Загальний огляд хворого. Діагностичне значення симптомів, виявлених під час огляду хворого.

Згідно з планом дослідження хворого до огляду, як методу об'єктивного дослідження, слід приступати після попереднього проведення опитування хворого. Спочатку проводиться загальний огляд, а потім місцевий.

Для того щоб повністю використати всі можливості огляду, необхідно дотримуватись суворих правил. Вони стосуються освітлення, при якому здійснюється огляд, його техніки та плану.

Умови проведення огляду:

• освітлення: найкраще - розсіяне сонячне або інтенсивне розсіяне штучне; залежно від конкретних цілей освітлення може бути прямим чи боковим; при останньому виразніше виявляються деталі контурів різних частин тулуба, пульсацій серця і поверхневих судин;

• пацієнт: повинен бути оголений повністю або за винятком тазової частини; огляд проводиться послідовно при прямому і боковому освітленнях пацієнта; у разі задовільного стану хворого огляд проводять у вертикальному положенні, тяжкохворих оглядають у лежачому положенні;

• положення лікаря – академічне (праворуч від пацієнта, напроти його обличчя);

• приміщення: помірно сухе з температурою не нижче 18° С; за нижчої температури послідовно оголюють певні ділянки тіла; в приміщенні (палата, кабінет) не повинно бути сторонніх осіб.

Загальний огляд проводиться за наступним планом:

Спочатку характеризують загальний стан хворого. Він може бути задовільним, середньої важкості, важким та дуже важким, проте чіткої межі між ними не існує; однак їх орієнтовне визначення відіграє важливу роль в оцінці клінічного перебігу хвороби, ефективності лікування, прогнозі захворювання.

• Задовільний стан характеризується помірними хворобливими проявами недуги, невиразним погіршенням самопочуття, активним положенням у ліжку.

• Стан середньої тяжкості: проявляється погіршенням самопочуття, виразними порушеннями функціональної діяльності різних органів і систем, значним зменшенням працездатності, несприятливою динамікою захворювання.

• Тяжкий стан маніфестується виразними проявами патологічного процесу, вимушеним або пасивним положенням хворого у ліжку, значним зниженням апетиту, пригніченням основних функцій організму – дихання, кровообігу, сечовиділення, діяльності травної і нервової систем; тяжкий стан може проявлятися періодичною втратою свідомості, комою, або кризовим перебігом хвороби.

• Дуже тяжкий стан характеризується ускладненим перебігом хвороби, що може призвести до летального наслідку, різким погіршенням функціональної діяльності життєво важливих органів і систем, пасивним положенням пацієнта у ліжку, відсутністю апетиту, значними порушеннями дихання і кровообігу, тяжкими розладами в діяльності травної і сечовидільної систем; стан часто супроводжується втратою або потьмаренням свідомості, коматозними проявами.

• Агональний стан проявляється ознаками клінічної смерті (відсутність кровообігу і дихання, загальмована реакція зіниць на світло, різке зниження - часто до нульових значень - АТ, відсутність пульсу на крупних судинах, серцевих тонів, сухожильних і очних рефлексів). Тяжкий, дуже тяжкий і агональний стани вимагають проведення невідкладних реанімаційних заходів, а агональний стан, крім того, штучного дихання і непрямого масажу серця, в необхідних випадках – електрокардіостимуляції.

Потім оцінюють відповідність зовнішнього вигляду паспортному вікові хворого. при деяких захворюваннях (мітральний стеноз, ранні стадії туберкульозу) хворі виглядають молодшими, натомість, при кахексії, атеросклерозі, тривалих виснажливих захворюваннях вони виглядають старішими.

Стан свідомості. Може бути як ясним, так і порушеним. В залежності від ступеня розладу свідомості розрізняють наступні його види:

1. Ступорозний стан (stupor) - стан оглушення. Хворий погано орієнтується в навколишньому оточенні, на питання відповідає із затримкою. Подібний стан відмічається при контузіях, деяких отруєннях.

2. Сопорозний стан (sopor) або сплячка, з якої хворий виходить на короткий час при гучному оклику або тормошінні. Рефлекси збережені. Подібний стан може спостерігатись при інфекційних захворюваннях та в початковій стадії уремії.

3. Коматозний стан (сота) - непритомний стан, який характеризується повною

відсутністю рефлексів та розладом життєво важливих центрів. Найбільш часто зустрічаються наступні види ком: алкогольна, апоплексична, гіпоглікемічна, печінкова, уремічна, епілептична.

В інших станах можуть зустрічатися так звані іритативні розлади свідомості, які виражаються збудженням центральної нервові" системи - галюцинації та марення.

Якщо хворий ходячий, то слід звернути увагу на його поставу та ходу. Пряма постава, швидка та впевнена хода вказують на те, що здоров'я хворого постраждало не суттєво. При деяких захворюваннях відмічається специфічна хода та постава.

Постава свідчить про загальний фізичний і психічний тонус організму, активність кровообігу, дихання, є однією із ознак самопочуття і настрою пацієнта. Зокрема, пряма постава, яка супроводиться чіткими, впевненими рухами, засвідчує задовільний стан організму. Натомість, незграбність, сутулість у поставі часто є ознакою хворобливого стану хребта, зумовленого кіфозом, остеоартрозом, сколіозом, остеохондрозом, спондилоартрозом (хворобі Бєхтєрєва). Як патологічну, виокремлюють так звану “гордовиту” поставу, що зовнішньо проявляється відхиленою назад головою і випинанням допереду живота. Така постава може виникнути при асциті, викривленні хребта допереду (лордозі), вагітності. У хворих із значним фізичним недомоганням або при деяких глибоких психічних розладах зявляється вяла, нечітко сформована постава, яка проявляється опущеною головою, нахиленим допереду тулубом, звисанням рук, невпевненою ходою. Постава може змінитися при деяких захворюваннях периферичної нервової системи і опорно-рухового апарату – радикуліті, ішіасі, сирингоміелії, ревматоїдному артриті, остеоартрозі хребта.

Хода. Виявляється одночасно з поставою. Особливості ходи можуть мати важливе діагностичне значення. У здорової дорослої людини хода чітка, впевнена, рівномірна. При деяких захворюваннях хода набуває специфічних, іноді – патогномонічних для певної хвороби особливостей. В звязку з чим вирізняють такі різновиди патологічної ходи, які мають певну семіологічну оцінку, і діагностичну значущість:

- атаксична: хворий при ходьбі високо піднімає стопи, надмірно згинаючи ноги в колінних та кульшових суглобах, і шумно опускає стопи до долівки; хода характерна для хворих на поліневрит, сухотку спинного мозку;

- паркінсонічна: у звязку із скутістю мускулатури хода проявляється короткими, поштовхоподібними рухами зі схилянням тулуба допереду, хода нерідко з`являється у хворих на хворобу Паркінсона;

- спастична: спостерігається при паралічі окремої половини тулуба (геміплегія) у хворих після мозкового крововиливу; внаслідок підвищення м`язового тонусу хода надмірно сповільнена і напружена;

- паретична: виникає внаслідок парезу стопи при ураженні малогомілкового нерва, характеризується неспроможністю підняти паралізовану стопу, внаслідок чого хода нагадує півнячу;

- мозочкова: проявляється переважно однобічним відхиленням (похитуванням) тулуба при ході; виникає при захворюваннях мозочка та при меньєрівському синдромі;

- качиноподібна: спостерігається у разі вродженого вивиху кульшових суглобів; характеризується повільними, дрібними кроками, часто перевальцем.

Можуть спостерігатися й інші зміни ходи, які мають значне прогностичне значення. Своєрідна зміна ходи може статися у старечому віці (сенильна хода). Вона характеризується появою дрібних, іноді неритмічних кроків (внаслідок підвищення тонусу м`язів нижніх кінцівок). Змінюється хода і при деяких захворюваннях опорно-рухового апарату. Внаслідок інтенсивного болю у суглобах хода часто утруднена. Кульгава хода може спостерігатись при різкому зниженні кровообігу в гомілках і стопах при облітеруючому ендартериїті (переміжна кульгавість). Надто повільна хода з нерухомим або дещо зігнутим тулубом з`являється при сильному болю в попереку внаслідок спондилоартриту, при cпондилоартрозі, ішіорадикуліті. Хода з напруженими пальцями стопи та зігнутими ногами (хода “балерини”) характерна для гіповітамінозу С (цинга), ускладненого внутрішньом”язовими крововиливами.

Положення у ліжку. Розрізняють такі положення хворого у ліжку:

1.Активне - коли хворий вільно змінює положення в залежності від своїх потреб: лягає, сідає, поправляє подушку.

2. Пасивне - таке положення, яке визначається виключно законом тяжіння: якщо рука випадково звисла з ліжка, то вона продовжує залишатись у такому положенні; голова вдавлена в подушку, м'язи розслаблені; хворий не може самостійно змінити своє положення в ліжку, хоча воно вкрай не зручне. В такому положенні знаходяться дуже слабкі та безпорадні хворі, що знаходяться в непритомному стані.

3. Вимушеним називається таке положення, яке хворий інстинктивно або свідомо приймає при деяких захворюваннях з метою полегшення страждання.

Активне вимушене положення, якого набуває хворий з метою полегшення свого стану – напівсидяче у ліжку або у кріслі з опущеними до долівки ногами (ортопное) при задишці (задусі) серцевого походження; таке положення полегшує рухи діафрагми, поліпшує відтікання венозної крові, зменшення кількості циркулюючої крові; сидяче або стояче положення з фіксацією кистей на нерухомому предметі (підвіконня, стіл, ліжко), при нападі бронхіальної астми; хворі на менінгіт приймають положення на боці з притягнутими до живота ногами і відкинутою назад головою (поза “лягавої собаки”), колінно–ліктьове (від фр. “a la vache” - “як корова”) у разі загострення виразкової хвороби з розташуванням виразки на задній стінці шлунка; поза “бедуїна, що молиться” – при злипливому і ексудативному перикардитах; вимушеного положення на спині можуть набувати хворі при інтенсивному болю у животі, наприклад, при перитоніті, гнійному апендициті; положення на животі часто характерне для діафрагмального плевриту, туберкульозного ураження хребта, раку підшлункової залози; при пневмонії, туберкульозі легень хворі займають положення на ураженому боці з тим, щоб якомога ефективніше звільнити для дихання здорову легеню, положення на хворому боці також зменшує кашльові рефлекси із хворої ділянки легень; вимушене положення на правому боці часто спостерігається у пацієнтів із серцевою недостатністю, зумовленою значною дилатацією (розширенням) порожнин серця; таке положення сприяє полегшенню скорочувальної діяльності лівого шлуночка;

Пасивно–вимушене положення, визначається лікарем з метою більш сприятливого перебігу хвороби, наприклад, при інфаркті міокарда – горілиць з дещо піднятим головним кінцем функціонального ліжка, при лівосторонньому ексудативному плевриті - на правому боці з дещо піднятою головою; положення горілиць з дещо опущеною головою і піднятими ногами надають потерпілому при непритомності.

Тілобудова. Поняття про тілобудову складається з даних відносно: 1. Зросту. 2. Вгодованості. 3. Форми тіла. 4.Ступеня розвитку та тонусу мускулатури. 5. Будови скелету.

1) Зріст. Вимірювання зросту проводиться за допомогою вимірювача зросту. Середній зріст чоловіка у віці 25-30 років коливається в межах 168-175 см, а жінок в тому ж віці - 157-165 см. Зріст вище за 190 см вважається гігантським, нижче за 120 см - карликовим.

2) Вгодованість. Визначається, частково, ступенем розвитку м'язів, але головним чином - товщиною підшкірно-жирової клітковини. Найбільш точне поняття про ступінь вгодованості дає визначення маси тіла шляхом зважування.

3) Конституціональні типи. Дані відносно тілобудови обстежуваного, його вгодованості, розвитку мускулатури, результати вимірювання зросту та окружності грудей, зважування тіла дають можливість віднести його до того чи іншого типу конституції. Під конституцією розуміють суму частково успадкованих, частково придбаних морфологічних та функціональних особливостей людини. Згідно з класифікацією М.В.Чорноруцького розрізняють три конституціональні типи: нормостенічний, астенічний та гіперстенічний. Нормостенічний. середній, отже тип, що зустрічається найчастіше. Люди, що відносяться до астенічного типу, відрізняються наступними морфологічними особливостями: поздовжні розміри тіла у них значно перважають над поперечними; грудна клітка вузька та плоска, шия вузька та довга, кінцівки довгі та тонкі; череп видовжений, обличчя вузьке; волосяний покрив рясний, мускулатура в'яла та тонка; м'яка, тонка, сухувата шкіра, з прожилками, які злегка просвічуються, підшкірно-жировий шар виражений погано; плечі вузькі та покаті. Люди, що відносяться до гіперстенічного типу, відрізняються протилежними властивостями: поздовжні розміри тіла у них не так переважають над поперечними, тому вони коренасті, грудна клітка широка та глибока; шия, кінцівки короткі та широкі, череп широкий та невисокий, обличчя округле та широке, мускулатура розвинута, але не особливо пружна, підшкірно-жировий шар розвинений добре; плечі прямі та широкі; відмічається схильність до раннього облисіння: діафрагма, на відміну від астеніків, стоїть високо, тому направлення поздовжника серця наближується у гіперстеніків до поперечного, в той час, як у астеніків воно ближче до вертикального.

При дослідженні шкірних покривів слід звертати увагу на колір шкіри, її вологість, тургор, наявність набряклості, стан венозної сітки, волосяного покриву, наявність крововиливів в шкірі, висипів, рубців.

Колір шкіри. Для вірного судження про забарвлення шкіри краще всього проводити її огляд при денному освітленні. В нормі колір шкіри - блідо-рожевий. Він зумовлений, в першу чергу, ступенем розвитку судинної сітки шкіри, кількістю крові в шкірних капілярах, морфологічним та хімічним складом крові, товщиною шкіри. Також на колір шкіри впливають барвники, що знаходяться поза судинним руслом Блідість шкірних покривів може бути зумовлена малокрів'ям (анемією), бідністю шкірних покривів на кровоносні судини чи зниженою прозорістю верхніх шарів шкіри, незапальними набряками шкіри, наприклад у ниркових хворих, коли причиною блідості є здавлювання кровоносних судин набряковою рідиною. Блідість шкіри без анемії спостерігається при спастичному скороченні судин шкіри (короткочасному - запаморочення, нудота, або довготривалому - нефрит).

Почервоніння шкіри спостерігається при значному підвищенні рівня гемоглобіну та еритроцитів в крові. Тимчасове почервоніння шкіри спостерігається після опромінення сонцем, після гарячих ванн, після вуглекислих ванн, при вдиханні амілнітрату. У всіх випадках причиною зміни кольору шкіри є викликане вазомоторними впливами розширення шкірних судин. Ціаноз або синюха зумовлені, в першу чергу, збільшенням в крові абсолютної кількості редукованого гемоглобіну. Жовтяниця залежить від відкладання в шкірі та слизових оболонках жовчного пігменту - білірубіна. Бронзове забарвлення спостерігається при аддісоновій хворобі. Причину пігментації пов'язують з гіперсекрецією та збільшенням активності меланоформного гормону гіпофізу. Може відмічатися повна відсутність пігменту (альбінізм), або часткова втрата на окремих ділянках шкіри у вигляді білих плям.

Вологість шкіри. В нормі шкіра волога, що залежить від постійного виділення на поверхню шкіри мікроскопічних крапель поту.

А. Підвищена вологість шкіри спостерігається при надлишковому потовиділенні, наприклад при високій температурі навколишнього середовища, при вживанні за короткий проміжок часу великої кількості рідини, при важкій м'язевій роботі, при критичному падінні температури тіла, у хворих на туберкульоз легень, особливо в нічний час. при тяжких ендокардитах, септичних станах та ін.

Б. Підвищена сухість шкіри спостерігається при великій втраті організмом рідини при блюванні, проносі, при надмірному виведенні рідини з організму нирками, наприклад при цукровому діабеті, а також при пригніченій функції потових залоз, наприклад при введенні атропіну, при гіпотиреозі.

Тургор шкіри. Мається на увазі її напруження, еластичність. Визначається головним чином обмацуванням, для чого слід двома пальцями взяти шкіру в складку. При цьому, у випадку нормального тонусу, відчувається, що шкіра щільна, але пружна, має достатню товщину, не відділяється від підшкірної клітковини та миттєво розправляється після зняття пальців. Тургор шкіри залежить від ступеня розвитку підшкірної клітковини, вмісту рідини в шкірі, ступеня кровопостачання та стану шкірних колоїдів. Діагностичне значення має зниження тургору, шо залежить від витончення шкіри, пов'язаного із зниженням її кровопостачання та зміни коллоїдних властивостей її елементів, що зумовлюють втрату еластичності.

Набряки. Залежать від накопичення рідини в тканинах та тканинних щілинах. За походженням поділяють на застійні, ниркові, кахектичні. ангіоневротичні. запальні, ендокринні. Набряки можуть займати окремі ділянки тіла або захоплювати підшкірну клітковину всього тіла.

Виражений набряк може бути виявлений при натискуванні пальцем на набряклі місця шкіри, що покривають кісткові утворення (в ділянці зовнішньої поверхні гомілки, кісточки, попереку та ін.); при наявності набряку після зняття пальця залишається ямка, яка зникає через 1-2хв.

Шкірні висипи та крововиливи. Висипи, які зустрічаються при внутрішніх хворобах: розеола, кропив'янка, папула, пустула, везикула, геморрагії та петехії. телеангіоектазії, розчісування, "судинні зірочки", "кров'яні краплі". Крім цього звертають увагу на рубці, їх походження (після операційні або після травми), а також на трофічні зміни шкіри (пролежні, виразки).

Висип на шкірі може виникнути при деяких гострих або хронічних захворюваннях організму. За морфологічними ознаками шкірні висипання мають різні прояви: еритема – обмежене почервоніння (від грец.erythema - червоність); петехія – точковий, капілярний шкірний крововилив(від італ, petechie – пляма,висип); макула – обмежена пляма (від лат.macula –пляма, цятка); папула – вузликоподібне утворення, що не має порожнини, і яке дещо піднімається над поверхнею шкіри (від лат. papula - вузлик); розеола – висип на шкірі у вигляді невеликих червоних плям, які не виступають над її поверхнею (від лат.rosa - троянда); пухирець невелике тонкостінне утворення на шкірі, заповнене серозною рідиною; везикула (від лат vesicula- пухирець), гнійник, - пухирцевоподібне утворення на шкірі, заповнене гноєм;пустула (від лат. pustula –гнійник); пухир - пухирцевоподібне утворення на шкірі великого розміру; кропив’янка – (від лат. urticaria – пляма, висип); ерозія (від лат. erosio) – дефект шкіри в межах епідермісу; екскоріація – дефект шкіри, що з’являється у разі поверхневої травми, розчухування шкіри.

Наявність висипу та його особливості мають велике діагностичне значення і різну семіологічну сутність, особливо при різних інфекційних, шкірних та дитячих захворюваннях (висипних гарячках – кір, краснуха, скарлатина, віспа, а також при червоному і висипному тифах, сифілісі та ін.)

Волосяний покрив. Визначають тип оволосіння, випадіння волосся, посивіння, гіпертрихоз.

Нігті. Визначається їх форма, наприклад у вигляді "годинникового скла" при захворюваннях печінки, легень, ламкість, колір, вичерченість нігтів.

Підшкірна клітковина. Оцінюючи підшкірну клітковину звертають увагу на ступінь її розвитку та рівномірність відкладення на різних ділянках тіла. Про розвиток підшкірної клітковини говорять за товщиною підшкірної складки (або за ступенем вгодованості) .

З метою визначення стану вгодованості застосовують, крім огляду пальпацію (метод прощупування), а також антропометричні методи.

Методом пальпації вимірюють товщину шкірної складки. Існують багато рекомендацій щодо ділянок визначення товщини цієї складки, однак найбільше діагностичне значення і найчастіше застосований метод – це визначення її в підребер’ї (правому або лівому) на рівні пупка. В нормі товщина цієї складки становить близько 2 см. Товщина менше 1,5 см свідчить про знижений ступінь вгодованості, понад 2 см – про збільшений. Точніші дані про стан вгодованості можна отримати визначенням росто-вагового індексу: маса тіла в кг поділена на ріст в см помножена на 100. В нормі індекс становить 37-40.

Оскільки в підшкірній клітковині локалізуються лімфатичні вузли, то наступним пунктом загального огляду хворого є дослідження лімфовузлів. Важливе значення має огляд та пальпація лімфатичних вузлів. В нормі лімфатичні вузли не помітні та не пальпуються. При пальпації вузлів треба звернути увагу на їх величину, консистенцію, чіткість відокремлення від навколишніх тканин, болючість, рухомість, колір шкіри над ними та характер їх розташування (поодинці або пакетами із декількох вузлів). Найчастіше збільшуються шийні, надключичні, підключичні, під пахвинні, ліктьові та пахові лімфовузли. Дослідженні лімфовузлів проводять у наступній послідовності: потиличні, задньошийні, завушні, біля вушні, за щелепні, підщелепні, підборідні, передньошійні, надключичні, підключичні, пахвові, ліктьові, пахові, підколінні.

Скелетні м'язи. Визначається ступінь їх розвитку (добра, помірна, слабка, місцева гіпертрофія, атрофія). Стан м’язів оцінюють візуально, пальпаторно та перевіряють їх силу. Шляхом обмацування з'ясовується тонус м'язів (трапецієподібного, дельтоподібного, біцепсів та трицепсів), який може бути збереженим, зниженим або підвищеним. Діагностичне значення має наявність судом. При гострому запаленні м'язу або крововиливу в товщу м'язу відмічається зміна консистенції м'язу та різка його болючість.

Кістковий апарат. Відмічається стан хребта (викривлення, обмеження рухомості), потім проводять огляд кінцівок. Визначається пропорційність їх розмірів, викривлення, стан кінцевих фаланг пальців рук та ніг. Оцінюється стан суглобів, їх конфігурація, рухомість, припухлість, болючість, наявність хрусту при рухах.

Огляд окремих частин тіла: голови, шиї, тулуба кінцівок

Згідно з планом дослідження хворого до огляду окремих ділянок тіла приступають після загального огляду хворого. Оскільки умови проведення огляду є вкрай важливим для отримання достовірних результатів, слід ще раз їх нагадати:

• освітлення: найкраще - розсіяне сонячне або інтенсивне розсіяне штучне; залежно від конкретних цілей освітлення може бути прямим чи боковим; при останньому виразніше виявляються деталі контурів різних частин тулуба, пульсацій серця і поверхневих судин;

• пацієнт: повинен бути оголений повністю або за винятком тазової частини; огляд проводиться послідовно при прямому і боковому освітленнях пацієнта; у разі задовільного стану хворого огляд проводять у вертикальному положенні, тяжкохворих оглядають у лежачому положенні;

• положення лікаря – академічне (праворуч від пацієнта, напроти його обличчя);

• приміщення: помірно сухе з температурою не нижче 18° С; за нижчої температури послідовно оголюють певні ділянки тіла; в приміщенні (палата, кабінет) не повинно бути сторонніх осіб.

Огляд окремих частин тіла проводять у послідовності: голова, шия, грудна клітка, живіт, опорно-руховий апарат, лімфатичні вузли. З тактичних позицій проведення практичних занять огляд грудної клітки, в тому числі біля серцевої ділянки, а також живота, доцільно проводити при фізичному обстеженні органів дихання, кровообігу і черевної порожнини. Тому розділи фізичного обстеження цих ділянок будуть представлені у матеріалах наступних занять.

Голова.

Послідовно оглядають голову в цілому, потім її лицьову частину: очі, ніс, вуха, ротову порожнину.

Форма і величина. За нормальних умов голова має продовгувату форму, обмежено рухлива в передньо-задньому, бічних і обертальному спрямуваннях.

Надто малий розмір голови (мікроцефалія) зустрічається у дітей з ознаками ідіотизму, натомість, великий розмір (макроцефалія) може свідчити про наявність головної водянки (гідроцефалія), що проявляється розходженням кісток черепа в ділянці швів, розширенням тім’ячок у дітей раннього віку.

Нормальна форма черепа може змінюватися після перенесеного рахіту; з’являються вип’ячені лобні і потиличні бугри, сплощення потиличної кістки, що надає черепу квадратної форми. Низький і високий („баштовий”) череп може бути наслідком уродженої гемолітичної жовтяниці.

Обмеження рухливості голови в шийно-хребцевому відділі може відмічатися при спондилоартрозі, анкілозуючому спондилоартриті – хворобі Бехтерева, контрактурі шийних м’язів; запрокинення голови назад, поєднане з ригідністю потиличних м’язів, - характерна ознака подразнення і запалення мозкових оболонок. Мимовільні різноспрямовані рухи голови можна спостерігати у осіб похилого віку внаслідок склеротичних змін судин головного мозку, або при синдромі Паркінсона. Хитальні рухи голови спереду назад виникають при недостатності аортальних клапанів внаслідок різких коливань артеріального тиску в систолу і діастолу серця. Безладні судомні сіпання голови можуть з’являтися при ревматичному ураженні головного мозку –хореї.

Обличчя. Здавна в клінічній медицині відомо, що обличчя є своєрідним „дзеркалом” духовного і фізичного стану людини; в його певних змінах відображуються численні захворювання.

В нормі обличчя становить приблизно третину голови; його окремі утворення - надбрівні дуги, очниці, ніс, щелепи, лоб, щоки, рот, підборіддя.

У стані доброго і навіть задовільного здоров’я обличчя має спокійний і бадьорий вигляд.

Зміни виразу його – часто найперша зовнішня ознака недуги. Збуджене, почервоніле, гаряче на дотик обличчя нерідко характерно для захворювань, які супроводжуються лихоманкою або підвищеним артеріальним тиском. Страждальний вираз свідчить про тяжкий перебіг хвороби з інтенсивним болем, при задусі вираз обличчя тривожно-стомлений поєднується з ціанозом губ, носа, мочок вух. Набрякле обличчя спостерігається при ангіоневротичному набряку Квінке, нефротичному синдромі, гіпертонічній хворобі, мікседемі. Схудле, кахектичне обличчя свідчить про наявність тяжкої, виснажливої хвороби.

З діагностичною метою розрізняють такі патологічні форми обличчя:

• бліде (анемії, недостатність аортальних клапанів, нефротична гіпертензія);

• асиметричне – різне за об’ємом правої і лівої частин;

• бліде набрякле (ниркові захворювання, мікседема);

• плеторичне – насичено, червоно-синюшне (поліцитемія);

• мітральне (виразний рум’янець щік з ціанозом кінчика носа, губ, вух) мітральний стеноз;

• обличчя Корвізара (жовто-бліде з ціанотично-багровим відтінком) серцево-судинна недостатність;

• астматичне (бліде з дифузним ціанозом) бронхіальна астма;

• воскової ляльки (одутле, блідо-жовте) мегалобластна анемія;

• тиреотоксичне (екзофтальм, зляканий або здивований вираз при тиреотоксикозі);

• мікседематозне (невиразне, амімічне, маскоподібне з грубими рисами, вузькими очними щілинами) гіпотіреоз;

• акромегалічне (непропорційно збільшені частини лиця);

• місяцеподібне (кругле, червоне, у жінок можлива поява бороди і вусів) хвороба Іценка-Кушінга, тривале вживання кортикостероїдів;

• сардонічне (сардонічна посмішка, внаслідок тетанічного скорочення м’язів лиця) правець;

• обличчя Гіппократа (бліде, загострене з краплинами холодного поту) дифузний перитоніт, агонічний стан;

• „вовчакове” (еритема щік обабіч крил носа у вигляді метелика) системний червоний вовчак;

• обличчя при дерматоміозиті (периорбітальний набряк блідого, а потім коричнево-бурого кольору - „симптом окулярів” ;

• обличчя при крупозній пневмонії (однобічний рум’янець).

Зміни обличчя відбуваються при численних нервових та психічних захворюваннях.

Брови. Діагностичне значення має випадіння зовнішньої третини брів при гіпотиреозі, або повне - на початкових стадіях сифілісу.

Повіки. Набряки повік, так звані „мішки під очима, можуть бути проявом захворювань нирок, іноді зустрічаються при пневмонії чи навіть у здорових людей, які звечора вжили багато рідини. Темна пігментація повік нерідко з’являється при тиреотоксикозі, туберкульозі. При порушенні холестеринового обміну на них з’являються ксантоми – бурувато жовті відкладання. Парез або параліч окорухового нерва, а отже парез повік, може свідчити про органічні порушення в головному мозку, часто сифілітичного походження.

Очі. Огляд очей проводять у такій послідовності: очна щілина, очне яблуко, стан склер, рогівок, кон’юнктив, зіниць, визначення акомодації і конвергенції очних яблук.

В нормі очам у стані спокою притаманні спокійний погляд і світлий блиск, очні щілини продовгувато-овальної форми, шириною 1-1,5 см, симетричні, зіниці круглі, однакові, активно реагують на світло, звужуються на світло і розширюються в темряві. Склери овальної форми.

Випинання очей (екзофтальм) часто з широкою очною щілиною і рідким миганням - у хворих на тиреотоксикоз.

Западання очей (енофтальм) спостерігається при мікседемі, агонії, діабетичній комі, перитоніті. Однобічне западання зі звуженням очної щілини, опущенням верхньої повіки - при парезі шийної або грудної гілки симпатичного нерву, внаслідок тиснення на нього аневризми аорти чи пухлини середостіння (симптом Горнера).

Розширення очної щілини з’являється при тиреотоксикозі, внаслідок подразнення гілок симпатичного нерву тиреотропним гормоном.

Звуження очної щілини виникає при набряклості повік, паралічі лицьового нерву.

Косоокість. Часті причини параліч очних нервів при епідемічному енцефаліті, менінгіті, пухлинах мозку

Ністагм – ритмічні коливання очних яблук при розсіяному склерозі, при недостатньому освітленні.

Тонус очних яблук. Визначається вказівними пальцами для диференційної діагностики діабетичної і гіпоглікемічної коми. В першому випадку очні яблука м’які, чого нема у разі гіпоглікемічної коми.

Кон’юнктиви і склери. Для огляду необхідно відтягнути вказівним пальцем нижнє віко з кожної сторони.

При огляді кон’юнктив діагностичне значення має виявлення їх гіперемії і крововиливів (при запаленні, підвищеній судинній проникності, авітамінозах, автоімунних змінах, септичних станах). На склерах можна виявити іктеричність або субіктеричність при гіпербілірубінемії. У разі катаракти кришталика візуально виявляється помутніння рогівки.

Зіниці.

Реакція зіниць на світло. Методика проведення: долонею або іншим непрозорим предметом закриваємо око, що досліджується, і через кілька секунд різко забираємо – в нормі в темряві зіниця розширюється, а при світлі різко звужується. Така реакція сповільнюється при ураженні зорового нерву, отруєнні морфієм і атропіном, при різних коматозних станах.

Звуження зіниць (міоз) виникає при прогресивному паралічі, пухлинах головного мозку, нирковій недостатності, сухотці спинного мозку, отруєнні морфієм.

Розширення зіниць (мідріаз) з’являється при повній сліпоті, отруєнні препаратами беладони, при неврастенії

Нерівномірність зіниць (анізокорія) при асиметричному враженні зорового нерва, минуща анізокорія можлива при глистяній інвазії.

В діагностиці тиреотоксикозу застосовують деякі очні ознаки, симптоми Грефе, Штельвага, Мебіуса:

• симптом Грефе – відставання руху верхньої повіки від райдужки при русі її донизу.

• симптом Мебіуса – порушення конвергенції очних яблук (відродження очей вбік при фіксації погляду на предмет, що підносять до кінчика носа).

• симптом Штельвага – рідке мигання внаслідок токсичного ураження нервових закінчень повік.

Ніс. Визначають послідовно форму, колір шкіри, участь в акті дихання, патологічні зміни форми.

В нормі ніс пропорційний щодо інших частин обличчя, спинка і крила не мають помітних деформацій, шкіра тілесного кольору, ніздрі при диханні спокійно пропускають повітря.

У хворих з акромегалією спостерігаються значне збільшення і потовщення носа. Різні деформації можуть статися при його травматичних пошкодженнях, у хворих на туберкульозний вівчак. Сідлоподібну форму набуває ніс, внаслідок руйнації кісткових структур при сифілісі. Шкіра носу набуває ціанотичного кольору при серцевій недостатності, червоного-плеторичного – при хронічному алкоголізмі, поліцитемії. Аденоїдні утворення, запалення в носовій порожнині зазвичай призводять до утруднення носового дихання. Перебіг гіпертонічної хвороби, геморагічних діатезів, хронічної ниркової недостатності може супроводжуватися носовими кровотечами. На крилах носа може з’являтися герпетичний висип, який часто свідчить про вірусні захворювання організму.

Вуха.

Дослідження зовнішнього стану вух проводиться методами огляду і пальпації.

За нормального стану вуха симетричні за величиною і конфігурацією, помірно віддалені від черепа, їх шкірний покрив тілесного кольору.

Форма вух може змінюватися внаслідок травматичних, опікових, електричних ушкоджень. При деяких захворюваннях може змінюватися колір їх шкіри: блідість – при різних формах анемії, недостатності аортальних клапанів; ціаноз – при митральному стенозі, серцевій недостатності, уроджених вадах серця. При пальпації можна виявити деякі симптоми: подагричні вузли (тофуси), які з’являються внаслідок відкладення солей сечокислого натрію, болісність при натискуванні на козелець може свідчити про запальний процес у структурах середнього вуха.

Рот і ротова порожнина.

Ці органи є найважливишими і найпершими воротами спілкування організму із зовнішнім середовищем через їжу і воду, частково через ротову порожнину здійснюється і дихальна функція легень. Водночас різноманітні патогенні чинники ендогенного і екзогенного походження можуть спричинити зміни у ротовій порожнині, а відтак порушувати фізіологічний гомеостаз організму.

Насамперед ці зміни відображаються у діяльності органів травлення, тому не випадково один з компонетів ротової порожнини – язик, ще у визначенні древніх медиків набув афористичної назви “дзеркала шлунка”, тобто в сучасному тлумаченні усіх органів травлення.

Дослідження ротової порожнини розпочинають з огляду, за допомогою якого виявляють такі особливості: запах із рота, структурні і функціональні особливості губ, язика, слизових оболонок, ясен, зубів, мигдаликів.

Запах. Його виявлення не є власне функцією огляду, але у структурному відношенні оглядового, клінічного обстеження він традиційно залучений до цього розділу. Це зумовлено тим, що запах із рота пацієнта виявляється вже на початку спілкування при зборі анамнезу. Запах із рота є не тільки крітерієм здоров’я чи нездоров’я, а й конкретним симптомом при деяких захворюваннях.

В нормі не відчувається якогось неприємного запаху. Його наявність або неприємні прояви (foetor ex ore) можуть мати певне діагностичне значення:

• запах ацетону або свіжорозрізаних яблук, може свідчити про наявність у хворого декомпенсованого діабету, зокрема, в прекоматозному і коматозному станах; цей запах зумовлений підвищеною концентрацією у крові ацетонових тіл, що зрештою з’являються у повітрі, що видихує пацієнт;

• аміачний запах – при тяжкій нирковій недостатності, спричинений накопиченням у крові сечовини;

• гнилісний – при абсцесі або гангрені легень, зумовлений розпадом структурних компонентів легень та їх автолізом;

• запах тухлих яєць – при перешкоді випорожнення вмісту шлунка в 12-палу кишку, наприклад при стенозі пілоричного відділу шлунка,

• каловий запах – у разі кишкової непрохідності чи наявності нориці між шлунком і поперечноободовою кишкою

Неприємний запах із рота може відчуватися також при деяких хворобах зубів (карієс, парадонтоз), запально-некротичних процесах на слизовій оболонці ротової порожнини.

Огляд рота розпочинають із зовнішньої його частини, а потім оглядають ротову порожнину – язик, слизову, ясна, зуби, мигдалики.

Губи. Визначають форму, симетричність обох кутів, колір, наявність або відсутність висипів.

В нормі губи помірно червоного кольору, кути симетричні, навкологубна шкіра і слизова частина чисті. Внаслідок уродженого дефекту може спостерігатися розщеплення верхньої губи (“заяча губа”). Нерідко вона поєднується з незрощеним верхнім піднебінням. При недбалому гігієнічному догляді, особливо за умови дефіциту вітаміну В₂ , в куточках губ можуть утворюватися заїди – тріщини та ерозії.

Можуть виникати і інші хворобливі зміни. Набряк і потовщення губ часто з’являються при алергічних захворюваннях, зокрема, при ангіоневротичному набряку Квінке. При парезі і паралічі лицьового нерву з’являється асиметрія кутів губ, внаслідок чого відбувається викривлення рота, опушення його кута на боці ураження і мимовільне слюновиділення через незакритий ротовий отвір. Зміни кольору губ проявляються найчастіше блідістю чи ціанозом. При огляді на губах можна виявити герпетичні висипи, доброякісні і злоякісні новоутворення (частіше на нижній губі).

Зазвичай у спокійному стані обидві губи щільно прилягають одна до одної і повністю закривають ротову порожнину. Постійно повністю або частково незакритий рот свідчить про утруднене носове дихання, яке часто виникає при хронічних запальних захворюваннях носоглотки, також при задусі, мікседемі. Натомість, щільно стиснуті губи і судомно закритий рот можуть спостерігатися при хореї, правці, епілепсії, сказі, отруєнні стрихніном.

Порожнина рота. Послідовно оглядають слизову оболонку, ясна, зуби, язик, мигдалики.

В нормі слизова рота блідорожевого кольору, без ерозивних утворень і наявності висипу. Огляд доцільно проводити із застосуванням металевого або пластикового шпателя, за допомогою якого створюється можливість детального обстеження. На внутрішній поверхні щік іноді з’являються своєрідні висипання у вигляді жовто-сірих круглих ерозій або виразок з яскраво-червоним обідком – афти. Поява їх є частою ознакою афтозного стоматиту, який може виникати при обмінних порушеннях в клімактеричному періоді, а також при авітамінозах. У хворих на хворобу Аддісона (бронзовий діабет) на слизовій рота з’являються брунатого кольору утворення, зумовлені специфічними для хвороби порушеням обмінних процесів.

Жовтяничне забарвлення слизової твердого піднебіння є найранішнім візуальним проявом жовтяниці. У разі анемії слизова набуває блідого відтінку, натомість при запальних процесах – інтенсивно червоного.

Одна із ранніх діагностичних ознак кору – поява на слизовій плям Філатова, у вигляді енантем спочатку білуватого, а потім червоного кольору з блідо-синіми вкрапленнями по центру. У ослаблених дітей, а іноді і у похилих людей можуть спостерігатися білого кольору бляшки молочниці – одного із різновидів стоматиту.

Ясна. В нормі вони рожевого кольору, не кровоточать, зокрема, і при помірному натисненні шпателем, не розпушені.

Розпушені, кровоточиві ясна характерні при гіповітамінозі С, гострій лейкемії, цукровому діабеті, отруєнні ртуттю. У хворих на афтозний стоматит і кандидомікоз на яснах часто з’являються виразки. При хронічному свинцевому отруєнні вздовж вільного краю ясен утворюється смуга сірого кольору. У разі гнійних процесів у ротовій порожнині на яснах можуть виникнути гнійні утворення.

Зуби. За нормального стану у дорослих людей формується 32 зуби – по 16 на кожній з щелеп, вони розташовані щільно між собою, не містять дефектів форми, кісткових уражень і руйнувань. Колір зубної емалі, зазвичай, білий, можливий з легким жовтуватим відтінком. Стан зубів є важливою основою здоров’я не лише органів ротової порожнини, але й інших систем – органів травлення, кровообігу, опорно-рухового апарату, сечовиділення.

Одне з найчастіших захворювань зубів – карієс, проявляється деструктивними змінами емалі і дентину зубів з утворенням порожнини у зубі. Карієс – часта причина гломерулонефриту, ревматичного і бактеріального ендокардиту.

Поява великих проміжків між зубами (діастема) притамане хворим на акромегалію. Схильність до інтенсивного руйнування і випадіння зубів спостерігається у хворих на цукровий діабет.

У хворих на уроджений сифіліс різці верхньої щелепи мають напівмісяцевої форми вирізку – гетчинсонові зуби.

В процесі огляду зубів слід звертати увагу також на їх відсутність, заміну протезами, наявність коронок, зубних містків

Язик. Для огляду язика необхідно його злегка витягнути із ротової порожнини, без натиснення шпателем. Визначають положення, форму, розміри, наявність наліту (нашарувань), колір, вологість, стан сосочків, відбитки зубів, трофічні зміни (тріщини, виразки), травматичні ушкодження.

У фізіологічних умовах язик не відхиляється вбік і не тремтить при його висовуванні із рота, на дотик помірно вологий, його колір – рожевий або блідо-рожевий, наліт на його поверхні відсутній або незначний, сосочки виражені помірно, відбитки зубів не відмічаються.

При деяких інфекційних захворюваннях (висипний і черевний тифи), а також при паркінсонізмі, розсіяному склерозі, тиреотоксикозі, інтоксикаціях алкоголем, ртуттю спостерігається тремтіння язика. У разі органічних захворювань центральної нервової системи (мозковий інсульт) можливе бічне відхилення язика при висуванні, зумовлене паралічем під’язичного нерву. Рубцьові зміни на язиці є наслідком його травматичних ушкоджень, епілептичних нападів. Мимовільне втягування і витягування язика спостерігається у хворих на хорею.

Значне збільшення язика спостерігається у хворих на акромегалію. Тоді він набуває м’ясистої консистенції і часом ледве вміщається у ротовій порожнині. Помірне збільшення розмірів язика може спостерігатися також при стоматитах, запальних захворюваннях органів травлення.

Зменшення розмірів язика відмічається при холері, В₁₂ - фолієво-дефіцитній анемії, бульбарних ураженнях головного мозку, у разі рубцьового зморщення м´якого піднебіння і задньої стінки глотки внаслідок гумозного сифілісу.

Відбитки зубів на бокових частках язика свідчать про збільшення його розмірів, спостерігаються при хворобах, які викликають такі його зміни,– акромегалія, мікседема, запальні процеси в ротовій порожнині – глосит, стоматит, хвороби органів травлення – гастрит, холецистит, панкреатит.

Стан вологості (зволоженість) язика може змінюватись при різних фізіологічних і патологічних процесах. В фізіологічній нормі язик помірно зволожений

Вологість підвищується у разі посиленого слиновиділення (гіперсалівація), що спостерігається при невротичних, деяких психічних станах організму, виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки.

В фізіологічних умовах сухість язика виникає при тривалій спразі, зменшенні об’єму вживаної рідини. Сухий язик спостерігається при численних захворюваннях, які супроводжуються пригніченим слиновиділенням, – інфекційних захворюваннях, при інтоксикаціях, перитоніті, кишковій непрохідності, комах різного походження.

Наліт. Зазвичай у більшості здорових людей поверхня язика вільна від нальоту; однак у майже половини практично здорових осіб язик, особливо вранці, може бути покритий легким сіро-білого кольору нальотом, який утворюється злущеним поверхневим епітелієм; він більше виражений у людей, які курять, зловживають алкогольними напоями, їдять безпосередньо перед сном. Інтенсивний наліт на язиці ("обкладений" язик) спостерігається при численних захворюваннях органів травлення, інфекційних хворобах. Особливості нальоту, зокрема, різне його забарвлення, є важливою діагностичною ознакою.

Наприклад, брудно-білий або жовтий наліт посередині язика з чистими краями і кінчиком характерний для черевного тифу. При висипному тифі язик покривається буро-брунатним налітом. Товсте нашарування білого наліту характерне для пневмонії, білуватий наліт з´являється також при грипі; при сепсисі наліт зазвичай коричневого кольору. Поява наліту найчастіше характерна для захворювань органів травлення, хоча його особливості не патогномонічні (не специфічні) для конкретного захворювання. Проте відомо, що наліт сіруватого кольору частіше спостерігається при хронічному гастриті, наліт з жовтуватим компонентом – при захворюваннях печінково-жовчної системи.

При деяких захворюваннях наліт не утворюється. Відсутній він при виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки, секреторних неврозах, гастриті з підвищеною секреторною функцією шлунка.

Колір. Діагностичне значення має не лише наявність та колір нальоту, але й забарвлення слизової оболонки язика. Її яскраво червоний колір (одночасно з атрофованими сосочками) спостерігається у хворих на рак шлунка, В-12-фолієво-дефіцитну анемію („лакований, полірований” язик). Білувате забарвлення язика, частіше окремими ділянками, з’являється при молочниці – хворобі, спричиненій особливим грибком. Темного кольору набуває язик при ороговінні ниткоподібних сосочків, або внаслідок паразитування на язиці чорних пліснявих грибків. Іноді поверхня язика може бути покрита своєрідними мозаїчними візерунками, які нагадують географічну карту („географічний язик”). Виникнення такої його особливості пов’язують з грибковими і алергічними ураженнями язика. Малинове забарвлення язика характерне для скарлатини.

Колір язика залежить і від вживання окремих харчових продуктів або ліків. Зокрема, темно-брунате або чорне його забарвлення спостерігається після вживання шоколаду, чорниць, активованого вугілля. Жовтий колір з’являється після приймання акрихіну, рибофлавіну; червоного забарвлення набуває язик при вживанні столового буряка, малини.

Сосочки. Зміни сосочкових формувань на язиці є важливими семіологічними і діагностичними ознаками численних захворювань порожнини рота і внутрішніх органів.

Означений попередньо гладенький, яскраво-червоного кольору язик („полірований”) при В-12-фолієводефіцитній анемії , раку шлунка, пелагрі, спру, дефіциті вітаміну В-2 поєднується з гіпо- або атрофією сосочкового шару. При мегалобластній (гіперхромій) анемії Аддісона-Бірмера відмічається атрофія сосочків язика, яка поєднується з його яскраво-червоним забарвленням і гладкістю („полірованістю”) поверхні, що визначаються терміном „гунтерівський” (за іменем першоописувача синдрому – Hanter) глосит.

Гіпотрофія сосочків язика може виникнути і при інших численних захворюваннях, переважно органів травлення, які супроводжуються пригніченою секрецією, наприклад, при хронічному гастриті із зниженою секреторною функцією шлунка. Гіпотрофію сосочкового апарату язика можуть спричинити також численні захворювання інших органів і систем, за яких пригнічується виділення травних секретів – хронічні інфекційні хвороби, тривалі хвороби серцево-судинної, нервової системи, органів дихання, ендокринної та сечовидільної систем.

Натомість, при підвищенні активності секреторної діяльності травних залоз, наприклад, при виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки, гастриті з підвищеною секреторною функцією шлунка, часто відмічається гіпертрофія сосочків.

При огляді язика можна відмітити деякі його рідкісні особливості: „волохатий” язик, зумовлений значною гіпертрофією і ороговінням сосочків; виразкові ураження, які не мають чіткої ідентифікації, і виникають внаслідок трофічних порушень, травматичних, опікових наслідків і ускладнень патологічних процесів у ротовій порожнині. У разі геморагічних діатезів, а також при виникненні синдрому хронічного дисемінованого згортування крові на поверхні язика можуть з’являтися крововиливи (точкові або петехіальні), які проникають через його товщу.

Мигдалики. Для огляду мигдаликів пацієнту пропонують широко відкрити рот, в деяких випадках з метою чіткішого виокремлення мигдаликів шпателем притискають донизу корінь язика, а пацієнту водночас пропонують вимовити звук „а-а-а-а” або „е-е-е”, не висовуючи язика. Визначають величину, колір, плямистість, наявність рубців, розрихленостей, нашарувань, гнійних утворень (пробок), патологічних виділень.

У нормальному стані мигдалики не виступають або злегка виступають за межі оточуючих (піднебінних) дужок, поверхня їх гладенька, чиста, за величиною і формою вони однакові з обох сторін, колір поверхні мигдаликів – рожевий або блідо-рожевий.

У разі попередньо перенесених оперативних втручань (тонзилотомія – видалення частки мигдалика або тонзилектотомія – видалення всього мигдалика) при огляді визначається часткова або повна відсутність мигдалика (мигдаликів).

Мигдалики є одними з найчутливіших індикаторів у захисних системах організму, які сигналізують про проникнення в нього інфекції, переважно екзогенного походження. Водночас вони – один із перших імунологічних бар’єрів на шляху надходження до організму інфекційних чинників. Однак мигдалики, особливо під час неодноразового інфекційного ураження, можуть самі перетворюватись у вогнища хронічної інфекції і, таким чином індукувати розвиток численних інфекційно-алергічних захворювань – ревматизму, бактеріального ендокардиту, гломерулонефриту та ін. Тому ретельний огляд їх у кожного хворого має важливе діагностичне значення.

Збільшення нормальної величини мигдаликів візуально визначається їх виступанням за межі піднебінних дужок; гіпертрофія строми мигдаликів без інших патологічних змін найчастіше зумовлена аденоїдними процесом (доброякісний прояв гіпертрофії). Однак таке надмірне збільшення може спричинити перешкоди вільному руху повітря через дихальні шляхи при вдиху і видиху, що, зрештою, викличе пригнічення газообміну організму із зовнішнім середовищем.

Реакція мигдаликів на різноманітні патологічні процеси в організмі найчастіше проявляється їх запальними ознаками. Збільшення мигдаликів, яке поєднується з почервонінням їх поверхні, утворенням на ній білих, біло-сірих або гнійних нашарувань чи вкраплень, може свідчити про гостре запалення мигдаликів – ангіну. У разі, коли означені нашарування (плівки) надто тісно з’єднані із поверхнею мигдаликів і не знімаються або утруднено знімаються шпателем, можна запідозрити дифтерію. Некротичні зміни в мигдаликах (некротична ангіна) часто є специфічними, а іноді і патогномонічними симптомами гострих захворювань кровотворної системи – лейкозу, агранулоцитозу, панмієлофтизу.

При хронічному перебігу запального процесу в мигдаликах відбуваються дистрофічні зміни - вони гіпертрофуються або гіпотрофуються, часто розпушені, розбухлі в окремих ділянках, зокрема в лакунах міститься гній, на поверхні мигдаликів – гнійні „пробки”, при натискуванні на які шпателем часто виділяється гній. За цього стану мигдалики у клінічній медицині визначають поняттям „вогнище хронічної інфекції”, як один із ймовірних чинників виникнення ревматизму, бактеріального ендокардиту, колагенозів, суглобових уражень.

Огляд мигдаликів доцільно доповнювати їх пальпаторними обстеженням. Воно здійснюється стисненням пальцями шийної ділянки, яка знаходиться в проекції розташування мигдаликів. Відчуття болісності свідчить про наявність патологічного, найчастіше запального процесу в мигдаликах.

Шия

Огляд шиї відіграє значну роль у загальному комплексі фізичних методів діагностики захворювань внутрішніх органів, насамперед, серцево-судинної системи.

У різноманітних особливостях шиї, які можуть бути виявлені методом огляду, відображуються численні патологічні прояви серцево-судинних захворювань – уроджених і набутих пороків серця, атеросклерозу, гіпертонічної хвороби, серцево-судинної недостатності. Тому і по сьогодні діагностичне виправданим є відомий ще з часів античної медицини афоризм: „шия – це свічадо серця”.

При огляді шиї визначають такі її особливості – форма, симетричність правої і лівої ділянок, патологічні пульсації і вип’ячування.

Огляд шиї, зважаючи на фізичні спроможності, проводять у його вертикальному або горизонтальному (горілиць) положенні пацієнта.

За нормального фізіологічного стану шия помірно видовженої циліндричної форми, симетрична з обох сторін, без патологічних вип’ячувань або западань; шкірний покрив тілесного кольору, у ділянці переднього краю грудинно-ключично-соскового м’язу – ледве видима негативна (фізіологічна) пульсація сонної артерії.

Форма шиї може змінюватися залежно від конституціональної будови тулуба. У осіб з гіперстенічним типом шия коротка і товста. Така будова шиї спостерігається також у хворих на емфізему легень, бронхіальну астму, пневмосклероз, хронічний бронхіт, ожиріння, мікседему.

Подовжена форма шиї з виступом допереду (у чоловіків) щитоподібним хрящем – кадиком („адамове яблуко”) часто спостерігається у осіб з астенічною будовою тулуба, а також зустрічається у хворих на туберкульоз легень, виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки, нейроциркуляторну дистонію, аліментарну дистрофію, є одним із проявів евнухоїдизму.

При порушеннях або уроджених чи набутих дистрофічних змінах міжхребцевих дисків у шийній ділянці хребта може виникнути однобічне зміщення шиї (кривошия).

Колір шкірного покриву шиї найчастіше є локальним проявом загальних шкірних змін. Зокрема, жовтушне забарвлення шкіри з’являється при жовтяниці, ціанотичне – при серцевій недостатності, бліде – при анемії, бронзове – при хворобі Аддісона.

Існують, однак, деякі особливості забарвлення шкіри шиї, які мають специфічне діагностичне значення. Зокрема, округлої форми білі плями, які з’являються переважно на задній поверхні шиї із схильністю до з’єднання між собою („намисто Венери”) характерні для початкового періоду сифілісу; ізольовані пігментації на шиї у вигляді коміра з’являються у хворих на пелагру („пелагричний комір”) – свідчить про дефіцит вітаміну РР.

Набряк і видимі пульсації. Дифузний набряк шиї в ділянці коміра (комір Стокса) виникає внаслідок стиснення верхньої порожнистої вени; характерний для пухлини середостіння, правошлуночкової серцевої недостатності; виразна пульсація сонних артерій – один із найчастіших симптомів недостатності аортальних клапанів. На зовнішньому краї грудинно-ключично-соскоподібного м’яза може спостерігатися набухання зовнішніх яремних вен – симптом, специфічний для недостатності тристулкового клапана, а також інших хвороб, які викликають синдром правошлуночкової недостатності – уроджені вади серця, емфізема легень, бронхіальна астма, пневмосклероз, легеневе серце.

Щитоподібна залоза. В нормі її не видно. Можливе невелике (фізіологічне) збільшення залози, яке візуалізується у вигляді ледве помітного випинання шкіри над яремною ямкою, зокрема в осіб у період статевого дозрівання, при вагітності, лактації.

Патологічне збільшення щитоподібної залози може бути спричинене та тиреотоксичним та ендемічним зобом, автоімунним тиреоїдитом, пухлинними новоутвореннями.

Огляд щитоподібної залози проводять у фронтальному і боковому положеннях тулуба; оглядове дослідження зазвичай доповнюють пальпаторним обстеженням залози у спокійному стані та при ковтанні.

Збільшення щитоподібної залози може бути симетричним або повністю чи частково однобічним. Найчастіше асиметричне збільшення залози з’являється при вузловому зобі або у разі її пухлинного ураження. В деяких випадках збільшена залоза може розташовуватися за грудинно і тому візуально на виявляється.

Інформативнішим фізичним методом обстеження щитоподібної залози є пальпаторний, який проводиться водночас із оглядом. Прощупують залозу спереду або ззаду подушечками пальців, злегка зігнутими у міжфалангових суглобах. Пальці розташовують під щитоподібним хрящем з обох сторін шиї. Повільним ковзним рухом доверху і донизу виявляють властивості залози: консистенцію, чутливість, наявність вузликових утворень, пульсації. При прощупуванні застосовують ковтальний рух: при пальпації пацієнт здійснює ковтання, внаслідок чого залоза рухається під пальцями і прощупується виразніше. Для прощупування перешийку пальці розташовують під щитоподібним хрящем перпендикулярно довжиннику горла.

Щитоподібна залоза в нормі м’якої консистенції, безболісна, не пульсує. Контури її тіла і перешийку ледве визначаються. Пальпаторно виявлені зміни в залозі свідчать про її патологічний стан. Зокрема, при тиреотоксикозі залоза і перешийок дифузно збільшені. Консистенція її може бути м’якою, потім ущільненою або твердою. Інколи в залозі вдається прощупати ущільнені ділянки або вузлики, рідше – пульсуючі рухи залози. При вузловому зобі виявляється частіше однобічне збільшення залози, консистенція її тверда з чіткими периферичними контурами. Збільшення щитоподібної залози може бути зумовлене також наявністю в ній абсцесу або пухлини.

Слинні залози. Оглядають привушні слинні залози. В фізіологічних умовах вони візуально не виявляються. Діагностичне значення має збільшення залоз, що найчастіше виникає при епідемічному паротиті („свинці”). При пальпації залози болісні, тістоподібної консистенції. Збільшення залоз може статися також при черевному тифі, сепсисі. Іноді в слинних залозах утворюються камені переважно з однієї сторони, які зазвичай поєднуються із запальним процесом, що виявляється відчуттям болісності і затвердіння при пальпації залози. Рідше збільшення слинних залоз спричинюється доброякісними або злоякісними новоутвореннями, актиномікозом, а також своєрідними поєднанням запалення слинних і слізних залоз (хвороба Микулича).

Кінцівки

На кінцівках можуть нерідко з’являтися патологічні прояви, які засвідчують наявність хворобливих процесів в організмі. Тому огляд кінцівок відіграє певну роль у діагностиці і семіологічній оцінці різноманітних недуг. В процесі огляду кінцівок звертають увагу на пропорційність їх розвитку, симетрію, наявність деформацій, які можуть бути особливостями фізіологічної будови тулуба або, аномаліями внутрішньоутробного розвитку, наслідками травм або оперативних втручань, а також спричиненими численними внутрішніми захворюванями.

В фізіологічних умовах верхні і нижні кінцівки пропорційні до тулуба, симетрично рівновіддалені від тулуба, трубчасті кістки їх не деформовані, безболісні і не обмежені в рухах в межах фізіологічних обсягів, чітко скоординовані в діях при функціональних навантаженнях – ходьба, перехід із вертикального положення у горизонтальне і навпаки.

Деякі фізіологічні особливості структури кінцівок спостерігаються у осіб залежно від конституціонального типу. Зокрема при астенічній будові тулуба кінцівки довші і кістки їх тонкіші, ніж у нормостеніків; натомість, для гіперстенічного типу характерні дещо укорочені і потовщені кінцівки.

Патологічні зміни кінцівок різного походження, частіше уродженого, можуть проявлятися іксоподібним викривленням гомілок і стегон, плоскостопістю, суглобовими деформаціями, випинами внаслідок травм або оперативних втручань, деформаціями і анкілозами (суглобовими зрощеннями).

При огляді нижніх кінцівок спостерігають, частіше у жінок, однобічні або двобічні розширення поверхневих вен (варикоз), які виникають внаслідок недосконалості клапанного венозного апарату, що зумовлює неповернення частини крові до загальної системи кровообігу. Окреме діагностичне і семіотичне значення мають виявлені при огляді м’язові атрофії, видимі фібриляційні судоми гомілкових м’язів і надмірна блідість шкіри гомілок (при облітеруючому ендартериїті, або атеросклерозі гомілкових артерій).

Іноді спостерігаються рухові розлади нижніх кінцівок, спричинені недугами їх суглобів, або пов’язані з наслідками уражень головного мозку (інсульт, тромбоз, пухлинні утворення).

Важливою діагностичною ознакою недостатності кровообігу, ниркової недостатності, трофічних ускладнень в організмі є поява набряків у ділянці нижніх кінцівок. При серцевій і нирковій недостатності вони з’являються спершу в ділянці ступнів потім розповсюджуються на гомілки і поперек. У разі трофічних розладів, зокрема, які виникають при онкологічних хворобах, набряки майже одночасно уражують різні регіони кінцівок.

Семіологічними засадами набряків при серцево - судинній і нирковій недостатності є, насамперед, збільшення гідравлічного тиску крові у венозній системі внаслідок утруднення її поступлення у повному обсязі до системи нижньої порожнистої вени. За цих умов залишкова частина крові транскапілярно проникає у міжклітинні структури, насамперед, нижніх частинах тулуба (ноги, поперек), і викликає накопичення в них рідини, тобто формує набряки.

В утворенні набряків важливу роль відіграють метаболічні та мембранні чинники – порушення транс капілярної проникності, електролітного обміну, насамперед калію, натрію; токсичні впливи на мембранно – клітинні механізми, які формують загальний обмін рідини в організмі.

Місцеві зміни у системі гемоциркуляції (варикозне розширення гомілкових вен, тромбофлебіт або тромбоз вен нижніх кінцівок) можуть спричиняти локальні набряки, найчастіше у ділянці стопи або середньої частини гомілки.

Набряки нижніх кінцівок виявляються за потовщенням ступнів і гомілок, тисненням від напруження над ними шкіри. Малопомітний прояв набряку (пастозність) визначають пальпаторно – помірним тисненням на великогомілкову кістку пучками трьох зігнутих у міжфалангових суглобах пальців – вказівного, середнього і безіменного. Поява ямок різної глибини після натиснення свідчить про пастозність або набряклість. У разі набряку мікседематозного походження ямки від натиснення не залишаються.

Оглядом нижніх кінцівок можна виявити і інші їх особливості, зокрема, деформації. Вони проявляються викривленням гомілок, що характерно для рахіту; шаблеподібної форми гомілки набувають при сифілісі, потовщення і горбистість великогомілкової кістки, яке часто – густо поєднується з нічними больовими епізодами в ній, можуть свідчити про наявність сифілітичного періоститу.

Про атеросклеротичне або ендартериїтичне ураження артерій нижніх кінцівок свідчить симптом переміжної кульгавості (claudicatio intermittens) – поява переміжного, минущого після відпочинку, болю у гомілкових м’язах при ходьбі, або у разі іншого фізичного навантаження.

Своєрідний прояв патології нижніх кінцівок – раптовий біль у великому, частіше у правому пальці ступні або його плесно – фаланговому зчленуванні; біль є патогномонічною ознакою гострого подагричного нападу, (подагра – хвороба суглобів ступні, спричинена порушенням обміну пуринів). Епізоди болю зазвичай супроводжуються набряком суглоба, почервонінням над ним шкіри, різкою болісністю при натисненні на суглоб або білясуглобові ділянки пальцем.

Семіотичне значення у діагностиці численних захворювань мають патологічні ознаки, виявлені при огляді верхніх кінцівок і, зокрема, кистей.

Руки, як і шкіра, обличчя та шия, вважаються найвиразнішим зовнішнім проявом здорового або хворобливого стану організму. У фізіологічних умовах руки пропорційні , з рівномірно і достатньо розвинутою мускулатурою, двобічно однакові в об’ємі рухів, можуть бути дещо різними за фізичною силою у „правшів” або „лівшів”, дещо відрізняються за формою у людей, залежно від їх конституціонального типу.

Надмірне видовження рук спостерігається при акромегалії (внаслідок інтенсивного розростання кісткових і м’язових структур, спричинене гіперпродукцією соматотропного гормону), мікседемі ( у зв’язку зі слизистим набряком переважно м’язових структур кисті), а також при хронічних гнійних захворюваннях легень і плеври (абсцес, емпієма) внаслідок патологічного багатошарового кіскотворення у ділянках діалізів трубчастих кісток плеча, передпліччя та кисті.

Основне діагностичне значення у фізичному обстеженні верхніх кінцівок відіграє огляд кистей. Окрім означених особливостей, діагностичне значення мають такі їх симптомні прояви.

1. Колоподібне або цибулоподібне потовщення кінцевих фаланг пальців; за схожістю з паличками для вистукування на барабані цей симптом здавна в клінічній медицині дістав назву „барабанні палички”. Морфологічні його ознаки проявляються потовщенням м’яких структур фаланг. Достеменного семіотичного і патогенетичного тлумачення цих змін на сьогодні не існує, однак переважає думка про провідну роль у цих змінах належить біохімічним і трофічним порушенням міжклітинних субстанцій пальців кисті, внаслідок тривалого їх токсикоз-інфекційного подразнення. Симптом „барабанних паличок” часто спостерігається у разі тривалих нагнійних процесів у легенях (абсцес, гангрена), емпіємі плеври, бронхоектатичній хворобі, пухлинах середостіння, підгострому септичному бактеріальному ендокардиті, уроджених вадах серця.

2. Симптом спотворення нігтів у вигляді годинникових скелець. За цього симптому нігті набувають специфічних змін: вони потовщуються, стають опуклими і схожими на кігті папуги або на „годинникові скельця”.

Симптом зазвичай виявляється за тих же патологічних станів, що і „барабанні палички”, але з’являється часто раніше. Його семіотичне тлумачення і патогенетичне походження не відрізняються від таких при появі ознак „барабанних паличок”.

Окрім означеного симптому, важливе діагностичне значення мають і інші зміни нігтів. Оглядом можна виявити різні трофічні їх ураження – атрофію, гіпертрофію, зміни природного кольору шкіри, чутливості, появі незвичних утворень. Діагностичне значення має поява білих плям на поверхні нігтів, поперечних заглибин або потовщень у вигляді валиків. Можуть виникнути у разі недостатності у харчовому раціоні мікроелементу цинку, міді, а також амінокислот цистеїну, аланіну. Блідість піднігтьового простору характерне для анемії, ціанотичність – для серцево-судинною недостатності.

Різноманітні зміни нігтів часто засвідчують наявність хронічних захворювань внутрішніх органів (травлення, нервової, ендокринної систем), а також хвороб шкіри та її придатків.

3. Тремтіння пальців рук: для виявлення симптому застосовують пробу Ромберга: у вертикальному положенні при закритих очах і з’єднаних в одну лінію носків і п’яток витягують руки допереду з розведеними пальцями. Наявність виразного тремтіння визначається як позитивна проба.

Тремтіння рук спостерігається у осіб із атеросклеротичним ураженням головного мозку, хронічному алкоголізмі, хронічному отруєнні наркотиками, свинцем, а також у хворих на тиреотоксикоз, неврастенію, при тяжкому перебігу гострих інфекційних захворювань, фізичному виснаженні організму, нервовому стресі, нерідко при нейроциркуляторній дистонії. Тремтіння рук найчастіше зумовлене розладами координації центральної і вегетативної нервової системи.

4. При огляді кистей часто виявляють такі діагностичні ознаки. У осіб молодого віку з астенічною будовою тіла кисті можуть бути холодними надмірно вологими. Це прояви функціональних вазомоторних розладів, які часто спостерігаються при нейроциркуляторній дистонії, гіпертиреозі, а також численних неврозах. Сухі долоні рук частіше спостерігаються у хворих на атеросклероз, гіпотиреоз, авітамінози. При цирозі печінки часто виявляються стабільно червоні долоні, внаслідок порушення в них мікроциркуляції і обмінних процесів „печінкові долоні”. Спотворення кисті рук із спрямованим у ліктьовому напрямі відхиленням її пальців, що нерідко поєднується з анкілозом у променево-зап’ястному суглобі, є специфічною первинною ознакою деформуючого остеоартрозу.

5. Симптом „мертвого пальця”. Проявляється раптовим онімінням кількох або одного пальця кисті; триває від кількох хвилин до однієї-двох годин. Є одним із симптомів хвороби Рейно, або транзиторних ішемічних атак – минущих порушень мозкового кровообігу.

Численними сучасними клінічними дослідженнями з’ясовано, що патологічні зміни рук, насамперед, кистей, які з’являються найчастіше при хронічних захворюваннях серцево-судинної системи і органів дихання – септичному і бактеріальному ендокардиті, уроджених вадах серця, хронічній недостатності кровообігу, бронхоектатичній хворобі, хронічній пневмонії, кавернозному туберкульозі, абсцесів легень, зумовлені біохімічними і функціональними змінами суглобових структур, продукції синовіальної рідини, порушеннями імунологічних властивостей хрящової тканини суглобів.

Окрім огляду в фізичному дослідженні хворого застосовують і інші методи – пальпацію, перкусію, аускультацію.

Основні скарги хворих із захворюваннями органів дихання. Статичний та динамічний огляд грудної клітки. Пальпація грудної клітки

У хворих, які страждають на захворювання органів дихання, як і у пацієнтів із захворюваннями серцево-судинної системи, найчастішою скаргою є задишка. Вона проявляється зміною частоти і глибини дихання, суб'єктивним відчуттям незадоволеності вдихом або утрудненим видихом, відчуттям нестачі повітря, або надмірного наповнення ним легень. При задишці хворі можуть відчувати переважне утруднення вдиху (інспіраторна задишка, від лат. inspiratio—вдих) або видиху (експіраторна задишка, від лат. expiratio— видих). У хворих на хронічні захворювання бронхолегеневого апарату задишка частіше має експіраторний характер, тобто проявляється здебільшого затрудненим видихом. У хворих пульмонологічного профілю вона може бути періодичною, постійною або проявлятися приступами ядухи.

Досить часто при захворюваннях органів дихання виникає кашель. Кашель— захисний рефлекторний акт. який являє собою поштовхоподібиий форсований видих при закритій голосовій щілині. При кашлі дихальні шляхи звільняються від сторонніх домішок - харкотиння, пилу, злущеного епітелію дихальних шляхів тощо. Кашель може бути сухим (без виділення харкотиння) і вологим (з виділенням харкотиння). Іноді харкотиння містить прожилки крові (кровохаркання) або повністю забарвлене кров'ю (легенева кровотеча). При важких порушеннях легеневого кровообігу (серцева астма, набряк легень) харкотиння набуває кров'янисто-пінисгого характеру. У залежності від особливостей патологічного процесу, при кашлі може виділятися серозне, гнійне, слизове або склоподібне харкотиння. Воно може відхаркуватись легко або з утрудненням, супроводжуватись болем або відчуттям печіння за грудиною.

Біль в грудній клітці у хворих на захворювання органів дихання часто посилюється при кашлі і диханні. Здебільшого такий біль спричинений залученням у патологічний процес парієтальної і особливо вісцеральної плеври, на поверхні якої міститься велика кількість больових рецепторів. Біль може виникнути внаслідок запалення міжреберних нервів, а також при Їх подразненні токсичними або токсико-алергічними факторами.

Огляд слід проводити за певним планом. Розрізняють статичний та динамічний огляд грудної клітки. Елементами статичного огляду є: форма та симетричність грудної клітки, особливості над- та підключичних ямок, ключиць, відставання від грудної клітки лопаток, наявність горбів, розширених вен та капілярів, післяопераційних та інших рубців, викривлення хребта.

Форма грудної клітки. Розрізняють нормальні та патологічні форми грудної клітки. Під нормальними формами розуміють конституційні варіанти грудної клітки (нормостенічна. гінерстенічна. астенічна). До числа патологічних відносять емфізематозну, паралітичну, рахітичну, лійкоподібну, човноподібну. кіфотичну грудну клітку. Кожна з них має певне відношення до конкретного захворювання. Так, емфізематозна або бочкоподібна форма грудної клітки буває при емфіземі легень. паралітична - при туберкульозі легень, рахітична або куряча - у осіб. що перехворіли рахітом, лійкоподібна виникає при аномалії розвитку, човноподібна зустрічається при сирінгомієлії, кіфотична - при туберкульозі хребта.

Нижче наведені відмінні особливості різних форм грудної клітки.

Нормостенічна - властива особам нормостенічного типу будови тіла. нагадує зсічений конус, передньо-задній розмір менший за боковий, епігастральний кут біля 90°, надключичні ямки помірно виражені, лопатки щільно прилягають до грудної клітки.

Гіперстенічна - зустрічається у осіб гіперстенічного типу будови тіла. нагадує циліндр, епігастральний кут більше 90°, напрямок ребер майже горизонтальний, надключичні ямки згладжені, лопатки щільно прилягають до грудної клітки.

Астенічна - грудна клітка подовжена та сплощена, епігастральний кут гострий, ребра мають косий напрямок, надключичні ямки виражені, плечі опущені, лопатки відстають від грудної клітки.

Емфізематозна має бочкоподібну форму (нагадує гіперстенічну), епігастральний кут виражено тупий, надключичні ямки виступають у вигляді "подушечок".

Паралітична відрізняється кіленодібною формою грудини, наявністю чоткоподібних потовщень в ділянці реберних хрящів.

Лійкоподібна має втиснення в нижній частині грудини, що нагадує лійку.

Човноподібна має втиснення у верхній та середній частинах грудини.

Розрізняють наступні викривлення хребта:

а) кіфоз - викривлення назад (часто поєднується із горбом);

б) лордоз - викривлення вперед;

в) сколіоз - викривлення хребта вбік.

Асиметрія грудної клітки. Можливі 2 варіанти збільшення об'єму однієї половини (частини) грудної клітки. Збільшення буває при наявності в плевральній порожнині:

а) рідини (гідроторакс):

б) газу (пневмоторакс).

В деяких випадках збільшення зустрічається при компенсаторній емфіземі легень (вікарна емфізема). Обмежені випинання грудної клітки також спостерігаються при пухлинах легень, значному збільшенні серця, накопиченні рідини в серцевій сумці. Зменшення об'єму зустрічається при:

а) утворенні спайок у плевральній порожнині (облітерація);

б) розвитку процесів рубцювання у легені (фіброз);

в) резекції легені або її частини;

г) значному ателектазі.

Розширені вени в ділянці грудної клітки свідчать про утруднений венозний відтік у зв'язку із здавленням. наприклад верхньої порожнистої вени пухлиною. Капілярні зірочки характерні для цирозу печінки.

Проводячи динамічний огляд грудної клітки необхідно визначити:

1) участь в акті дихання основних (міжреберні м'язи, діафрагма) І допоміжних м'язів (шиї. плечового поясу).

2) визначити можливе відставання будь-якої половини грудної клітки при диханні, яке може бути зумовлено:

— скопиченням рідини в порожнині плеври, або газу;

— сухим плевритом (рефлекторне обмеження);

— наявністю спайкового процесу в порожнині плеври;

— виключенням частини легені з акту дихання (пневмонія, пухлина та ін.);

— вираженими невралгіями, міозитом, переломами ребер і т.п.;

3) визначити тип дихання (черевний частіше у чоловіків, грудний у жінок або змішаний);

4) визначити частоту дихання (в норме 16—18 дихальних актів за хв.);

5) наявність патологічних ритмів дихання:

— дихання Чейна—Стокса, яке характеризується різними періодами глибини дихання, які хвилеподібно змінюється і розділяються апное;

— дихання Біота — групи відносно ритмічних вдохів з періодами апное;

— дихания Куссмауля (глибоке, шумне дихання);

— дихання Грокко—Фургоні (хвилеподібне);

6) визначити глибину дихання.

Пальпація грудної клітки проводиться обома руками, які прикладаються долонями на симетричні ділянки. При цьому слід звернути увагу на наступні моменти:

1. За допомогою пальпації уточняються деякі дані, які виявились в процесі огляду, а саме: форма грудної клітки, її розміри, відставання при диханні, величина епігастрального кута (для цього великі пальці при­тискують до реберних дуг, а кінці їх - до мечеподібного відростку).

2. Визначають резистентність грудної клітки, здавлюючи її у передньо–задньому та боковому напрямах.

3. Визначають резистентність міжреберних проміжків, натискаючи подушечками пальців по міжреберних проміжках lin. axillaris media.

4. Визначаються ділянки болючості по ходу ребер і межребірних про­міжків, в точках Валлє

5. Досліджується голосове тремтіння. При цьому хворий гучно вимовляє слова, що містять звук «Р» (тридцять три, Арарат). Слід пам'ятати, що сила голосового тремтіння залежить від інтенсивності звукових коливань і зусиль їх проведення на поверхню грудної клітки. У здорової людини на симетричних ділянках вона повинна бути приблизно однакова. Посилення голосового тремтіння буває при ущільнені легеневої тканини, при наявності великих каверн, що сполучуються з бронхом, а також при тонкій стінці груд­ної клітки. Послаблення відмічається над шаром рідини, або газу в порожнині плеври, в зоні повної обтурації бронха і ателектазу частини легені, а також при потовщенні стінок грудної клітки. У ослаблених хворих голосове тремтіння важко визначається.

6. Визначається наявність сухих хрипів або грубого шуму тертя плеври. На цьому занятті кожен студент повинен самостійно провести обсте­ження хворого. Цю частину роботи слід почати з розпиту хворого, потім перейти до загального огляду, огляду і пальпації грудної клітки.

Перкусія легень. Методика і техніка проведення порівняльної та топографічної перкусії легень.

Сутність перкусії полягає в тому, що лікар наносить удари по тілу хворого та викликає коливання підлеглих тканин та за характером звуку, що виникає, робить висновок про стан тканин і положення органів.

Перкусія розрізняється:

а) за способом проведення - опосередкована та безпосередня;

б) за задачами - порівняльна та топографічна;

в) за силою удару - гучна, тиха та найтихіша.

Техніка безпосередньої перкусії.

Трьома або чотирма пальцями (другим – четвертим, або другим – п’ятим), злегка зігнутими у міжфалангових суглобах, наносять кілька (2 – 3) чітких але не сильних удари по обстежуваній ділянці. На основі отриманого звуку (тупого або тимпанічного) діагностують патологічні зміни. Наприклад, наявність тупого звуку над грудною кліткою може свідчити про накопичення у плевральній порожнини великої кількості рідини (гідроторакс, ексудативний плеврит); її наявність іноді відчувається перкутуючи ми пальцями у вигляді коливальних рухів (балотування). У разі появи у цій порожнині газу (пневмоторакс) з’являється тимпанічний звук.

За допомогою цього методу іноді вдається орієнтовно визначити межі між великими і контрастними структурами в організмі (повітряні ємності, що межують з ущільненими утвореннями, порожнина з твердим або газоподібним вмістом). Для цього поступово переміщують пальці перкутуючої кисті від звуку однієї тональності до іншого (в слуховому сприйманні – краще від більш ясного до тупого).

Недоліки методу:

1) недостатня чіткість переходу перкуторного звуку з однієї тональності до іншої, що унеможливлює в більшості випадків визначити межі органів та топографічні співвідношення між ними;

2) перкуторний звук над поверхнею тіла у осіб з надмірним жировим прошарком, і добре розвинутою атлетичною мускулатурою значно притишується, часто поєднується з допоміжними звуками (шумами), що спричинюються мимовільним тертям пальців об шкіру, особливо за наявності вираженого волосяного покриву;

3) значно великий розмір перкуторної сфери ускладнює перкусію невеликих органів та утворень;

4) нанесення перкуторного удару може викликати болісні відчуття у обстежуваного.

Методика однопальцьової безпосередньої перкусії за В.П.Образцовим.

Нігтьову фалангу вказівного пальця перкутуючої кисті, злегка зігнутого у першому між фаланговому з’єднанні зачіплюють за випрямлений радіальний край середнього пальця. Пружним зісковзувальним рухом наносять удар (клац, щиголь) пучкою по певній перкуторній ділянці. Перкуторний палець після зіскакування до моменту контакту з поверхнею тіла повинен тремтіти, подібно до басової струни музичного інструмента, що досягається систематичною практикою лікаря – діагноста. Але лише у цьому разі перкуторний удар досягне бажаного звукового відтворення і матиме істинне діагностичне значення. З метою чіткого акустичного сприймання звуку доцільно нанести на кожну перкутовану ділянку 2 – 3 удари.

Метод безпосередньої однопальцьової перкусії за В.П.Образцовим має переваги над іншими при перкусії органів черевної порожнини, а також при перкуторному обстеженні дітей. Однак за належного практичного досвіду нею можна користуватися і при перкусійному обстеженні легень і серця.

Важливою його особливістю і перевагою над іншими методами виявилася та, що акустичне сприймання контрасту перкуторного тону часто доповнюється додатковим (тактильним) відчуттям резистентності і вібрації тканин, які знаходяться у перкуторній сфері, наприклад, при перкуторному визначенні меж серця на границі межування їх з навколишніми легенями. З використанням цього методу, звісно, за умови великої лікарської діагностичної майстерності, не лише перкуторно, але й додатково пальпаторно відчуваюти межі переходу від легень до серця. Це стосується і інших топографічних контрастів, зокрема, між легенями і печінкою та селезінкою, між шлунком та попереково – ободовою кишкою.

Найбільш широко у клінічній практиці використовується опосередкована перкусії (молоточком по плесиметру), при якій ударним молоточком слугує середній палець однієї кисті (у правців – правої), а плесиметром – середній палець другої. У такий спосіб вдало поєднувались технічні переваги молоточко – плесиметрової перкусії з тактильними відчуттями перкутуючого пальця. Метод відносно простий у виконанні, не вимагає допоміжних технічних засобів і заодно досить інформативний. Тому він вважається класичним у сучасній перкусії і застосовується переважною більшістю клініцистів. Метод пальце–пальцьової перкусії є основним і в клінічній підготовці студентів – медиків у галузі пропедевтичної фізичної діагностики.

Методика. Важливе вихідне положення пальця – плесиметра і ударного пальця, а також методика здійснення перкусійного удару. Долонну поверхню середньої і частково проксимальної частини нігтьової фаланги середнього пальця неперкутуючої кисті (плесиметр) щільно, але безболісно прикладають до перкутованої ділянки. Для нанесення перкусійного удару використовують кінчик нігтьової фаланги (пучку) середнього пальця другої кисті; палець її помірно згинають у міжфалангових суглобах, при цьому суміжні пальці (вказівний і безіменний) мають бути дещо відведені у незміненому положенні від ударного пальця. Ділянка нанесення удару – з’єднання між нігтьовою і середньою фалангами пальця – плесиметра. Удар наноситься кінцевою частиною нігтьової фаланги пальця вертикально до перкутованої поверхні. Удар повинен бути коротким, чітким і еластичним. Останнє означає, що ударний палець відразу після нанесення удару повинен швидко відходити (відскакувати) від поверхні пальця – плесиметра.

Для здійснення досконального проведення такого удару важливе значення мають рухи ударного пальця. Вони повинні бути чіткими, вільними і гнучкими. Цього можна досягти лише у разі енергійного згинального руху у променевозап’ястковому суглобі без застосування інших м’язових компонентів; такі рухи кисті і пальців дещо схожі із рухами кисті при грі на фортепіано.

З метою чіткішого сприймання акустичних особливостей перкусійного звуку його повторюють на окремих вистукуваних ділянках двічі – тричі.

Загальні правила перкусії:

- у приміщенні має бути тихо і тепло;

- руки лікаря мають бути теплими і сухими;

- перкусія проводиться по оголеному тілу хворого у положенні стоячи, сидячи або лежачи (тяжкохворі).

При перкусії розрізняють такі основні перкуторні тони:

1. Тупий (тихий) - дають щільні тканини чи середовища, що не містять газу (стегно, печінка, рідина в плевральній порожнині та інших порожнинах і т.д.).

2. Тимпанічний (гучний) - виникає над заповненими газом порожнинами, які мають тонку та еластичну оболонку.

3. Ясний легеневий тон, що займає середнє місце між першими двома тонами.

Можливі варіанти перехідних тонів: коробковий (легеневий тон із тимпанічним відтінком); притуплений легеневий тон, притуплений тимпаніт, металевий тон та ін.

Під гучною розуміють таку перкусію, при якій перкуторна сфера сягає 6 см та більше. При помірній перкусії вона в межах 4-6 см. Тиха та найтихіша - відповідно менше 4 та 2 см.

Залежно від методичних цілей застосовують порівняльну і топографічну перкусію.

Методом порівняльної перкусії досліджується ступінь повітряності тканин на симетричних ділянках грудної клітки.

Основні методичні і технічні правила порівняльна перкусія:

1) перкутувати слід чітко симетричні ділянки послідовно праворуч і ліворуч, визначати їх за відомими топографічними лініями і утвореннями;

2) сила перкуторного тону повинна бути однаковою на обох порівнювальних ділянках;

3) притиснення пальця-плесиметра до тіла хворого має бути однакове на симетричних делянках;

4) послідовність проведення порівняльної перкусії (праворуч, ліворуч) не має значення, однак у разі відчуття різного перкусійного звуку перкусію слід повторити у протилежній послідовності, наприклад, коли перкусію проводили спочатку у лівій, а потім у правій симетричних ділянках, то у разі різниці перкусійного тону слід перкусію повторити – спочатку праворуч, а потім ліворуч;

5) в аналітичній оцінці перкуторного тону визначати такі його основні акустичні властивості: гучність, тональність, тембр, тривалість.

Перкусія проводиться: спереду - над і під ключицями, по ключицях, по міжребір’ям до рівня ІІІ міжребір’я; ззаду - над верхівками, між лопатками, під лопатками, на симетричних ділянках по нижніх та бокових поверхнях грудної клітки.

Над легенями у здорової людини визначається ясний легеневий тон. Цей тон може змінюватись як на бік притуплення, так і тимпаніту.

Притуплення легеневого тону (тупість) спостерігається:

1. При ущільнені легеневої тканини (пневмонія, абсцес та гангрена легені, туберкульозна інфільтрація, пухлина легені та ін.).

2. При наявності заповнених секретом великих каверн і бронхоектазів.

3. При наявності рідини в плевральній порожнині.

4. Від позалегеневих причин (збільшення лімфовузлів середостіння, серцевої тупості та ін.).

Коробковий (тимпанічний) тон над легенями виникає:

1. При підвищенні повітряності легеневої тканини.

2. При пневмотораксі.

3. При неповному обтураційному ателектазі.

4. При компресійному ателектазі (зона Шкоди над межею ексудату).

5. В початковій та кінцевій стадії крупозної пневмонії.

6. На початку набряку легенів.

7. Над кавернами, що містять газ.

Коробковий (тимпанічний) тон над легенями може мати свої варіанти: тон "тріснутого горщика" (при відкритому пневмотораксі та над кавернами, що сполучаються із бронхами), металевий тон (при поверхнево розташованих великих гладкостінних кавернах і закритому пневмотораксі).

Поява тимпанічного відтінку перкуторного тону над легенями може спостерігатись при високому стоянні діафрагми, діафрагмальних килах і ін.

Перкуторний тимпанічний тон, який визначається над великою каверною, яка сполучається з бронхом або трахеєю, підсилюється, якщо рот хворого відкритий та зменшується, якщо він закритий (симптом Вінтриха). Підсилення тимпанічного тону в випадках перкусії з відкритим ротом відмічається також у надключичній ділянці у хворих з великим накопиченням рідини в плевральній порожнині (феномен Вільямса).

Топографічна перкусія застосовується для визначення розташування та меж органів. Правила топографічної перкусії:

1) вибір певного перкуторного методу (методів) для проведення перкусії залежно від її завдань (гучної, середньої сили, тихої, найтихшої);

2) перкутувати від ділянки з більшою повітровмісною структурою до ділянки з більш щільною структурою; така послідовність зумовлена біологічними особливостями слухового апарату, за якими контраст звуку чіткіше сприймається вухом при його переході від гучнішого до тихішого, а не навпаки;

3) межу перкутованого органу (ділянки) визначати за краєм пальця, звернутим до більш гучного звуку, наприклад, легеневого, при визначенні меж печінки і серця;

4) межу органа визначати в офіційних метричних вимірах стосовно найближчих топографічних ліній чи утворень на поверхні тіла;

5) при проведенні топографічної перкусії слід зважати на те, що границі переважної більшості органів не проектуються безпосередньо на перкутовані поверхні тіла, а частково накриті іншими органами, наприклад, легенями верхня частина печінки, правобічна і верхня частини серця; тому методи топографічної перкусії повинні обиратися різні – середньої сили там, де безповітряний орган прикритий повітровмісним, і тихої або найтихішої – де орган безпосередньо прилягає до зовнішньої стінки тулуба.

При топографічній перкусії легенів визначають:

1) верхні межі легенів: висоту стояння верхівок легень спереду, ззаду, їх ширину (поля Креніга);

2) нижні межі легень послідовно по всіх топографічних лініях, починаючи з lin. parasternalis;

3) активну рухливість нижнього краю легень (за необхідності – їх пасивну рухливість);

4) розміри простору Траубе.

Розташування верхніх меж легенів (верхівок) визначається як над ключицями, так і ззаду над лопатками. Перкусія проводиться від середини ключиці догори до появи притупленого звуку. Вимірюється відстань від верхнього краю ключиці до нижнього краю пальця-плесиметра. У здорових людей верхівки легень виступають на 3-4 см.

Верхня межа легенів ззаду визначається по відношенню до остистого відростка 7 шийного хребця. Перкусію ведуть догори від верхнього краю лопатки у напрямку до точки, що розташована дещо латеральніше остистого відростка.

Для визначення ширини верхівок легень (полів Креніга) палець-плесиметр установлюють на середину трапецієподібного м'язу перпендикулярно до переднього краю та перкутують спочатку медіальне, а потім латеральне до появи тупого звука. В нормі ширина полів Креніга 5-8 см.

Нижню межу правої легені визначають за такими лініями:

- білягрудинна (в нормі на рівні 5 міжребір'я)

- середньоключична (в нормі на рівні верхнього краю 6 ребра)

- передня пахвова (в нормі на рівні 7 ребра)

- середня пахвова (в нормі на рівні 8 ребра)

- задня пахвова (в нормі на рівні 9 ребра)

- лопаткова (в нормі на рівні 10 ребра)

- біляхребтова (в нормі на рівні остистого відростка XI грудного хребця)

Для визначення нижнього краю легені застосовують, як правило, слабку або тиху перкусію, переміщуючи палець-плесиметр із одного міжребір'я на інше донизу до появи тупого звука (легенево-печінкова межа).

Зліва перкусію починають по передній пахвовій лінії. При цьому нижня межа визначається по переходу легеневого тону в притуплено-тимпанічний, що зумовлено близькістю дна шлунку. По інших лініях перкутують до появи абсолютної тупості. В нормі межи правої та лівої легень однакові.

Відхилення в розташуванні нижніх країв легень часто залежать від висоти стояння діафрагми, рівня розташування купола діафрагми, який у жінок на одне міжребір'я вищий, ніж у чоловіків, а у похилих нижчий, ніж у людей середнього віку. У людей астенічної статури він нижчий, ніж у гіперстеників. Активна рухливість нижніх країв легень визначається при максимальному вдиху та видиху. В нормі вона становить по середній пахвовій лінії 5-8 см.

Перкусію напівмісяцевого простору Траубе виконують по лівій реберній дузі. Воно обмежене зверху діафрагмою, знизу реберною дугою, ліворуч селезінкою та праворуч лівим краєм печінки. Ширина простору Траубе 6-8 см.

Аускультація легень:основні дихальні шуми(везикулярне та бронхіальне дихання)

Аускультація легень - основний метод дослідження органів ди­хання. Впроваджена в клінічну практику Реке Лаенеком в 1819 р. Він описав везикулярне і бронхіальне дихання, сухі і вологі хри­пи, крепітацію, шум тертя плеври. У лікарській практиці застосо­вується методика аускультації легень за допомогою стетоскопа, фонендоскопа, так і безпосередня аускультація вухом дослідника (особливо у маленьких дітей).

Правила аускультації легень:

1. стетоскоп ставлять в строго симетричних точках правої та лівої половини грудної клітки;

2. вислуховування починають спереду в надключичній і підклю­чичній ділянках, поступово зменшуючи донизу, потім вислуховують легені ззаду в над-між-і підлопаткових ділянках, в пахвових ділянках;

3. при вислуховуванні основних дихальних шумів, хворий повинен дихати спокійно і рівно через ніс при закритому роті;

4. положення хворого може бути будь-яким, однак більш зручним треба вважати стояче, або сидяче зі схрещеними руками на грудях;

При аускультації легень спочатку порівнюють дихальні шуми в різні фази дихання, оцінюють їх характер, тривалість, силу (звучність). За своїм характером дихальні шуми можуть бути розділені на два типи: везикулярне і бронхіальне дихання.

ВЕЗИКУЛЯРНЕ ДИХАННЯ - це м’який, дуючий, начебто присмоктуючий звук, який нагадує "ф". На початку вдиху він слабкий, погано вислуховується, потім швидко посилюється, а з початком видиху різко послаблюється і вислуховується тільки в першій третині видиху. Відносно походження везикулярного дихання до цього часу немає єдиної думки. Існує така точка зору, що це ларингіальний шум, видозмінений при його розповсюдженні по бронхіальному дереву. Згідно іншої теорії, везикулярний дихальний шум є самостійним шумом, який утворюється в легеневій паренхимі у зв’язку з проникненням повітря в легеневі альвеоли що, викликає напругу стінок альвеол.

БРОНХІАЛЬНЕ ДИХАННЯ - це дихальний шум, який нагадує звук "х" причому видих голосніший, грубіший і довший, чим видих. Утворюється цей шум в горлянці при проходженні повітря через голосову щілину. Так як при видиху голосова щілина більш звужена, ніж при вдиху, то звук, який утворюється при цьому, сильніший, грубіший довший. Це так званий ларингеальний, трахеальний або бронхіальний шум. Фізіологічне бронхіальне дихання вислуховується над горлянкою (ларингеальне), трахеєю (трахеальне) і над ділянкою основ них бронхів (власне бронхіальне) - спереду на рукоятці грудини ззаду в верхній частині міжлопаткового проміжку, особливо н рівні ІІІ-ІУ грудних хребців. Бронхіальне дихання, яке вислуховується за межами вказаних ділянок, являється патологічним. Вон виникає в тих випадках, коли в легенях мають місце достатньої величини ділянки ущільнення, або порожнини, які з'єднуються з бронхом. Іншими словами, для виникнення бронхіального дихання на не великій ділянці необхідно покращення проведення ларингеального шуму або його посилення (завдяки резонансу порожнин).

Для того, щоб бронхіальне дихання чітко вислуховувалось, не­обхідні ще дві умови: 1) відома величина вогнища інфільтрації або порожнини (не менше 2-3 см в диаметрі при поверхневому їх розта­шуванні), 2) прохідність основних бронхів в ураженій ділянці (відсутність вдавлення їх, чи закупорки).

Бронхіальне дихання різноманітного походження в типових випад­ках можна розрізняти по властивостям звука. Так, бронхіальне ди­хання при ущільненій легені відрізняється своєю інтенсивністю (голосне) і висотою. При здавленій легені, воно характеризується незначною інтенсивністю (тихе) і доноситься як би здалеку. Бронхіальне дихання, зв’язане з утворенними порожнинами, набуває часто особливого характеру, чи тембру (амфоричне або металічне бронхіальне дихання).

Іноді над правою верхівкою вислуховується дихання, яке являє собою щось середнє між везикулярним і бронхіальним диханням, як би суміш їх. Це так зване змішане або бронховезикулярне дихання.

ОСОБЛИВІ ФОРМИ ВЕЗИКУЛЯРНОГО ДИХАННЯ

До них відносять так зване пуерильне і сакадоване дихання, Пуерильне - це різко виражене везикулярне дихання з чітким видихом у дітей. Воно зберігається у них до 12-14 років і пояснюється, по­мимо наявності у них тонкої і еластичної грудної клітки, ще й відносним звуженням просвіту бронхів. Сакадоване або переривчасте -це везикулярне дихання, яке проявляється рядом окремих коротких вдихів, які, в свою чергу, перериваються такими ж короткими пау­зами. Причина такого дихання полягає в нерівномірному скоро­ченні дихальних м'язів (м'язевому дрижанні, втома, захворювання м'язів). Якщо сакадоване дихання вислуховується на обмеженій ділянці, то воно вказує на звуження дрібних бронхів в цій ділянці легені.

ВАРІАНТИ ЗМІН ВЕЗИКУЛЯРНОГО ДИХАННЯ

1. Підсилення: а) фізіологічне

б) патологічне

2. Ослаблення а) фізіологічне

б) патологічне

3. Подовження фази видиху

Фізіологічна зміна дихання в сторону підсилення відбувається з обох сторін грудної клітки і спостерігається у людей з тонкою грудною кліткою. Патологічні зміни відбуваються або одночасно в обидвох легенях, або в одній (можливо на обмеженій ділянці).

Вказані зміни везикулярного дихання знаходяться в залежності від наступних моментів: 1) підсилення чи послаблення рухів і вен­тиляційної функції легень; 2) просвіту дихальних шляхів, особливо дрібних бронхів; 3) кількість альвеол, які приймають участь в ди­ханні і якості їх стінок; 4) наявності перешкод для проведення дихальних шумів через грудну стінку.

При бронхітах нерідко вислуховується так зване жорстке дихання, обумовлене набуханням слизової оболонки бронхів.

БРОНХОФОНІЯ - метод вислуховування проведення голосу на грудну клітку. Цей еквівалент методи визначення голосового трем­тіння, поскільки змінюється паралельно йому і має таке ж саме значення. Хворий вимовляє шепотом слова, до складу яких входить буква "р", наприклад, "тридцять три". В фізіологічних умовах цей звук вислуховується досить слабо І однаково з обидвох сторін. Підсилення проведення голосу свідчить про наявність ущільнення легеневої тканини.

Перевага методи вислуховування шепоту полягає в тому, що вона є достатньо чутлива, щадить хворого і може бути використана у ослаблених людей з тихим голосом.

Аускультація легень: додаткові дихальні шуми (крепітація, хрипи, шум тертя плеври)

Побiчнi (додатковi) дихальнi шуми — це хрипи, крепiтацiя, шум тертя плеври, плевроперикардiальний шум, шум плескоту Гiпократа, шум падаючої краплi.

Хрипи виникають у трахеї, бронхах i в порожнинах. Вони подiляються на сухi i вологi, вислуховуються в обидвi фази дихання. Сухi хрипи. Причиною виникнення сухих хрипiв є звуження просвiту бронхiв унаслiдок запального набряку слизової оболонки або тотального спазму гладеньких м’язiв дрiбних бронхiв (напад бронхiальної астми), а також скупчення у бронхах в"язкого секрету, що також може звужувати їх просвiт. Все це призводить до того, що пiд час дихання повiтря проходить з шумом. Залежно вiд того, в якому мiсцi утворюються сухi хрипи, вони подiляються на свистячi, дискантовi, високi i басовi, низькi, гудучi, дзижчачi. Свистячi хрипи утворюються у разi звуження дрiбних бронхiв, басовi — у разi коливання в’язкого харкотиння у великих бронхах. За даними англiйського пульмонолога А.Форгача (1980), в основi виникнення сухих хрипiв лежить спадання стiнок дрiбних бронхiв внаслiдок пiдвищеного внутрiшньогрудного тиску пiд час видиху (експiраторний колапс бронхiв); пiд час проходження повiтря з рiзною швидкiстю через утворенi щiлини виникають звуки, подiбнi до свистiв i дзижчання. Висота i тембр сухих хрипiв залежать не стiльки вiд калiбру бронхiв, скiльки вiд швидкостi повiтряного струменя. Сухi хрипи можуть вислуховуватися над усiею поверхнею легенiв (бронхiти, бронхiальна астма) або на обмеженiй дiлянцi, що мае бiльш важливе дiагностичне значення (туберкульоз, пухлини, рубцi тощо). Iнколи сухi хрипи чути на вiдстанi або їх можна вiдчути прикладеною до грудей долонею.

Вологi хрипи утворюються в трахеї, бронхах i порожнинах легенiв за наявностi в них рiдкого секрету (ексудату, трансудату, кровi). Проходження повiтря через рiдину спричиняє утворення пухирцiв, якi спливають на поверхню i лопаються. Вологi хрипи називають також пухирчастими.

Залежно вiд калiбру бронха, в якому виникають вологi хрипи, розрiзняють дрiбнопухирчастi (утворюються у дрiбних бронхах i бронхiолах), середньопухирчастi (у бронхах середньої величини) i великопухирчастi (у великих бронхах, порожнинах i великих бронхоектазах) хрипи. Вислуховування великопухирчастих хрипiв у верхніх вiддiлах легенiв, де немае великих бронхiв, може свiдчити про наявність у легенях порожнини (туберкульозна каверна). Середньопухирчастi хрипи звичайно вислуховуються у разi розвитку бронхiту. Наявнiсть дрiбнопухирчастих хрипiв на обмеженiй дiлянцi може свiдчити про перехiд запального процесу з бронхюл на альвеоли (вогнищева пневмонiя).

Залежно вiд характеру змiн у легенях вологi хрипи можуть бути подiленi за якiстю звуку на голоснi, дзвiнкi (консонуючi) i неголоснi (неконсонуючi). Дзвiнкi вологi хрипи виникають у бронхах чи порожнинах, якi оточенi ущiльненою легеневою тканиною, особливо в гладкостiнних кавернах внаслiдок резонансу в них. Пiд час вислуховування дзвiнких хрипiв виникае таке враження, нiби вони утворютоться близько бiля вуха.

Поява дзвiнких хрипiв у нижнiх вiддiлах легенiв може свiдчити про запалення легеневої тканини, що оточуе бронхи, а у верхнiх – про наявнiсть туберкульозного iнфiльтрату або каверни. В окремих випадках над великими кавернами на тлi амфоричного дихання дзвiнкi хрипи можуть мати металевий вiдтiнок.

Недзвiнкi хрипи вислуховуються у разi розвитку бронхiту, гострого набряку легенiв (неущiльнена легеня заглушує лопання пухирцiв у бронхах). Пiсля кашлю вони можуть змiнюватися (збiльшуватися, зменшуватися).

На думку А.Форгача, виникнення вологих хрипiв теж обумовлене механізмами експiраторного колапсу: пiд час видиху стiнки бронхiв стулюються, а пiд час вдиху розтулюються, що супроводжусться появою коротких звукiв – «трiску», якi мають традицiйну назву — вологi хрипи. На пiдставi концепцiї А.Форгача Американська асоцiацiя грудних хвороб класифiкує всi хрипи на «свист» i «трiск» (грубi, нiжнi), якi, в свою чергу, подiляють на iнсшраторнi та експiраторнi.

Iнколи утворюється звук, що нагадуе шум падаючої краплi. Таке явище вислуховується над каверною або плевральною порожниною, в якiй мiститься рiдина (звичайно гнiй), у разi змiни положення лежачи на положення сидячи, коли краплi рiдини падають униз i стукають по поверхнi гнiйного ексудату.

Крепiтацiя нагадуе особливий трiск, який виникае внаслiдок розлипання склеених випотом стiнок альвеол пiд час їх наповнення повiтрям у момент вдиху. Отже, на вiдмiну вiд хрипiв, крепiтацiю чути лише на висотi вдиху. Крепiтацiя нагадує звук, який виникае пiд час розтирання пальцями бiля вуха жмута волосся. В основному Крепiтацiя спостерiгається за наявностi запалення легеневої тканини, яке вiдзначається пiд час розвитку крупозної пневмонiї в початковiй стадiї (crepitatio indux) i в кiнцевiй, тобто стадiї розв"язання (crepitatio redux), а також у разi виникнення iнфаркту легенiв, компресiйного ателектазу. У разi появи в альвеолах бiльшої кiлькостi секрету крепiтацiя може зникати.

Iнодi крепiтацiя може мати короткочасний характер. Наприклад, у людей похилого вiку, ослаблених пiсля перебування в положеннi лежачи, пiд час перших вдихiв (потiм зникає).

У хворих на тяжкi серцевi захворювання у нижнiх вiддiлах легенiв з обох бокiв можна почути так звану застiйну крепiтацiю. Iнодi важко вiдрiзнити крепiтацiю вiд дрiбнопухирчастих хрипiв. Необхiдно пам"ятати, що хрипи чути на вдиху i видиху, вони рiзноманiтнi, змiнюються пiсля кашлю (iнколи можуть зникати); крепiтацiю чути лише на висотi вдиху, вона одноманiтна, постiйна (у разi запалення), пiсля кашлю не змінюється.

Шум тертя плеври. У здорових людей ковзання вiсцерального листка плеври по внутрiшнiй поверхнi парiєтального листка вiдбувається без усяких шумiв. Шум тертя плеври виникае у разi запалення плеври (сухого плевриту), коли вона вкривається фiбрином i її поверхня стає нерiвною, шорсткою, пiд час утворення осередкiв iнфiльтрацiї, спайок, тяжiв, висипання, а також у разi надмiрної сухостi плеври пiд час зневоднення органiзму (холера, уремiя). Вiн нагадує хруст снiгу або звук, що утворюється тодi, коли поблизу вуха терти пальцем по тильнiй поверхнi кистi. Шум тертя плеври носить переривчастий характер, вислуховується в обидвi фази дихання; найкраще визначається в мiсцях значної екскурсiї легеневих країв (уздовж середньої, задньої пахвової i лопаткової лiнiй). Залежно вiд характеру плевральних змiн шум тертя плеври може бути нiжним або грубим (iнколи його можна вiдчути рукою пiд час пальпацiї грудної клiтки).

Шум тертя плеври може нагадувати крепiтацiю або вологi хрипи. Встановити характер шуму допомагають такi ознаки:

1) пiсля кашлю хрипи змiнюють свiй характер або на деякий час зовсiм зникають, шум тертя плеври не змiнюється,

2) пiд час натискування стетоскопом на грудну клiтку шум тертя плеври посилюється, хрипи не змiнюються;

3) крепiтацiя вислуховується лише на висотi вдиху, шум тертя плеври чути як пiд час вдиху, так i пiд час видиху;

4) якщо закрити рот i затиснути нiс, то пiд час втягування i випинання живота можна вислухати лише шум тертя плеври (внаслiдок рухiв дiафрагми плевральнi листки починають ковзати).

Необхiдно пам’ятати, що шум тертя плеври часто супроводжується болем пiд час дихання. У разi значного болю хворий може щадити дихання, шум тертя плеври може слабнути, зникати або набувати переривчастого характеру (нагадувати саккадоване дихання).

Пiд час ураження плеври, яка вкривае середостiння або лежить близько до серця, може вислуховуватися так званий плевроперикардiальний шум. Иого чути не лише пiд час дихання, але i синхронно з роботою серця (пiд час систоли i дiастоли).

Часто шум тертя плеври зникае не тiльки пiсля одужання, але й у разi появи в плевральнiй порожнинi рiдини чи повiтря. Пiсля зникнення рiдини чи повiтря шум тертя плеври може виникати знову. В окремих випадках вiн може вiдзначатись впродовж тривалого часу.

Iнодi у хворих за умов одночасної появи в плевральнiй порожнинi рiдини i повiтря (гiдропневмоторакс) можна вислухати так званий шум плескоту в груднiй клiтцi («шум плескоту Гiпократа»), вперше описаний Гiпократом. Для цього потрiбно прикласти вухо до грудної клiтки над мiсцем гiдропневмотораксу i потрясти хворого. Iнодi шум плеску може вiдчувати сам хворий (пiд час рiзкої змiни положення тiла).

Звук падаючої краплi є також симптомом гiдро- або пiопневмотораксу. Цей феномен пояснюється падiнням краплi рiдини у разi переходу хворого з положення лежачи в положення сидячи.

Розпит та загальний огляд хворих із патологією серцево–судинної системи. Курація хворих з написанням анамнестичного розділу історії хвороби

Ознаки ураження серця і судин перш за все можна виявити при опитуванні хворого, а також при проведенні загального огляду. При проведенні розпитування у кардіологічного хворого необхідно вияснити наявність наступних скарг: болю у серці, зміни артеріального тиску, задишки, серцебиття, перебоїв в роботі серця, набряків, наявність кашлю та кровохаркання, епізоди зі втратою свідомості, швидка втомлюваність, підвищення температури тіла, біль і важкість у правому підребер'ї.

При розпитуванні хворого необхідно звертати увагу на слідуюче:

-біль постійний чи періодичний, біль постійного характеру вказує на міокардит, перикардит, періодичний характерний для стенокардії і інфаркту міокарда.

-залежність болю від фізичного навантаження: біль при фізичному навантаженні спостерігається при стенокардії напруги та інфаркті міокарда; при неврозі серця фізнавантаження призводить до зменшення чи зникнення болю; біль, який виникає у спокої вказує на стенокардію або на інфаркт міокарда.

-тривалість і локалізація болю при стенокардії і інфаркті міокарда локалізуєтья за грудиною, ірадіює в щелепу, ліву руку, плече; для неврозу характерна локалізація болю у ділянці верхівки серця, лівій половині грудної клітки; тривалість болю при стенокардії від 2-3 до 20-25 хвилин, а якщо триває більше, слід думати про інфаркт міокарда.

-характер болю при стенокардії, інфаркті міокарда стискаючий, пекучий, а при неврозі, міокардиті він колючий, пульсуючий, тупий.

-час появи болю- може появлятися при стенокардії спокою вночі, а стенокардії напруги при навантаженні, вранці після сніданку чи ходьбі.

Біль у грудній клітці може бути зумовлений змінами у стравоході, легенях, плеврі, серці та перикарді, а також змінами у міжреберних нервових закінченнях.

Біль у ділянці серця чи за грудиною - найбільш часта скарга. Причому хворі не завжди знають анатомічне розміщення серця, тому бажано показати хворому як розміщене серце.

При наявній скарзі на біль у серці необхідно провести деталізацію - уточнити локалізацію (за грудиною, в області лівого соска, чи в епігастрії), характер болю ( інтенсивність, ірадіація, тривалість, частота появи і причини, поведінка хворого під час болю, поява відчуття страху смерті, підвищеної пітливості, позивів до сечовипускання, головокружіння, задишка, задуха, розлади зору). Біль у серці може бути запального походження, розвивається при міокардитах – має непостійний, неінтенсивний, тупий характер, відчувається над всією поверхнею серця, рідко посилюється під час фізичного навантаження.

Біль у серці найчастіше має ішемічне походження обумовлене недостатністю коронарного кровообігу (стенокардія, інфаркт міокарду) і біль у серці, що має не ішемічне походження (кардіалгії) і пов’язана із змінами у перикарді, зумовлені змінами кістково-м'язового апарату (патологія хребта), патологією центральної нервової системи, шлунково-кишкового тракту (стравоходу, шлунка).

1.Нападоподібні інтенсивні і тривалі больові відчуття за грудиною чи в лівій половині грудної клітки, що супроводжуються іншими серйозними симптомами (різке зниження АТ) можуть свідчити про розвиток ІМ, ТЕЛА, розшаровуючої аневризми аорти.

Необхідно пам'ятати, що між інтенсивністю болю і важкістю захворювання немає прямої залежності. Сильний та тривалий (за словами хворого) біль може виникати у людини без серйозного захворювання і навпаки, незначні больові відчуття можуть бути симптомами тяжкого захворювання.

Механізм ішемічного болю пов'язаний з невідповідністю потреби міокарда у кисні та його доставкою.

Найчастіше біль з'являється і посилюється при наростанні фізичного навантаження чи стресу, переважно у ранкові години, в холодну погоду, при різкому підвищенні АТ.

Причиною появи ішемічного болю є атеросклеротичне звуження коронарної артерії та при відносній недостатності коронарного кровообігу: при

незмінених коронарних артеріях маса міокарду настільки велика (внаслідок гіпертрофії), що поступаючий кисень і поживні речовини не здатні перекрити підвищену потребу. Прикладом може бути потовщення стінок серця при гіпертрофічній кардіоміопатії, що викликає стенокардію напруження навіть при відсутності атеросклерозу коронарних артерій.

Ішемічний біль у серці може розвиватися при наявності дисбалансу між вазо констрикторними і вазодилятаторними чинниками (переважно спазм), і лежить в основі так званої вазоспастичної стенокардії (стенокардії Принцметала), яка розвивається у спокої, наприклад вночі, не супроводжується наростанням ЧСС.

Ішемічний біль має слідуючі ознаки:

- місце виникнення –за грудиною;

- час виникнення – на висоті фізичного чи емоційного навантаження, надмірного прийому їжі, куріння;

- характер болю – стискаючий, пекучий, тиснучий, ниючі і колючі болі нетипові для стенокардії;

- біль швидко зникає - при прийомі нітрогліцерину під язик;

- тривалість болю при стенокардії - від 3 до 15 хвилин, причому має наростаючий характер, якщо біль триває більше 15-30 хвилин, слід думати про розвиток інфаркту міокарда;

- іррадіація болю при стенокардії - ліва половина грудної клітки, плече, лікоть, медіальний край плеча, передпліччя. мізинний і безіменний пальці.

Кардіалгії - больові відчуття, що локалізуються в області проекції серця на передню грудну стінку і даний термін визначає всі інші болі, окрім ішемічних.

Кардіалгії характеризуються: - локалізація в області лівого соска;

- виникають в різні моменти, не пов'язані з навантаженням;

- болі колючі, ниючі, іноді ріжучого характеру;

- тривалість від декількох секунд до багатьох годин і діб;

- неефективність прийому нітрогліцерину;

- кардіалгії можуть мати подібний характер ірадіації.

Біль, що може нагадувати стенокардію, але має непостійний, неінтенсивний, тупий характер, відчувається над всією поверхнею серця, може бути при міокардиті, перикардиті. При перикардиті біль має колючо-деручий характер, виникає по обидва боки від грудини, без чіткої ірадіації. При ексудативному перикардиті хворий відчуває стискання в ділянці серця, іноді розпирання грудної клітки.

Позасерцевий характер болей у серці може розвиватися при хворобах легень і плеври (пневмонія з плевритом, пневмоторакс), периферичної нервової системи (міжреберна невралгія), системи травлення (рефлюкс езофагіт), грижі стравоходного отвору діафрагми, запальні зміни в з'єднаннях хрящів ребер і грудини. Часто у хворих на невроз з ознаками депресії чи пригніченості можуть розвиватися кардіалгії. Слід відмітити, що шийний остеохондроз особливо часто викликає больовий синдром в прекардіальній області.

При дисгормональних розладах спостерігаються колючі чи ниючі болі без певної ірадіації в ділянці серця. Біль часто пов'язаний з нервово-психічною напругою, супроводжується припливами жару до голови, онімінням пальців рук і ніг, серцебиттям, відчуттям недостатності повітря.

Задишка (dyspnoё) - виникає при недостатності серця. Може виникати гостро у вигляд і нападів задухи, частіше вночі і відображає недостатність міокарда лівого шлуночка. Задишка, що появляється при фізичному навантаженні є ознакою ранньої стадії серцевої недостатності.

Механізм розвитку задишки пояснюється лівошлуночковою недостатністю і розвитком застійних явищ в легенях, зменшенням дихальної поверхні, погіршенням артеріалізації крові (гіпоксемія), накопичується в надлишку вуглекислота в крові (гіперкапнія), що є чинником, що перезбуджує дихальний центр і викликає зростання частоти дихання – задишка.

Серцебиття - відчуття хворим скорочень серця. Часто розвивається при підвищеній збудливості нервового апарату, при фізичному та емоційному навантаженнях. У хворих воно з'являється при лихоманці, інфекціях, захворюваннях серця. Серцебиття може бути постійним або нападом пароксизмальної тахікардії.

Перебої (arythmia) - це відчуття короткочасної зупинки серця, його завмирання. Виникають при екстрасистоліях, аритміях та миготливій аритмії, і викликають у хворого страх.

Набряки (oedema) – при захворюваннях серця є проявом правошлуночкової серцевої недостатності. Основними ознаками серцевих набряків є їх поява у другій половині дня, здебільшого на нижніх кінцівках, і впродовж ночі вони зникають, на дотик вони холодні, синюшні, тверді ( після натискання пальцем до поверхні великогомілкової кістки залишаються вм'ятини, що зберігаються 15-20 секунд). Патогенез набряків при недостатності кровообігу зумовлений тим, що у венозному колі капілярів гідростатичний тиск наближається до онкотичного або навіть перевищує його, і рідина внаслідок цього не надходить в нього, а затримується в тканинах. У появі набряків також має значення вторинний гіперальдостеронізм.

Кашель (tussis) – виникає внаслідок застою крові в малому колі кровообігу. Кашель сухий, іноді виділяється невелика кількість харкотиння.

Кровохаркання (haemopthoe) – розвивається при різкому застої в малому колі кровообігу (мі тральний стеноз, ІМ з гострою ЛШ недостатністю). Патогенез кровохаркання – еритроцити потрапляють через тріщини і розриви дрібних судин при різкому підвищенні тиску в судинах легень.

Головний біль (cephalgia) – у хворих найчастіше зумовлений підвищенням АТ ( або різким зниженням). Головний біль при підвищенні АТ пов'язаний з венозним застоєм у мозкових судинах і часто з'являється зранку після сну. При різкому підвищенні АТ (гіпертонічна криза) він посилюється, супроводжується запамороченням, шумом у вухах, блюванням.

Підвищення температури тіла – розвивається при запальних ураженнях серця (ендокардит, міокардит). Розпитуючи хворих, необхідно уточнювати, в який час доби підвищується температура тіла, чи супроводжується її підвищення ознобом, а зниження – потовиділенням, як довго утримується гарячка.

Втрата свідомості (syncope) – зомління, раптова короткочасна втрата свідомості, що супроводжується різкою блідістю, значним послабленням дихання і кровообігу; це прояв гострої гіпоксії голвного мозку в зв'язку з тимчасовим зниженням чи сповільненням мозкового кровоточу. Такий стан може бути пов'язаний з порушенням ритму серця (його значне сповільнення) або зниження серцевого викиду в аорту на фоні тахіаритмії або звуження гирла аорти. Зомлінню слід надавати уваги, оскільки приступи що повторюються, можуть призвести до раптової серцевої смерті. Слід зважати на розвиток запаморочення при переміні положення тіла з сидячого в лежаче, нахилах вперед, при фізичному навантаженні; чи у осіб в сім'ях яких спостерігалися випадки раптової смерті у молодому віці, а також при наявності захворювань серця.

Додатковими скаргами при захворюваннях серцево-судинної системи можуть бути швидка втомлюваність, загальна слабкість, зниження працездатності, дратівливість, порушення сну, біль і важкість у правому підребер'ї.

Наступним розділом опитування хворого на серцево-судинні захворювання є вияснення анамнезу хвороби (anamnesis morbi). Слід з'ясувати, коли з'явилися перші симптоми захворювання, характер окремих симптомів, їх інтенсивність, причину їх розвитку, зв'язок з перенесеними хворобами (ангіна, вірусні інфекції), фізичним перенапруженням, переохолодженням, динаміку хвороби, яке проводилось лікування (оперативне, консервативне) і як воно впливало на перебіг захворювання. Якщо були загострення, слід з'ясувати, чим вони були спричинені, як перебігали, давність останнього загострення. Наявність інвалідності та її давність.

Загальний огляд хворих з серцево-судинними захворюваннями є цінним клінічним методом об'єктивного обстеження хворого і визначальним для діагнозу.

Насамперед необхідно визначити важкість стану хворого. Звернути увагу на його положення. Якщо хворий сидить у ліжку з піднятою верхньою половиною тулуба, то це є характерним симптомом серцевої недостатності з застоєм у малому колі кровообігу. При вираженій задишці хворі набувають вимушеного положення сидячи у ліжку (кріслі) з опущеними вниз ногами (ортопное), полегшуючи свій стан. У такому положенні частина крові затримується в судинах нижніх кінцівок, внаслідок чого зменшується повернення крові до серця, застій у малому колі кровообігу і грудна клітка не обмежена у рухах – поліпшується екскурсія дихальних рухів, покращується вентиляція легень. Окрім цього, в ортопное опускається діафрагма, а при наявності рідини в черевній порожнині, зменшується тиснення на неї останньої, що полегшує дихання і покращує газообмін.

Вимушеного положення набувають хворі з ексудативним чи ревматичним перикардитом – вони сидять у ліжку нахилившись уперед ( обіймаючи подушку), поза людини, що молиться.

При різних захворюваннях серця, при огляді можна виявити зміну кольору шкіри. Вона може бути синюшною – cianosis. Розвиток ціанозу пояснюється підвищенням в крові вмісту відновленого гемоглобіну внаслідок надмірного поглинання кисню крові тканинами під час сповільнення кровотоку. У разі порушення кровообігу ціаноз найбільше виражений на губах, кінчику носа, вухах, пальцях рук і ніг – віддалених ділянках, і називається акроціаноз. Ціаноз носить периферичний характер і посилюється при фізичному навантаженні, що супроводжується похолоданням шкіри (на відміну від «теплого» центрального ціанозу у хворих з дихальною недостатністю).

Температура шкіри - гарячка – одна з характерних ознак запальних хвороб серця, перш за все, інфекційного ендокардиту, для якого характерними точкові геморагічні висипи на кінцівках і своєрідний колір шкіри «кави з молоком».

У хворих з надлишковою масою тіла та тривалою артеріальною гіпертензією обличчя набуває вишневого кольору – плеторичне обличчя.

При аортальних вадах серця (стеноз і недостатність аортального клапана) шкіра і видимі слизові оболонки відрізняються виразною блідістю і наявністю похитування голови, та пульсацією сонних артерій на шиї.

При тяжкій СН може спостерігатись жовтушне забарвлення склер і шкіри, що зумовлено застійними змінами у печінці та формуванням парціального цирозу печінки.

На шкірі повік можна побачити ксантелазми – виступаючі білуваті плями, пов'язані з відкладанням холестерину і порушенням жирового обміну, а також ксантоми – жовті щільні утворення на зовнішніх поверхнях пальців, біля сухожилків розгиначів пальців, на ахіловому сухожилку та стопах. Це свідчить про сімейну гіперхолестеринемію.

Важливою ознакою ішемічної хвороби серця може бути передчасне посивіння та облисіння, що спостерігається у молодих хворих та їх родичів.

Надлишковий розвиток підшкірно-жирової клітковини, ожиріння – важливі фактори ризику атеросклерозу.

Втрата ваги тіла, виснаження можливі при важкій СН та вираженому атеросклерозі.

Пальці рук і ніг у формі барабанних паличок спостерігаються при вроджених вадах серця та під гострому інфекційному ендокардиті.

Тілобудова (конституція) має відносно невелике значення для діагнозу. Однак чоловіки з гіперстенічною тілобудовою мають схильність до розвитку ІХС та АГ. А у високих, худорлявих чоловіків з довгими кистями рук можливий розвиток у ранньому віці аортальних вад, що розцінюється як одна із ознак синдрому Морфана.

У хворих з тривалою СН набряки спочатку локалізуються в ділянці кісточок, на тильній поверхні стоп, на гомілках. Коли хворі перебувають на ліжковому режимі, набряки розташовуються на поперековій ділянці, на крижах. В разі вираженой СН набряки можуть розповсюджуватись на все тіло, при цьому набрякова рідина накопичується і в порожнинах – у плевральній (гідроторакс), черевній (асцит), перикардіальній (гідроперикард). Такі поширені набряки називаються анасаркою. За наявності значних набряків, особливо на нижніх кінцівках, шкіра стає блідою, гладенькою і напруженою. Якщо набряки довготривалі, то в шкірі розвиваються трофічні зміни, вона стає мало еластичною, і внаслідок діапедезу еритроцитів із застійних судин, набуває синюшно-коричневого відтінку.

У хворих з різко вираженими набряками в ділянці живота можуть з'являтись лінійні розтягнення, що нагадують стрії (розтягнення) після вагітності, а на шкірі нижніх кінцівок утворюються дрібні тріщини, з яких просочується набрякова рідина, яка є дуже добрим середовищем для розвитку мікрофлори.

Комір Стокса (набряк шиї у вигляді комірця) розвивається у разі стиснення верхньої порожнистої вени при ексудативному перикардиті або аневризмі аорти за рахунок набряку обличчя, шиї.

Коли розвивається тромбофлебіт вен гомілки або стегна, набрякає лише одна уражена кінцівка.

Важливим є стан нігтів та кінцевих фаланг пальців рук. Пальці у вигляді барабанних паличок спостерігаються у хворих на затяжний інфекційний ендокардит та хворих з вродженими вадами серця.

Кровоточиві піднігтьові пластинки теж можуть свідчити про інфекційний міокардит.

Огляд і пальпація передсерцевої ділянки. Перкуторне визначення меж відносної та абсолютної серцевої тупості

Проведення огляду шиї та передсерцевої ділянки хворого на серцево-судинні захворювання є важливим методом, що доповнює дані анамнезу. на шиї слід досліджувати стан сонних артерій, оскільки можна виявити їх пульсацію при недостатності аортального клапана, також може бути набухання яремних вен на шиї, яке зумовлено розвитком легеневої гіпертензії та перевантаженням об'ємом правого шлуночка та правого передсердя, що розвивається при мі тральному стенозі з тривалим перебігом та недостатністю тристулкового клапану.

При проведенні огляду прекардіальної області, в яку входить ділянка проекції серця на передню грудну стінку та прилеглі до неї ділянки, можна виявити патологічні ознаки: пульсації, випинання чи втягнення ділянок, наявність деформацій грудної клітки. Дані, отримані при огляді, доповнюють методом пальпації для отримання більш детальної інформації.

Порядок проведення огляду і пальпації слід починати за годинниковою стрілкою, починаючи з дослідження верхівкового поштовху. Верхівковий поштовх в нормі локалізується у 5 міжребер'ї на 1-1,5 см досередини від лівої середньоключичної лінії. Верхівковий поштовх при розширенні серця дає виражену пульсацію. Верхівковий поштовх спричиняється ударом верхівки серця об стінку грудної клітки під час систоли. площа його в нормі складає 2-4 см². Позитивний, негативний (при злипливому перикардиті), подвійний, бісистолія за Образцовим зустрічається при гіпертрофії лівого шлуночка (частіше при пороках аортального клапана).

Гіпертрофія лівого шлуночка супроводжується наявністю високого, куполоподібного верхівкового поштовху.

Верхівковий поштовх – висота, площа, сила, резистентність. Ірадіація верхівкового поштовху – діастолічне «котяче муркотіння» - при мітральному стенозі.

Слідуючим у дослідженні прекардіальної області є дослідження області під мечоподібним відростком, де можна виявити пульсацію черевного відділу аорти (при глибокому видиху), та збільшеного правого шлуночка (посилюється при глибокому вдиху).

Досліджуючи ділянку правого підребер'я (симптом Плеша) при натисканні на праву реберну дугу – виникає додаткове набухання вен на шиї.

Досліджуючи 2 міжребер'я зліва від краю грудини можна визначити феномен систолічного «котячого муркотіння», що є проявом стенозу гирла аорти. Пальпаторно можна визначити пульсацію аорти в разі її розширення, причому, якщо розширена висхідна частина, пульсацію спостерігають праворуч від грудини у 2 міжребер'ї, а при розширенні дуги – в ділянці рукоятки грудини. За наявності аневризми або значного розширення дуги аорти пульсацію визначають в яремній ямці (загрудинна або ретростернальна).

На дні яремної ямки вказівним пальцем дещо захоплюючи край грудини – пальпувати дугу аорти.

При дослідженні 2 міжребер'я зліва від краю грудини, можна про пальпувати легеневий стовбур, а при вродженому стенозі легеневої артерії можна визначити систолічне тремтіння.

У 2-3 міжребер'ї біля лівого краю грудини можна пропальпувати після інфарктну аневризму лівого шлуночка.

Дані пальпації серцевої діяльності доповнюються перкусією відносної і абсолютної меж серця.

Серце не на всьому протязі своєю передньою поверхнею прилягає безпосередньо до передньої стінки грудної клітки. У зв'язку з цим виникає така можливість окремого перкуторного визначення двох видів тупості: відносної тупості – проекції істинних розмірів серця на передню грудну стінку і абсолютної тупості серця – це така ділянка, яка не прикрита легеневими краями.

Правий контур серця і судинного пучка утворений в своїй верхній частині верхньою порожнистою веною, а внизу – правим передсердям. Лівий контур – зверху утворюється лівою частиною дуги аорти , потім легеневим стовбуром, лівим передсердям, а ще нижче – вузькою полоскою лівого шлуночка. Правий шлуночок утворює передню поверхню серця.

При перкусії меж серця визначається не вся лінія його контуру, а тільки найбільш виступаючі в сторони точки серцевої тупості. При цьому слід приймати до уваги, що розміри серцевої в вертикальному положенні менші, ніж в горизонтальному.

Послідовність визначення меж серця: права – верхня – ліва. Нижня межа не визначається. Перкусію проводять по міжребер'ям. Палець-плесиметр повинен щільно прилягати до грудної клітки.

Визначення меж відносної серцевої тупості:

Для визначення меж відносної тупості серця практично знаходять тільки найбільш виступаючі в сторони точки серцевого контуру – справа, зверху, зліва. Застосовують середньої сили перкусію.

Права межа. Оскільки на положення правої межі серцевої тупості великий вплив надає висота стояння діафрагми, то цю межу починають перкутувати тільки після перкуторного визначення рівня висоти стояння правого купола діафрагми по серединноключичній лінії. Потім палець-плесиметр переносять на 1 міжребер'я і 1 ребро вище.

Так, якщо рівень висоти стояння діафрагми визначається на рівні 6 ребра, то пропускають 5 міжребер'я і 5 ребро, а перкусію починають проводити з 4 міжребер'я.

Палець розміщують вертикально (паралельно межі, що визначають). Наносять перкуторний удар середньої сили. Напрямок перкусії – від ясного звука до тупого (до края грудини). Місце першої появи вкороченого перкуторного звуку відмічається як права межа відносної тупості серця. Межа відмічається по зовнішньому краю пальця, повернутого до ясного звуку. В нормі ця межа розміщена в середньому на 1 см правіше від правого краю грудини (по правій білягрудинній лінії).

Верхня межа – перкутується виступивши на 1 см вліво від лівого краю грудини (по лівій пригру динній лінії). Палець-плесиметр розміщують перпендикулярно до краю грудини. Напрямок перкусії – зверху вниз до появи притуплення. В нормі верхня межа відносної тупості знаходиться на рівні 3 ребра.

Ліва межа – відносної тупості серця визначається в тому ж міжребер'ї, де розміщений, виявлений при допомозі пальпації, верхівковий поштовх. Палець-плесиметр розміщують вертикально, паралельно шуканій межі. Напрямок перкусії – від під пахвових ліній до грудини. В нормі ліва межа відносної тупості серця знаходиться у 5 міжребер'ї на 1-2 см досередини від лівої серединноключичної лінії.

Поперечник відносної тупості серця (відстань від правої до лівої межі відносної серцевої тупості у здорових людей складає 11-13 см. Визначають його лінійкою, міряючи розмір вправо від грудини до серединної лінії тіла, а потім розмір, опустивши лінійку нижче від серединної лінії тіла до лівої межі. Ці розміри додають.

Визначення абсолютної тупості серця:

Межі абсолютної тупості серця визначаються в тій же послідовності (права-верхня-ліва), в тих же міжреберних проміжках і в тому ж напрямку, що і межі відносної серцевої тупості. Сила перкуторного удару повинна бути тиха і навіть найтихіша. Дослідження починається від відповідної межі відносної серцевої тупості і продовжується в напрямку до середини площі тупості. Перкусія проводиться до появи тупого звуку.

Для точного визначення меж абсолютної серцевої тупості раціонально використати безпосередню перкусію за методом В.П.Образцова. В нормі права межа абсолютної тупості серця знаходиться по лівому краю грудини, верхня – на рівні 4 ребра, ліва – на 1-2 см досередини від межі відносної серцевої тупості. Зменшення площі абсолютної тупості серця відзначають при емфіземі легень, коли передні краї розширених легень покривають майже всю передню поверхню серця.