Перкусія живота

Серед інших методів дослідження черевної порожнини перкусія посідає другорядне місце. Проводиться перкусія у положенні лежачи на спині, на боці, застосовується метод тихої перкусії. При перкусії живота здорової людини отримуємо тимпанічний звук. Звертаємо увагу на характерні особливості перкугорного тону в ділянці правого підребер'я, просторі Траубе та решті поверхні живота. Основна ціль перкусії живота полягає у виявленні вільної чи осумкованої рідини в черевній порожнині та визначення меж та розмірів деяких органів.

Аускультація живота

У здорової людини при аускультації живота вислуховуються шуми, які виникають при перистальтиці шлунку та кишок. У випадках стенозування кишечника (пухлина, виражений спайковий процес), при ентеритах виникає підсилення перестальтики, внаслідок чого над черевною порожниною вислуховується голосне бурчання.

Велике діагностичне значення має відсутність кишечних шумів, що є ознакою парезу кишечника та буває при перитонітах. Фізіологічний парез кишечника буває після оперативних втручань на шлунково-кишковому тракті.

При аскультації інколи вислуховується шум тертя очеревини над ділянкою печінки при перигепатитах, перихолециститах, над ділянкою селезінки при периспленіті.

Пальпація живота.

Розрізняють поверхневу (орієнтовну) та глибоку пальпацію. Поверхнева пальпація дає можливість визначити обмежену та загальну болючість черевної стінки. та ступінь напруження м'язів при патологічних процесах в черевній порожнині. Окрім того, поверхнева пальпація дозволяє виявити в черевній стінці ущільнення, вузли, кили, пухлини, розходження прямих м'язів живота та визначити симптом Щоткіна-Блюмберга (посилення больового відчуття при швидкому знятті руки з передньої черевної стінки). Посилення больового відчуття повязане із струсом запаленного листка очеревини у хворих на розлитий або обмежений перитоніт. Поверхнева пальпація живота проводиться таким чином, що лікар стає справа від хворого, кладе свою праву руку на живіт хворого плазом та обережно, не намагаючись особливо проникати вглиб, починає пальпаторно досліджувати всю ділянку живота. Починають звичайно із лівої пахової ділянки (при відсутності скарг хворого на біль в цій ділянці живота), поступово переміщують долоню з одного місця в інше. Щоб уникнути рефлекторного скорочення м'язів черевного пресу у чутливих суб'єктів, слід відволікти увагу хворого розмовою.

В нормі черевна стінка м'яка та безболісна. За ступенем вираженості загального (дифузного) або місцевого напруження розрізняють резистентність черевної стінки та м'язове напруження — ригідність мускулатури черевного пресу.

Резистентність черевної стінки спостерігається при патологічних змінах в органах черевної порожнини при відсутності запалення очеревини. При цьому опір черевної стінки пальпуючим пальцем зменшується або зникає при відволіканні уваги хворого. При м'яовому напруженні виникає більш виражене та постійне напруження черевного пресу у зв'язку з втягненням в запальний процес очеревини. При цьому відмічається позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга.

Місцеве напруження черевної стінки спостерігається при обмеженому перитоніті, що виникає при гострому холециститі, апендициті; загальне напруження – при розлитому перитоніті, який сигналізує про "катастрофу" в черевній порожнині (перфоративна виразка шлунку, кишечника, перфоративний холецистит, апендицит).

Глибока ковзна методична пальпація відділів кишківника та шлунка

Пальпація органів черевної порожнини проводиться за суворо визначеним планом, починаючи з більш доступних для пальпації ділянок. Цей порядок наступний: спочатку прощупується сигмоподібна кишка, потім сліпа, кінцевий відрізок клубової кишки, червоподібний відросток, висхідна та низхідна частини ободової кишки, шлунок, поперечна ободова кишка, печінка, підшлункова залоза, селезінка і, нарешті, нирки. Ця вимога постійного суворого порядку при глибокій пальпації живота і є причиною третьої назви методу Образцова і Стражеско — «методична пальпація».

Пропальпувавши кишку, визначають її локалізацію, рухливість, болючість, консистенцію, діаметр, стан поверхні (гладка, бугриста), наявність чи відсутність урчання при пальпації.

Пальпація сигмовидной кишки.

Перший момент — установка рук. Пальці кладуть у лівій клубовій ділянці на межіі середньої і зовнішньої третини лінії, що з'єднує пупок з передньою верхньою остю клубової кістки, паралельно довготі сигмовидної кишки (розташовується ліворуч зверху вниз і вправо).

Другий момент — під час вдиху хворого поверхневим рухом пальців правої руки в напрямку до пупка створюють шкірну складку для вільного їх ковзання .

Третій момент — під час видиху пальці плавно занурюють у черевну порожнину.

Четвертий момент — досягнувши задньої черевної стінки, сковзають по ній перпендикулярно до довготі сигмовидної кишки в напрямку від пупка до передньої верхньої ості клубової кістки (ліктьовий край мізинця разом з ліктьовим краєм нігтьової фаланги четвертого пальця правої руки перекочуються через сигмовидную кишку.

Сигмовидная кишка не прощупується: при надмірному здутті живота ; у гладких людей; при довгій брижейці і надмірній рухливості кишки.

Властивості сигмовидной кишки в нормі: гладкий, щільнуватий циліндр товщиною у великий чи вказівний палець хворого, безболісний при пальпації, без буркотіння, зміщається в той чи інший бік в межах 3—5 см, з майже невідчутною перистальтикою.

Пальпація сліпої кишки

Сліпа кишка розташована в правій клубовій ділянці, на межі середньої і зовнішньої третьої правої лінії, що з'єднує пупок з передньою верхньою остю клубової кістки.

Перший момент - установка пальців. Долоню кладуть на праву клубову ділянку так, щоб лінія напівзігнутих складених разом пальців правої руки йшла паралельно довготі сліпої кишки. Основа кисті спрямована до латетерального відділу живота.

Другий момент – зрушення шкіри в напрямку до пупка поверхневим рухом пальців і утворення складки.

Третій момент — занурення пальців у черевну порожнину на видиху до задньої стінки живота.

Четвертий момент — ковзний рух напівзігнутих пальців по задній черевній стінці перпендикулярно довготі кишки. При цьому пальці перекочуються по сліпій кишці, що відчувається в 80—85% випадків у вигляді гладкого помірно пружьоного і злегка рухомого — (2—2,5 см), дещо розширюючогося донизу циліндру із закругленим дном, шириною 3—4 см, що буркотить при натисненні на нього .

Пальпація кінцевої частини клубової кишки.

При пальпації кінцевого відрізку клубової кишки напівзігнуті пальці правої руки встановлюють паралельно довготі цього відрізка (пальці розташовують трохи нижче linea interspinalis на межі зовнішньої і седньої треті цієї лінії). Під час вдиху хворого поверхневим рухом пальців догори створюють шкірну складку. Під час видиху занурюють пальці в черевну порожнину, притискують кінцевий відрізок клубової кишки до задньої черевної стінки і зісковзують з нього.

Червоподібний відросток пальпується у 10% випадків, дещо вище чи нище кінцевого відрізку клубової кишки й паралельно йому, у вигляді тонкого безболісного циліндріку товщиною 1,1-1,5 см, не змінюючого консистенцію, без буркотіння.

Пальпація висхідної та нисхідної частини ободової кишки.

При пальпации застосовують бімануальну пальпацію. Кисть левой руки підкладається під ліву, а потім і праву половину попереку, а пальцями правої руки проводять за загальними правилами пальпацію до виникнення відчуття доторкання з лівою рукою та ковзають кзовні перпендикулярно вісі кишки. Напівзігнуті в суглобах і зімкнуті разом пальці правої руки встановлюють в область правого і лівого фланків, по краю прямого м'язу живота, паралельно кишці, у місці її переходу в сліпу чи сигмовидную кишку.

Пальпація шлунка.

Проводиться, як правило, у лежачому положенні хворого, однак усе-таки варто пальпувати й у стоячому положенні незважаючи на велике напруження при цьому черевної стінки, так, як тільки в цьому положенні вдається прощупати малу кривизну і високо розташовані пухлини воротаря.

Велику кривизну шлунка шукають з обох боків від середньої лінії тіла на 2—3 см вище пупки. Досліджуючий чотирма складеними разом і напівзігнутими пальцями правої руки відтягає шкіру живота догори на вдиху хворого, спричинюючи тиск на шкіру передньої черевної стінки. Під час видиху пацієнта кінчики пальців занурюють у черевну порожнину і по досягненні хребта ковзають ними зверху довниз. Велика кривизна шлунка визначається у вигляді валика, що лежить на хребті і з боків від нього. Якщо валик не прощупується, зміщують пальці то вище, то нижче доти, доки велика кривизна не буде виявлена. Тим же способом, але трохи вище прощупується при опущенні шлунка і мала кривизна, що також являє собою валик, який проходить поперечно по хребту. Велику кривизну шлунка в здорових людей вдається прощупати в 50—60% випадків, малу кривизну — при опущенні шлунка.

Пальпація воротаря.

Воротар звичайно знаходять у трикутному просторі, утвореному нижнім краєм печінки, праворуч від середньої лінії, середньою лінією тіла і поперечною лінією, проведеною на 3—4 см вище пупки в області правого прямого м'яза живота. Воротар має косий напрям знизу зліва догори і вправо. Пальпуючі пальці рухаються в перпендикулярному йому напрямку, тобто зліва зверху вниз і вправо. Прощупується воротар у 20—25% випадків, у вигляді тонкого циліндру. При перекочуванні воротаря під пальцями іноді відчутно слабке урчання, що нагадує мишачий писк.

Визначення положення нижньої границі шлунка.

Перкуторний метод.

Досліджуваний знаходиться в лежачому положенні. Визначення межі між кишечником і шлунком полягає в розмежуванні області низького тимпанічного звуку шлунка від області високого тимпаніту кишок. Проводиться за допомогою слабкої перкусії, краще перкутувати способом В. П. Образцова, примушуючи палець, що вдаряє, зковзувати з бічної поверхні сусіднього пальця.

Метод перкуторної пальпації за В. П. Образцовим.

Полягає у визначенні положення нижньої границі шлунка за шумом плеску. Шум плеску виходить лише при одночасному перебуванні в шлунку газу і рідини. Хворий лежить на спині. Ліктьовим краєм лівої кисті досліджуючий надавлює на область мечоподібного відростку для того, щоб наявний у шлунку газ розташувався спереду рідини. Шум плеску викликається швидким постукуванням чотирма напівзігнутими пальцями правої руки по стінці живота. Ударні рухи пальцями проводяться таким чином, що відсунувши дещо шкіру догори, роблять ударні рухи пальцями.

Необхідно підкреслити, що шляхом визначення шуму плеску можна судити про евакуаторну функцію шлунка. У здорових людей шум плеску викликається тільки після прийому рідини. Якщо шум плеску визначається через 7—8 годин і більше після останнього прийому рідини, це вказує на зниженняевакуаторної здатності (найчастіше при стенозі воротаря) або на значну секрецію (гастросукорею).

Метод пальпаторной аускультації (стетоакустической пальпації).

Проводять у такий спосіб. Хворий лежить на спині. Стетоскоп поміщають під лівою реберною дугою, під ділянкою простору Траубе. Одночасно пальцем роблять терущі рухи по черевній стінці, що поступово віддаляються від стетоскопа. Поки палець пересувається в зоні, що відповідає місцю розташування шлунка, у стетоскопі чутно шурхіт, що відразу зникає, як тільки палець виходить за межі зони шлунка.

Пальпація поперечної ободової кишки.

Кишка прощупується у вигляді горизонтального циліндра в області мезогастрію вище пупка. Пальпується в 70% випадків.

Спочатку визначається велика кривизна шлунка, так кишка має довгу брижейку, яка знаходиться на нижележачих петлях кишок і зв'язана зі шлунком за допомогою lig. gastrocolicum, положення її змінюється в залежності від положення шлунка. Потім, відступивши на 2 — 3 див донизу, покласти праву руку чи обидві руки з напівзігнутими пальцями з боків білої лінії живота і, відсунувши шкіру трохи догори, поступово занурюють руки, користуючись розслабленням черевного преса при видиху, аж до зіткання із задньою стінкою живота. Дійшовши до задньої стінки, ковзають по ній донизу й у випадку прощупування кишки знаходять її у вигляді дугоподібного і поперечного циліндра помірної щільності, товщиною 2—2,5 см, що злегка зміщується догори і вниз, без буркотіння, безболісного.

Глибока ковзна методична методична пальпація печінки, селезінки, нирок

Перш ніж пальпувати печінку, рекомендується перкуторно визначити її межі. Це дозволяє не тільки судити про величину печінки, але й визначити, з якого місця варто починати пальпацію, де встановити руку дослідника.

При перкусії печінки хворий повинен знаходитися в горизонтальному положенні. При визначенні верхньої межі абсолютної тупості печінки користуються завжди тихою перкусією, застосовуючи перкусію пальцем по пальцю чи, найкраще, ізольовану перкусію одним пальцем по методу Образцова. Цей спосіб більш точний і для визначення нижньопереднього краю печінки.

Верхню межу абсолютної печінкової тупості можна визначати по всіх лініях, що використовуються для визначення нижнього краю легень, але частіше обмежуються перкусією по правим білягрудинній, середньо-ключичній і передній пахвовій лініям. Перкутують згори донизу від ясного легеневого звуку до тупого. У нормі верхня межа печінкової тупості розташовується по правій білягрудинній лінії в V межребір’ї, по серединьо-ключичнії - на VI ребрі і по передній пахвовій — на VII ребрі.

Визначення нижньої межі печінки за Образцовим проводиться по наступних лініях: по лівій білягрудинній лінії, по передній серединній, по правих білягрудинній лінії, срединьо-ключичній та по передній пахвовій лінії.

У здорової людини нормостенічної статури нижня межа печінкової тупості по лівії білягрудинній лінії розташовується по нижньому краю лівої реберної дуги, по передній серединній — на границі між верхньою і середньою третинами відстані від мечоподібного відростка до пупка, по правій білягрудинній — на 2 см нижче реберні дуги, по середньо-ключичній — по реберній дузі, по передньій пахвовій — на X ребрі. Перкутують знизу вгору від тимпанічного звуку до тупого. Палец-плесиметр встановлюють на рівні пупка і нижче, паралельно нижній межі печінки.

Висота печінкової тупості по правій білягрудинній лінії в нормі дорівнює 8-10 см, по середньо-ключичній — 9-11 см і по передній пахвовій—10-12 см (у жінок менше на 1-2 см).

Пальпація печінки по Образцову-Стражеско проводиться для виявлення нижнього краю печінки і характеристики його властивостей. Крім того, при пальпації визначають передню поверхню печінки і її властивості.

Під час дослідження хворий лежить горизонтально на спині, зі злегка піднятою на невисокій подушці головою, із приведеними до тулуба плічима і з покладеними на груди руками. Вважають, що при такому положенні рук хворого, обмежується рухливість грудної клітки і збільшується амплітуда екскурсій діафрагми і, відповідно, збільшується рухливість нижнього краю печінки. Пальпація печінки проводиться не тільки в горизонтальному положенні, але й у вертикальному і на лівому боці. Лікар сидить праворуч від хворого, обличчям до нього.

Методика проведення пальпації печінки за Образцовим-Стражеском:

Перший момент. Встановлення рук лікаря - лівою рукою охоплюють нижній відділ правої половини грудної клітки, щоб обмежити її рухливість. Праву руку кладуть плазом на область правого підребір'я, перпендикулярно до досліджуваного краю печінки між правою білягрудинною і передньою пахвовою лініями. Середній палець злегка зігнутий і знаходиться приблизно на правій середньо-ключичній лінії. Пальці встановлені на 1-2 см нижче нижньої межі печінки, знайденої при перкусії.

Другий момент. Кінчики пальців правої руки на видиху злегка надавлюють на черевну стінку (не глибше, ніж на 2—3 см), роблять “кишеню” у яку попадає печінка.

Третій момент. Пальпація краю печінки. Лікар просить хворого зробити глибокий вдих. При цьому нижній край печінки, сковзаючи вниз, попадає в штучну кишеню, утворений тиском черевної стінки пальпуючими пальцями, і опиняється попереду нігтьових поверхонь фаланг. Під впливом подальшого скорочення діафрагми нижній край обходить пальці і вислизає з-під них, опускаючись далі вниз. У цей момент лікар одержує тактильне відчуття, на підставі якого складає характеристику властивостей нижнього краю печінки. Рука досліджувача увесь час залишається нерухомою, прийом повторюють кілька разів. При промацуванні нижнього краю печінки варто звернути увагу на:

1.Його локалізацію.

2. Форму (гострий, закруглений).

3. Консистенцію.

4. Характер (гладкий, горбистий).

5. Наявність у ньому вирізок.

6. Чутливість (болючість) при пальпації.

Пальпація поверхні печінки: чотири пальці правої руки кладуть плазом на область правого підребір'я. Ковзаючими рухами обмацують усю доступну поверхню органа, що може бути м'якою чи щільною, гладкою чи горбистою.

Простий і інформативний метод визначення меж печінки запропонував М.Г.Курлов.

1) Спочатку визначають верхню межу печінки по правій середньо-ключичній лінії. Для цього палець-плесиметр розташовують на вищеназваній лінії горизонтально у третьому міжребер’ї і проводять тиху перкусію, поступово пересуваючи палець-плесиметр униз до появи притупленого звуку. Позначку роблять дермографом на шкірі по верхньому краю пальця-плесиметра і таким чином виявляють верхню межу відносної тупості печінки, яка в нормі знаходиться у п’ятому міжребер’ї.

2) Далі по цій самій лінії визначають нижню межу абсолютної печінкової тупості. З цією метою палець-плесиметр встановлюють на рівні пупка паралельно до реберної дуги, тобто межі, яку намагаються визначити, та проводять тиху перкусію знизу вгору до отримання тупого звуку. Межу визначають по нижньому краю пальця. В нормі нижня межа печінки по середньо-ключичній лінії збігається з нижнім краєм реберної дуги.

3) У такий самий спосіб (користуємось тихою перкусією) визначають нижню межу печінки по передній серединній лінії тіла, пересуваючи палець-плесиметр від пупка вгору до появи тупого звуку. Позначку проводять по нижньому краю пальця. В нормі нижня межа печінки розташована по цій лінії на межі між верхньою і середньою третиною відрізка, що віддаляє мечоподібний відросток від пупка.

4) Визначення за допомогою перкусії верхньої межі печінки по передній серединній лінії не вдається здійснити, бо в даному місці печінка прилягає до серця, над яким під час перкусії виникає тупий звук. Цю межу можна визничити умовно. Вона знаходиться в місці перетину лінії, яку проводять горизонтально від точки верхноьї межі по середньо-ключичній лінії до грудини, з передньою серединною лінією.

5) Насамкінець нижній край печінки визначають по лівій реберній дузі. При цьому палець-плесиметр встановлюють перпендикулярно до лівої реберної дуги на рівні ІХ ребра, й користуючись тихою перкусією, перкутують у напрямку до грудини. У разі появи тупого звуку наносять позначки по зовнішньому краю пальця. В нормі нижня межа печінки по лінії лівої реберної дуги знаходиться на рівні VІІ-VІІІ ребра.

Після визначення меж розміри печінки вимірюють у сантиметрах:

– перший з них являє собою відстань від верхньої межі до нижнього краю печінки по правій середньо-ключичній лінії; у нормі він становить 9±1 см.

– другий розмір вимірюють по серединній лінії: від верхньої визначеної умовно, до нижньої межі (в нормі він становить 8±1 см).

– третій (косий) розмір печінки вимірюють по лівій реберній дузі. Це відрізок, що починається від нижнього краю печінки на рівні VІІ-VІІІ ребра і тягнеться до верхньої умовної точки по передній серединній лінії (у нормі він становить 7±1 см).

За допомогою метода Курлова можна визначити ранні зміни розмірів печінки. Визначення перкуторних меж печінки та її розмірів має діагностичне значення. Зміщення верхньої межі печінки вгору не завжди свідчить про ураження самої печінки, а може спостерігатися і за наявності інших захворювань (випітний плеврит, піддіафрагмальний абсцес, високе стояння діафрагми). Але в разі розвитку деяких захворювань печінки (пухлина, ехінококова кіста тощо) її верхня межа може підвищуватись. Знижується верхня межа внаслідок низького стояння діафрагми, наприклад, за наявності емфіземи легенів.

Переміщення нижньої межі печінки вгору спостерігається в разі зменшення її розмірів, що характерно для атрофії печінки або її зморщування, а також відзначається при метеоризмі або асциті, коли печінка відтісняється догори. За умов збільшення печінки її нижня межа знижується, що відзначається під час розвитку в ній різних патологічних процесів.

ПАЛЬПАЦІЯ СЕЛЕЗІНКИ

Спочатку потрібно, як і при пальпації печінки, перкуторно визначити межі селезінки. Хворий при цьому може знаходитися у вертикальному чи горизонтальному положенні, лежачи на правому боці, або у положенні Салі (під кутом 45º). Використовується тиха перкусія.

Для визначення верхньої межі селезінки палец-плесиметр розташовують по середній пахвинній лінії в VI чи VII межребр’ях і перкутують вниз по межребір’ях до притупленого звуку. Оцінка межі проводиться з боку ясного звуку.

Для встановлення нижньої межі селезінки палец-плесиметр кладуть також по середній пахвинній лінії, паралельно передбаченій межі, нижче реберної дуги і перкутують знизу угору від тимпанічного звуку до притуплення. Оцінка межі проводиться з боку тимпанічного звуку.

Для визначення передньої межі селезінки палец-плесиметр розташовують на передній черевній стінці, ліворуч від пупка, паралельно шуканій межі (на рівні X межребір’я) і перкутують до поперечника селезінкової тупості – до появи притуплення. У нормі передня межа знаходиться на 1-2 см лівіше передньої пахвинної лінії.

Для встановлення задньої межі селезінки палец-плесиметр встановлюють перпендикулярно X ребру між задньою пахвинною і лопатковою лініями і перкутують ззаду наперед до появи притупленого звуку.

Потім вимірюють відстань між верхньою і нижньою межами селезінки, тобто її поперечник, що розташовується між IX і XI ребрами і у нормі складає 4-6 см. Далі вимірюють відстань між передньою і задньою межами селезінки, тобто її довжинник, що у нормі складає 6-8 см.

Однак, головним фізичним методом дослідження селезінки є пальпація. Вона проводиться зазвичай в горизонтальному положенні хворого на спині чи на правому боці. Лікар кладе ліву руку плазом на ліву половину грудної клітки в області VII—X ребра і злегка надавлює на неї. Цим досягається деяка фіксація грудної клітки і збільшується дихальна екскурсія лівого купола діафрагми. Права рука зі злегка зігнутими в останньому фаланговому суглобі пальцями кладеться плазом і перпендикулярно реберному краю в ділянці X ребра. Потім кінчиками пальців правої руки на видиху злегка надавлюється на черевну стінку (не глибше ніж на 2-3 см) і просять хворого зробити глибокий вдих. Ніяких рухів руки назустріч селезінці, що опускається при вдиху при пальпації не слід робити. Нижньопередній край селезінки попадає в створену від тиску пальців на черевну стінку кишеню і з подальшим опусканням при вдиху вислизає з нього, обходячи навколо кінці пальців досліджувача. У нормі селезінка не пальпується. Якщо нижній край селезінки знаходиться біля краю реберної дуги, то вважається, що вона збільшена в 1,5 рази.

Пальпаторное дослідження поверхні селезінки виконують чотирма пальцями правої руки, покладеними плазом. Ковзаючі рухи пальців спрямовані зверху вниз. Поверхня селезінки зазвичай гладка, але може бути і нерівною.

ПАЛЬПАЦІЯ НИРОК

Промацування нирок проводиться в двох положеннях хворого: у горизонтальному (лежачи) і в положенні стоячи. Методика пальпації нирок у положенні лежачи застосовується для визначення форми, величини, консистенції, конфігурації і ступеню рухливості нирок. Пальпація нирок повинна супроводжуватися перевіркою симптому Пастернацького.

Під час дослідження хворий лежить у горизонтальному положенні на спині з витягнутими ногами. Лікар сидить праворуч від хворого, обличчям до нього.

Пальпація нирок за Образцовим-Стражеском зводиться до трьох моментів.

Перший момент — встановлення рук лікаря. Ліву руку підводять позаду під поперекову область хворого, нижче рівня XII ребра, при цьому пальці складені разом.

При пальпації правої нирки ліва рука лежить праворуч від хребта, а при пальпації лівої нирки ліву руку просувають далі, поки кінці пальців не досягнуть лівої бічної поверхні тулуба.

В залежності від задачі дослідження праву руку кладуть на область правого чи лівого фланку ззовні від прямого м'яза живота так, щоб кінці злегка зігнутих пальців знаходилися біля реберної дуги. Напрямок правої руки повинен бути паралельний хребту хворого і перпендикулярно до лівої руки досліджувача. При виконанні бімануальної пальпації обидві руки є активними.

Другий момент — зближення рук. Під час кожного видиху лікар поступово просуває кінці пальців правої руки всередину черевної порожнини до задньої стінки до відчуття зіткнення з пальцями лівої руки. Одночасно ліва рука піднімає поперекову область вперед і, отже, наближає нирку, що лежить на поперекових м'язах, до пальців правої руки.

Третій момент — власне пальпація нирки. У той момент, коли пальці рук зблизилися, хворому пропонують зробити глибокий вдих. У випадку коли нирка виявиться доступною для пальпації, то на висоті вдиху нижній полюс опуститься і підійде під пальці правої руки, що його і захоплюють.

Щоб скласти уявлення про стан нижнього полюса, слід, не послабляючи тиск обома руками, ковзати пальцями правої руки донизу. Нирка, будучи усе-таки фіксована у своєму ложі, при спробі правої руки відтягнути її донизу зрештою вислизає з-під неї. При цьому можна одержати уявлення про форму і величину нирки, її консистенцію, характер передньої поверхні. У нормі нирки не пальпуються.

При пальпації нирок у вертикальному положенні хворий стоїть обличчям до лікаря, що сидить безпосередньо перед хворим. Положення рук лікаря і методика пальпації є однаковою з методикою дослідження в положенні лежачи. У вертикальному положенні краще пальпується опущена і рухлива нирка.

Метод постукування області нирок застосовується з метою визначення болю у цих органах (симптому Пастернацького). Метод дослідження наближається до безпосередньої перкусії.

В залежності від задачі дослідження ліву руку кладуть плазом на праву чи ліву сторону попереку. Після цього правою рукою в сагітальній площині постукують по тильній поверхні лівої руки. Симптом Пастернацького є позитивним, якщо при постукуванні хворий відчуває біль.