13.Симптомы поражения и методы исследования вегетативной нервной системы.

В зависимости от уровня поражения вегетативной нервной систе­мы могут быть выражены различные синдромы.

При поражении гипоталамуса наблюдаются гипоталамические, или диэнцефальные, синдромы. Важнейшими из чих являются синдром вегетативно-сосудистой дистонии, нейроэндокринный синдром, нару­шение сна и бодрствования.

Вегетативно-сосудистыйсиндром характеризу­ется приступами тревоги, страха, подавленного настроения в сочета­нии с покраснением или побледнением лица, повышением или паде­нием артериального давления, головокружением, сердцебиениями, акроцианозом.

Нейроэндокринныйсиндром характеризуется на­рушениями обмена веществ, дисфункцией половых желез, несахар­ным мочеизнурением с явлениями полидипсии (усиленной жажды) и употреблением большого количества воды, нарушениями роста (чрезмерный рост — гигантизм, задержка роста — нанизм), акро­мегалией (непропорциональным, чрезмерным ростом отдельных частей тела ).

Нарушенияснаибодрствования проявляются в виде приступов непреодолимой сонливости, извращения формулы сна — сонливости днем и бодрствования ночью, бессонницы (агрип-нии)

Поражение узлов пограничного симпатического ствола приво­дит к расстройствам потоотделения, выпадению дермографизма и рефлекса «гусиной кожи», истончению и сухости кожи. Локали­зация этих изменений зависит от уровня поражения.

Поражение боковых рогов спинного мозга приводит к наруше­нию сосудистых рефлексов и потоотделению в зоне сегментарной иннервации.

Методика исследованиявегетативной нервной системы

Глазосердечный рефлекс Ашнеравызывают надавливанием на глазные яблоки в течение 30 секунд. В норме пульс замедляется на 8-10 ударов в минуту. При ваготонии частота сердечных сокращений уменьшается более чем на 12-16 в минуту, при симпатикотонии – остается без изменений или возрастает.

Солярный рефлекс вызывают надавливанием на подложечную область в течение 30 секунд. В норме число сердечных сокращений уменьшается на 4-12 в минуту. Трактовка результатов теста такая же, как при глазосердечном рефлексе.

Клиностатический рефлексвозникает при переходе из вертикального положения тела в горизонтальное; частота сердечных сокращений при этом уменьшается в норме на 10-12 в минуту. Более выраженное замедление пульса свидетельствует о преобладании тонуса парасимпатического отдела; отсутствие реакции или учащение пульса указывает на симпатикотонию.

Ортостатический рефлексвозникает при переходе из горизонтального положения тела в вертикальное; в норме пульс учащается на 10-12 ударов в минуту. Более выраженное учащение пульса свидетельствует о преобладании тонуса симпатической нервной системы, урежение пульса – о ваготонии.

Пиломоторный рефлексвызывают быстрым охлаждением или щипковым раздражением кожи предплечья. В норме на одноименной стороне грудной клетки в результате сокращения волосковых мышц возникает эффект «гусиной кожи». Рефлекс исчезает в зоне пораженных сегментов при патологии боковых рогов, передних корешков или симпатического ствола.

Дермографизмвызывается штриховым раздражением кожи. В норме на месте раздражения наступает сосудистая реакция в виде розовой полосы. При ваготонии эта полоса может быть интенсивно красной, широкой, с приподнятыми краями (красный дермографизм); при симпатикотонии эта полоса имеет бледную окраску (белый дермографизм).

Зрачковые рефлексы отражают двойственную вегетативную иннервацию зрачковых мышц. Величину зрачка изменяют две гладкие мышцы радужной оболочки: сфинктер (суживает зрачок) и дилятатор (расширяет). Сфинктер получает парасимпатическую иннервацию, а дилятатор – симпатическую. Исследуют следующие зрачковые рефлексы:

прямая и содружественная реакция зрачков на свет (при освещении этого и противоположного глаза);

реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию (сужение зрачков при фиксировании взгляда на приближающемся предмете и при рассмотрении близко расположенного предмета);

реакция зрачков на боль (в ответ на болевое раздражение зрачки расширяются).

Фармакологические пробыпозволяют оценить функциональное состояние вегетативной нервной системы по реакции организма на введение определенных химических веществ:

проба с адреналином. У здорового человека после подкожного введения 1 мл 0,1% раствора адреналина наступает побледнение кожных покровов, повышение кровяного давления, учащение сердечных сокращений. При симпатикотонии эти проявления более выражены;

проба с пилокарпином. Подкожное введение 1 мл 1% раствора пилокарпина вызывает потливость, покраснение лица, усиленное слюноотделение. При ваготонии эти симптомы резко выражены.

Синдромы поражения вегетативной нервной системы

Поражение надсегментарного аппарата вегетативной нервной системы проявляется синдромом вегетативной дисфункции. При семейно-наследственном характере этого синдрома уже с детского возраста отмечается нестойкость вегетативных параметров: быстрая смена окраски кожи, потливость, колебания артериального давления и частоты сердечных сокращений, плохая переносимость физического и умственного напряжения, метеочувствительность. Вегетативнаядисфунция может развиться у совершенно здорового человека на фоне:

острого или хронического стресса;

гормональной перестройки (пубертат, климакс);

органических соматических заболеваний (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, бронхиальная астма, язвенная болезнь);

болезней нервной системы;

профессиональных заболеваний (воздействие пыли, вибрации, электромагнитного излучения, высоких и низких температур, химических веществ;

неврозов;

психических расстройств.

Вегетативные расстройства часто носят временный характер, протекая в виде вегетативных кризов (пароксизмов). К вегетативным кризам особенно предрасположены тревожно-мнительные и демонстративные личности.

Вегетативные кризы делят на симпатико-адреналовые, ваго-инсулярные и смешанные. Причинами являются неврозы, поражения гипоталамической области, нарушения деятельности эндокринных желез.

Симпатико-адреналовые кризы характеризуются повышением артериального давления, частоты сердечных сокращений и температуры тела, болями в области сердца и головными болями, страхом, ознобом, заканчиваются выделением большого количества мочи.

Ваго-инсулярные кризы проявляются артериальной гипотонией, измененной частотой пульса, повышенной потливостью, затруднением дыхания, головокружением; возможно обморочное состояние.

Смешанные кризы характеризуются сочетанием или чередованием признаков как того, так и другого пароксизмального состояния.

Поражение сегментарного аппарата в зависимости от уровня поражения проявляется пиломоторными, сосудодвигательными нарушениями, расстройствами потоотделения и тазовых органов. В зоне пораженных сегментов отмечаются трофические изменения: повышается сухость кожи, локальное выпадение волос, трофические язвы. При поражении сегментов C₈-Th₁ возникает синдром Горнера: опущение верхнего века (птоз), сужение зрачка (миоз), западение глазного яблока (энофтальм).

При поражении периферических отделов симпатической нервной системы возникают симпаталгии – мучительные боли пульсирующего характера нечеткой локализации; они усиливаются под воздействием местного охлаждения.

Другим болевым синдромом при поражении симпатического отдела является каузалгия, возникающая как осложнение травмы срединного или большеберцового нервов. Характерны жгучие боли в зоне нерва, заставляющие больного охлаждать и смачивать кожу, усиление болей при отрицательных эмоциях. В зоне боли выявляется гиперпатия, сухость и атрофия кожи; вследствие местного расширения капилляров кожа имеет повышенную температуру и ярко-красную окраску.