Етичні комітети.
Найважливішим інструментом реалізації принципів біоетики стали Комітети з біоетики різного рівня — від місцевого до національного. Завданням Комітетів є біоетична експертиза всіх проектів, яка включає дослідження, що проводять за участю людей. Основний принцип їхньої діяльності — повага до життя та гідності здорової або хворої людини, її прав та інтересів. Права й інтереси особистості у всіх випадках повинні бути вищі за інтереси науки або суспільства. Детальні рекомендації з організації, функції, прав і обов'язків Комітетів з біоетики розроблені Комітетом експертів ВООЗ на підставі узагальнення досвіду їхньої роботи в різних країнах.
Перша в міжнародній практиці згадка про "спеціальний комітет", головна мета якого визначалася як захист прав, гідності, а також фізичного і психічного благополуччя досліджуваних, міститься в редакції тексту "Хельсінської декларації", прийнятою ВМА в жовтні 1975 р. в Токіо.
Згідно "Декларації", такий комітет має бути "незалежним органом, що діє відповідно до законодавства країни". Комітет "аналізує представлений протокол дослідження, вносить до нього корективи і дає рекомендації по його схваленню або несхваленню".
Услід за цим був прийнятий цілий ряд національних і міжнародних документів, що регламентують питання організації і основні напрями діяльності етичних комітетів.
Прототипи етичних комітетів вперше виникли в клініках США в 50-і роки, а точніше - після 1953 р., коли почали створюватися так звані "експертні комітети" (peer review committees), в завдання яких входила експертна оцінка того або іншого дослідження.
Федеральне законодавство, що вимагало попередню незалежну оцінку проектів дослідженні, з'явилося в США в 1966 р. Ця незалежна оцінка повинна була стосуватися питань, пов'язаних з:
гарантією дотримання прав досліджуваних;
методами здобуття їх інформованої згоди на участь в дослідженні;
співвідношенням ризику і очікуваної користі, пов'язаних з проведенням даного дослідження.
Як механізм здійснення такої оцінки наукових досліджень Федеральний закон США визначив наглядові ради закладів, які, покликані були виконувати функції етичних комітетів.
На початку 70-х років, згідно до Федерального законодавства США, в склад комітетів повинні входити не менше п'яти чоловік, включаючи юриста і представника громадськості, що повинно було гарантувати оцінку пропонованого дослідження, з точки зору його суспільної значущості.
Окрім того, закон висуває вимогу, згідно якого члени комітету не повинні бути представниками тієї установи, на базі якої передбачається проводити дослідження, і не повинні представляти одну професію.
Федеральне законодавство США наділяє комітети полноваженнями забороняти проведення тих медико-біологічних, які, на думку його членів, порушують етичні принципи і норми.
Іншим різновидом етичних комітетів є так звані "лікарняні етичні комітети", що діють при установах практичної охорони здоров’я. Діяльність лікарняних етичних комітетів спрямована на надання допомоги, головним чином консультативної, - лікарям і пацієнтам в розрішенні різного роду етичних проблем, що виникають в процесі лікування.
На сьогоднішній день в США існують три основні різновиди етичних комітетів - це вже названі комітети з етики дослідження, лікарняні етичні комітети і створена в липні 1996 р. "Національна консультативна комісія з біоетики" при Президенті США. Вона виконує роль своєрідного етичного комітету загальнонаціонального рівня і є в спадкоємицею існуючих з 1974 по 1976 р. "Національної комісії із захисту суб'єктів в біомедичних дослідженнях" і з 1980 по 1983 р. Президентській Комісії з вивчення етичних проблем в медицині, біомедичних дослідженнях".
Іншими словами, в США існує система державного контролю за проведенням біомедичних досліджень на людях, що дозволяє говорити про так звану "американську модель" створення і діяльності етичних комітетів.
У європейських країнах різні етичні комітети почали створюватися з кінця 70-х років. Їх відмітною особливістю, що дозволяє говорити про "європейську модель", є те, що процеси їх створення і діяльності регламентуються не законом, а вирішенням того або іншого професіонального об'єднання медиків.
Основна робота з захсту прав, гідності і благополуччя досліджуваних здійснюється етичними комітетами регіонального або місцевого рівня. У більшості європейських країн існують також етичні комітети національного рівня, що виконують функції, схожі з національною комісією в США. Такого роду національні органи не можуть бути названі "етичними комітетами" оскільки виконують дещо інші функції. Так, одні з них (наприклад Центральний науково-етичний наглядовий комітет Данії) орієнтовані на здійснення діалогу з громадськістю, інші (наприклад Національна рада з медичної етики Швеції) - на консультування урядів і парламентів своїх країн з питань медичної етики.
Звертаючись до оцінки тієї або іншої моделі організації і діяльності етичних комітетів, можна сказати, що кожна з існуючих систем володіє своїми перевагами і недоліками, а тому сьогодні не можна говорити про те, що якась одна модель може бути рекомендована для інших країн.
В Україні створені і працюють Комісія з питань біоетики при Кабінеті Міністрів України, Комітети з біоетики при Міністерстві охорони здоров'я, Президіях НАН і АМН України, а також численні Комітети з медичної етики лікувальних закладів.
ОБОВ'ЯЗКИ ТА ПРАВА КОМІСІЇ
Основними функціями Комісії є:
1.Захист прав та інтересів досліджуваних та дослідників, залучених до клінічних випробувань лікарських засобів, здійснення моніторингу в дотриманні умов безпеки етичних та моральних норм при проведенні клінічних випробувань.
2.Розробка письмових стандартів операційних процедур.
3.Схвалення щодо проведення багатоцентрових клінічних випробувань, які повинні визнаватися локальними етичними комісіями.
4.Створення реєстру локальних етичних комісій для організаційно-методичного керівництва та взаємодії з ними.
5.Здійснення моніторингу діяльності локальних етичних комісій.
6.Функціонування у відповідності з розробленими письмовими стандартними операційними процедурами та чинним законодавством.
7.Розгляд запропонованих матеріалів і складання письмового висновку щодо можливості проведення клінічного дослідження по одному з варіантів, що зазначені нижче:
ухвалена думка (позитивний висновок);
для позитивного рішення необхідне внесення змін або доповнень;
відмова на проведення клінічного випробування;
скасування чи призупинення будь-якого рішення, яке було прийняте раніше.
8.У висновку Комісії зазначається наступна інформація:
повна назва розглянутого протоколу клінічного випробування;
чітка ідентифікація протоколу клінічного випробування або поправок до нього, номер версії та дата протоколу, на розгляді яких базується прийняте рішення;
назви та, по можливості, специфічні ідентифікаційні номери (версій та їх дати) розглянутих документів, включаючи інформацію для потенційних досліджуваних та текст інформованої згоди;
прізвище, ім'я та по-батькові особи або найменування організації, що надала матеріали клінічного випробовування на розгляд;
назва (ви) запропонованої (них) клінічної (них) бази (баз);
дата та місце прийняття рішення;
назва Комісії, що прийняла рішення та її місце знаходження;
будь-які рекомендації Комісії;
у разі необхідності внесення змін у надані матеріали - усі вимоги Комісії, включаючи рекомендації щодо переробки документів та процедури для повторного розгляду заяви;
у разі позитивного висновку (схвалення клінічного випробування):
а) положення щодо обов'язків заявника, наприклад, необхідність надавати Комісії на схвалення суттєві поправки до матеріалів клінічного випробування;
б) надавати інформацію про хід проведення випробування;
в) повідомляти Комісію про підозрювані непередбачені серйозні побічні реакції;
г) необхідність інформувати Комісію про дострокове припинення випробування або суттєві рішення, які прийняті іншими комісіями;
д) надавати інформацію, яку передбачає отримувати Комісія для постійного нагляду за випробовуванням;
ж) стислу інформацію про результати клінічного випробовування
у разі негативного висновку - зазначаються причини, на підставі яких було прийняте негативне рішення;
дата та підпис Голови Комісії або іншої уповноваженої особи.
9. Якщо в протоколі зазначено, що попередня згода суб'єкта дослідження або його законного представника на участь в клінічному дослідженні не може бути отримана, Комісія повинна перевірити, що наданий протокол та супутні документи враховують етичні аспекти і відповідають офіційним вимогам для подібного роду досліджень.
10. Подання до ДП МОЗ України "Державний фармакологічний центр" пропозицій про припинення дослідження в разі виявлення порушень прав людини, і стану здоров'я досліджуваних, етичних норм в процесі проведення клінічного дослідження.
11. Розгляд можливих конфліктних та непередбачених ситуацій, які виникають в процесі клінічних досліджень та пов'язані з загрозою здоров'ю і життю людини чи з порушенням прав людини.
12. Збереження всіх документів, що мають відношення до проведення клінічного дослідження (письмові процедури, склад Комісії, перелік членів Комісії, що залучаються або вибувають, розклад зборів, документи, що розглядаються, тощо) протягом не менш 3 років (потім передає до архіву) після його завершення, а також надання необхідних документів на запит офіційних інстанцій.
13. На запит Замовнику клінічного дослідження та Досліднику надаються перелік стандартних операційних процедур, положення та склад Центральної
Комісії з питань етики.
14. Підготовка інформаційних листів, методичних рекомендацій та посібників.
15. Вивчення досвіду різних країн в галузі створення та впровадження лікарських засобів.
Центральна Комісія з питань етики має право:
16. Перевіряти всі аспекти організації та проведення клінічних досліджень із залученням людини як суб'єкту дослідження без згоди виконавця, Заявника (спонсора) та інших фізичних та юридичних осіб - учасників процесу.
17. Приймати остаточне рішення щодо схвалення клінічного випробування у разі, якщо локальна етична комісія надала мотивовану відмову в проведенні клінічного випробування на певній клінічній базі.
18.Бути поінформованою про всі поправки (зміни), які вносяться до документів на отримання дозволу проводити клінічне дослідження, а також про всі відхилення і ускладнення в процесі його проведення, які могли б вплинути на безпеку людей, залучених до дослідження, або на подальший його хід.
19.Вносити пропозиції Голові Комісії по удосконаленню її роботи.
20.Взаємодіяти з ДП МОЗ України "Державний фармакологічний центр" та лікувально-профілактичними закладами у напрямі своєї діяльності.
21.брати участь у нарадах, засіданнях, наукових конференціях тощо.
22.У разі потреби Комісія має право запитувати у Заявника або Дослідника додаткові матеріали щодо проведення клінічного випробування.
23.Для вирішення окремих питань Комісія може залучати відповідних фахівців інших установ, організацій та закладів (за їх згодою).
24.У разі виникнення загрози здоров'ю або життю Досліджуваного у зв'язку з проведенням клінічного випробовування, за відсутності чи недостатньої ефективності дії лікарського засобу, а також у разі порушення етичних норм Комісія може подавати пропозиції до ДП МОЗ України "Державний фармакологічний центр" про тимчасову або повну зупинку клінічного випробовування лікарського засобу.
Комісія з питань етики Державного фармакологічного центру МОЗ України створена в 1994 р. У 2006 р. на забезпечення міжнародних вимог, а зокрема пункту 8 Директиви 2001/20/ЄС Європейського парламенту та його Ради від 4 квітня 2001р.: «Єдина думка кожної з зацікавлених держав-учасниць ЄС зменшує затримки в ініціюванні досліджень, не створюючи ризику для благополуччя людей, що беруть у них участь...», відбулася реорганізація комісії з питань етики Державного фармакологічного центру МОЗ України у Центральну комісію з питань етики МОЗ України. До складу увійшли 11 фахівців-науковців і практиків медичної і немедичної сфери, що займаються системною роботою, пов'язаною з багатьма аспектами проведення клінічних досліджень лікарських засобів. Комісія виступила як незалежний науково-експертний орган, який забезпечує дотримання прав, безпеки та благополуччя досліджуваних (пацієнтів та добровольців) всіма учасниками правовідносин у галузі клінічних досліджень (спонсорами, замовниками, дослідниками, адміністрацією лікувально-профілактичних закладів тощо) шляхом їх схвалення, що ґрунтується на експертній оцінці їх морально-етичних та правових аспектів, і який у процесі дослідження має право проводити моніторинг та періодично розглядати документацію з частотою, що залежить від ступеня ризику, якому піддаються суб'єкти випробування, але не рідше 1 разу на рік.
Згідно з наказом МОЗ України від 22 липня 2005 р. № 373 «Про затвердження документів з питань стандартизації, реєстрації та проведення клінічних випробувань лікарських засобів» експертна рада/незалежний етичний комітет має здійснювати свої функції відповідно до письмових робочих методик (пункт 5.3.2.2), а також експертна рада/незалежний етичний комітет має розробити, документально оформити і дотримуватися методик (пункт 5.3.3). Відповідно до пункту 6 Директиви комісії 2005/28/ЕС від 8 квітня 2005 р., що встановлює принципи та детальні правила якісної клінічної практики при проведенні клінічних досліджень лікарських засобів для людини, а також вимог до процедури видачі дозволу на виробництво та імпорт таких засобів: «Умови роботи етичних комітетів повинні бути сформульовані в кожній державі-члені на базі загальних детальних правил, з метою гарантування захисту суб'єкту клінічних досліджень, а також забезпечення гармонізованого використання в різних державах-членах процедур, якими повинні користуватися етичні комітети».
Враховуючи міжнародні вимоги та модельні стандартні операційні процедури (СОП) форуму держав СНД «Рекомендації комітетам з питань етики, які проводять експертизу біомедичних досліджень», 2004 р. були розроблені СОП Центральної комісії з питань етики МОЗ України. При цьому нововведенням була розробка СОП-20 «Підвищення кваліфікації членів етичних комісій», спрямованих на регулювання навчання членів етичних комісій, підвищення їх кваліфікації та перевірку діяльності етичних комісій. У майбутньому СОП-20 буде початковою ланкою створення системи навчання членів етичних комісій та акредитації етичних комісій в Україні.
Для забезпечення налагодження роботи було впроваджено Положення про Центральну комісію з питань етики, яке передбачало нові напрямки роботи Центральної комісії: схвалення проведення багатоцентрових клінічних випробувань, які повинні визнаватися локальними етичними комісіями; створення реєстру локальних етичних комісій та забезпечення організаційно-методичного керівництва і взаємодії з ними; здійснення моніторингу діяльності локальних етичних комісій; розгляд можливих конфліктних та непередбачених ситуацій, які виникають у процесі клінічних досліджень та випадків, що пов'язані із загрозою здоров'ю і життю людини чи з порушенням прав людини; підготовка інформаційних листів, методичних рекомендацій та посібників; вивчення досвіду різних країн у галузі створення та впровадження лікарських засобів; перевірка всіх аспектів організації та проведення клінічних досліджень із залученням людини як cуб'єкту дослідження; участь у нарадах, засіданнях, наукових конференціях тощо; залучення Центральною комісією з питань етики МОЗ України відповідних фахівців інших установ, організацій та закладів (за їх згодою) для вирішення окремих питань.
Зміни та нововведення було впроваджено наказом МОЗ України від 22.03.07 р. № 142 «Про оптимізацію роботи Центральної комісії з питань етики МОЗ України», яким затверджені Положення про Центральну комісію з питань етики МОЗ України та Стандартні операційні процедури.
Етична та морально-правова оцінка матеріалів клінічних випробувань лікарських засобів проводиться Центральною комісією з питань етики відповідно до Гельсінкської декларації, принципів Належної клінічної практики, наказу МОЗ України від 13.02.2006 р. № 66, наказу МОЗ України від 17.05.2007 р. № 245.
Базуючись на вимогах цих документів до проведення клінічних досліджень, а також набутому досвіді етичної експертизи, аналізі літератури та міжнародних документів, які регулюють проведення клінічних випробувань за участю людини, опрацюванні чинних українських нормативно-правових документів, розроблено критерії етичної та морально-правової оцінки матеріалів клінічного випробування лікарського засобу, що включають протокол дослідження, інформацію для пацієнта та форму згоди, затвердження клінічної бази та відповідального дослідника (дослідницької групи), документ, що забезпечує страхування пацієнтів (добровольців), яких планується залучити в клінічне дослідження лікарського засобу. Застосування цих критеріїв експертами Центральної комісії з питань етики МОЗ України забезпечує їх прицільну увагу до всіх аспектів клінічних досліджень, оскільки лише за таких умов можна забезпечити всебічну оцінку всіх матеріалів, не втрачаючи з поля зору ключових моментів, що забезпечують дотримання етичних та морально-правових принципів проведення клінічних досліджень. При цьому протокол та всі матеріали клінічних досліджень з урахуванням зауважень Центральної комісії з питань етики МОЗ України доопрацьовуються і удосконалюються для забезпечення захисту здоров'я та безпеки пацієнтів і добровольців, залучених у клінічні дослідження.