Синегнойная палочка (p. Aeruginosa)

Синегнойная палочка — основной возбудитель инфекционных пора­жений человека, вызываемых псевдомонадами. Бактерии выделяют из кишечника 5% здоровых лиц и до 30% госпитализированных пациен­тов. Синегнойную палочку впервые описал А. Люккё (1862), чистую культуру бактерий выделил П. Жессар (1882). Начиная с 70-х годов P. aeruginosa — один из основных возбудителей локальных и системных гнойно-воспалительных процессов, особенно в условиях стационара.

Эпидемиология

P. aeruginosa распространена повсеместно; её выделяют из поч­вы, воды, растений и животных (водных или обитающих в ареалах с высокой влажностью). Бактерии могут оставаться живыми в течение года (при 37 °С) в во*| а также во многих растворах, применяемых в практической медицине, вплоть до жидкости хранения контактных линз. Иногда синегнойная палочка входит в состав нормальной чщ флоры человека. У здоровых людей её обнаруживают на коже паховых, подмышечных об» тей и ушных раковин (до 2% лиц), слизистой оболочке полости носа (до 3% лиц) и глотки! 7%), в ЖКТ (3—24%). Поскольку синегнойная палочка часто инфицирует медицинскоеобш дование и циркулирует среди персонала и пациентов, госпитализация существенно увелиЛ ет вероятность колонизации организма больного. Риск развития инфекции, вызванной спя гнойной палочкой, существенно возрастает у больных с нарушениями барьерных систеш!

факторов резистентности (табл. 17-2). Синегнойная палочка вызывает до 15-20% всех внут- рибольничных инфекций (ВБИ). Эти бактерии считают одним из основных возбудителей нозо- комиальных пневмоний (до 20%); при ВБИ они вызывают треть всех поражений мочеполовой системы у урологических больных, 20-25% гнойных хирургических инфекций и первичных бактериемий, вызванных грамотрицательными бактериями.

Морфология и тинкториальные свойства

Средние размеры синегнойной палочки 1-3x0,5-1 мкм; в нативных препаратах бактерии под­вижны (имеют один или два полярных жгутика). В мазках чистых культур палочки расположены одиночно, попарно либо в виде коротких цепочек. В мазках из патологического материала их чаще можно обнаружить в цитоплазме фагоцитов, при этом палочки могут деформироваться. Поверхность бактерий покрыта микроворсинками; кроме того, P. aeruginosa синтезирует слизи­стое вещество, покрывающее тонким слоем микробную клетку. Более вирулентные, так называе­мые мукоидные штаммы, секретируют это вещество наиболее интенсивно, что даёт основа­ние рассматривать слизь как фактор патогенности.

Культуральные свойства

^Синегнойная палочка растёт в широком диапазоне температур (4-42 °С), что указывает на способность длительно сохраняться в окружающей среде и противостоять защитному действию повышения температуры тела инфицированного человека. Отличительная особенность мик­роорганизма— ограниченная потребность в питательных веществах, обеспечивающая со­хранение жизнеспособности в условиях почти полного отсутствия источников питания. F. aeruginosa хорошо растёт на простых питательных средах в аэробных условиях при темпера­туре 30-37 °С, а также и при 42 °С, что можно использовать как дифференциально-диагности- рскии признак. Образование слизи — характерная особенность вирулентных штаммов; слизь придает вязкость бульонным культурам и колониям.

В жидких средах синегнойная палочка образует характерную серовато-серебристую плёнку; j- «о мере старения культуры возникает помутнение среды по направлению сверху вниз.

На плотных средах обычно образует небольшие (2-5 мм) выпуклые S-колонии (рис. 17-2). ■гМктерии также могут формировать плоские, неправильной формы колонии с волнистыми рфши либо складчатые колонии с неровной поверхностью («маргаритки»). На плотных сре­ди у многих штаммов синегнойной палочки наблюдают феномен радужного лизиса — (Лишние на поверхности колоний плёнки, переливающейся всеми цветами радуги в отражён- *ж свете Феномен радужного лизиса обусловлен спонтанным действием бактериофага и щактерен только для P. aeruginosa (его можно рассматривать как дополнительный таксоно- г «ческий признак).

aeruginosa на среде Плоскирева. Синегнойная палочка не ферментирует лаки и образует на среде Плоскире^ небольшие беловатые полупрозрач колонии.

Биохимические свойства

P. aeruginosa — выраженный хеш органотроф и строгий аэроб. Пало¹ способна расти на чисто минерал^ средах при добавлении подходяща! единственного источника углерода. h\ рактерная особенность — образа триметиламина, придающего кущ-I рам запах жасмина или карамаи. и большинство патогенных гноерод] бактерий, синегнойная палочка каталаза-положительна. Подобно прочим аэробам она синтезирует цитохромоксидазу (индолфенода сидаза), а оксидазный тест служит одним из ведущих при идентификации бактерий.

Протеолитическая активность высокая — бактерии разжижают желатину, свёртывают Я воротку крови, гидролизуют казеин; утилизируют гемоглобин (большинство патогенных штац мов на КА образует зону (3-гемолиза). Микроорганизмы расщепляют не только белки, hoi отдельные аминокислоты (например, валин и аланин).

Сахаролитическая активность низкая — бактерии способны окислять только глюкозу с i разованием глюконовой кислоты.

Ввиду явного преобладания протеолитических свойств над сахаролитической активностью к идентификации синегнойной палочки среды «пёстрого ряда» готовят с малым содержания пептона (до 0,1%) и высокой концентрацией углеводов (до 2%). Тест Хью-Лёйфсона по»; жителен только с глюкозой (в аэробных условиях).

Образование бактериоцинов. P. aeruginosa синтезирует пиоцины — бактериоцины, угтающие жизнедеятельность грамположительных и грамотрицательных бактерий, а также про» ляющие умеренную фунгицидную активность. Вирулентные штаммы либо активно синтезируй пиоцины, либо подвержены их действию. Способность к синтезу и чувствительность к пиоцини широко варьируют у разных штаммов, на чём основано пиоцинотипирование псевдомонад Ел обычно используют при эпидемиологической оценке выделенных культур.

Образование пигментов — важный диагностический признак, его наблюдают у 70—80% клинических изолятов. Бактерии образуют водорастворимый пигмент пиоцианин, окрашивая* питательную среду, отделяемое ран и перевязочный материал в сине-зелёный цвет (рис 15 а цветную вклейку). Более вирулентные штаммы образуют большее количество пигмента. Подааш щее большинство культур также образует зелёный пигмент флюоресцеин (пиовердин), флюоресцну: ющий при УФ-облучении (с длиной волны 254 нм). Некоторые штаммы могут синтезировать и дрЩ пигменты: пиорубин (красный), пиомеланин (чёрно-коричневый) и L-оксифеназин (жёлтый). 1

Образование токсинов. P. aeruginosa образует комплекс экзотоксинов, а также эндон син, высвобождающийся при гибели бактерий.

Экзотоксины представлены метаболитами с широким спектром биологической активностн,^;|сЯ них основное значение имеют следующие экзотоксины.

Экзотоксин А — термолабильный белок, самый токсичный из всех остальных продуяи жизнедеятельности синегнойной палочки. Механизм действия связан с подавлением син­теза белков через АТФ-рибозилирование и нарушением организации матрицы ткоМ синтеза. То есть во многом аналогичен действию дифтерийного токсина, так как его шщ нью также является фактор элонгации 2. Действие экзотоксина А проявляется в обм токсическом эффекте, отёках, некрозах, артериальной гипотензии с последующим коаН сом, метаболическом ацидозе, дыхательной недостаточности и т.д. Экзоэнзим S — термостабильный белок с АДФ-трансферазной активностью. ПервоначаЯ он образуется в форме неактивного белка-предшественника. Его действие проявляется ■ витаем патологических процессов в лёгких.

Цитотоксин проявляет выраженное цитотоксическое действие, в том числе и на сегментоядер- ные нейтрофилы, способствуя развитию нейтропении. Он вызывает ультраструктурные из­менения в клетках, нарушение физиологических градиентов К⁺, Na⁺, Са²⁺ и глюкозы посред­ством повышения проницаемости клеточных мембран, что обусловливает набухание клеток и потерю крупных (например, белковых) молекул. Бактерии образуют две гемолитические субстанции: термолабильный гемолизин с лецитиназ- ной активностью (фосфолипазу С) и термостабильный гемолизин (фосфолипазу). Токсины вызывают солюбилизацию и гидролиз фосфолипидов с образованием фосфорилхолинов — источника неорганических фосфатов. Действие гемолизинов проявляется развитием некро­тических поражений (особенно в печени и лёгких).

[ствие эндотоксина приводит к развитию пирогенной реакции и стимулирует воспаление, как эндотоксины прочих грамотрицательных бактерий. Другие токсичные субстанции

Энтеротоксический фактор. Его патогенетическое значение оценить трудно, так как инфекции P. aeruginosa, сопровождающиеся диареей, регистрируют крайне редко (в частности, при шан­хайской, или 5-дневной, лихорадке).

¹ Вирулентные штаммы синтезируют фактор проницаемости, участвующий в повреждении тканей. ¹ Нейраминидаза нарушает процессы метаболизма веществ, содержащих нейраминовые кисло­ты, например в соединительнотканных элементах. Нейраминидаза способна в 2-3 раза усили­вать действие других токсинов. • Протеолитические ферменты. Протеаза II (эластаза) обусловливает 75% протеолитической активности синегнойной палочки. Фермент расщепляет эластин, казеин, гемоглобин, фибрин, lg, комплемент и другие белки. Протеаза III (щелочная протеаза) гидролизует многие белки (в том числе у-ИФН). Коллагеназа вызывает гидролиз коллагена в соединительных тканях; её считают основным фактором вирулентности при инфекционных поражениях роговицы.

Антигенная структура

Основные Аг P. aeruginosa —- соматический, О-Аг, и жгутиковый, Н-Аг. Серологическую иден­тификацию культур и выявление их принадлежности к определённому серовару проводят по наличию у выделенной культуры сочетания группоспецифического О-Аг и типоспецифического Н-Аг. О-Аг и Н-Аг синегнойной палочки обозначают арабскими цифрами (например, 0-1, 0-2, Н-1, Н-2 и т.д.), указывающими на принадлежность к определённой серологической группе (или Н- серовару). Сочетание индексов определяет принадлежность к конкретному серовару.

О-антигенный комплекс — сложный макромолекулярный агрегат ЛПС и белков. Типо- m группоспецифические Аг P. aeruginosa представлены липополисахаридами\ они являются основными структурными компонентами О-Аг, обусловливающими его специфичность. На осно­ве структуры О-Аг проводят серологическое типирование. Белковый компонент О-Аг — анти­генный комплекс, общий для псевдомонад, то есть родовой О-Аг. По структуре О-Аг выделяют более 20 серогрупп.

Нантигенный комплекс представлен термолабильными белками низкой специфичности, обусловленной различиями в строении флагеллинов. Выявлено 15 различных типов Н-Аг. Н-Аг обнаруживают лишь у жизнеспособных, подвижных бактерий, не подвергшихся какому-либо воздействию дезинфицирующих или антимикробных средств.

Патогенез поражений

Несмотря на большое количество факторов вирулентности, синегнойную палочку следует рассматривать как оппортунистический патоген, так как инфекционные процессы, вызван­ные этим микроорганизмом, редко регистрируют у лиц с нормальной резистентностью и непов­реждёнными анатомическими барьерами. Поверхностные микроворсинки P. aeruginosa обеспечи­вают адгезию бактерий к эпителию.

Псевдомонады — типичные внеклеточные паразиты, их способность к размножению пря­мо зависит от возможности противостоять действию факторов резистентности заражён­ного организма. Слизь и секретируемые цитотоксины защищают бактерии от действия защитных факторов Важную роль играет комплекс БАВ, синтезируемых бактериями и обеспечивающих их > ^органическим фосфором (фосфолипазы) и железом (сидерофоры, нарушающие связывание железа трансферрином).

Клинические проявления

Для синегнойной палочки характерна низкая инвазивность. Однако при определённых усло­виях (например, снижение резистентности организма, нарушение целостности анатомических барьеров, долгое пребывание больного в стационаре и т.п.) P. aeruginosa становится основным возбудителем раневых инфекций и многих осложнений.

Микробиологическая диагностика

На наличие синегнойной инфекции может указывать голубовато-зелёное окрашивание краёв и отделяемого ран, перевязочного материала (особенно после обработки Н₂0₂), развитие гангре­нозной эктимы (синевато-багровые пятна на коже, превращающиеся в сливающиеся язвы с фес­тончатыми краями; патогномоничной для синегнойной септицемии) при ожогах и поражениях мочеполовой системы. В большинстве случаев для диагностики поражений внутренних органов синегнойной палочкой необходимо выделение возбудителя. При взятии материала для исследо­вания следует соблюдать и учитывать следующие важные моменты.

Материал для бактериологического исследования необходимо забирать непосредственно ю i очага поражения с соблюдением всех необходимых правил асептики.

При невозможности взятия материала непосредственно из очага инфекции, а также если очаг сообщается с внешней средой, проводят исследование отделяемого (например, мочи при пие­лонефрите, мокроты при пневмонии, отделяемого влагалища или канала шейки матки при I поражении половых органов).

При идентификации выделенных культур учитывают способность к образованию пигмент н| биохимические свойства бактерий.

Лечение и профилактика

Инфекции, вызванные синегнойной палочкой, плохо поддаются антибиотикотерапии, что ловлено множественной резистентностью, в том числе передаваемой R-плазмидами. Резистентность к антибиотикам обусловлена двумя основными механизмами — блокадой транст препарата к внутриклеточной мишени и его инактивацией бактериальными фермен, Блокаду транспорта обеспечивает строение клеточной стенки P. aeruginosa, инактивация анти­биотиков обусловлена способностью синтезировать (3-лактамазы, ацетилтрансферазы, инактивирующие аминогликозиды.

Профилактика синегнойной инфекции особенно сложна, так как возбудитель устойчив к дА ствию многих антисептиков и дезинфицирующих средств. P. aeruginosa способна синтезировал; факторы, нейтрализующие некоторые дезинфектанты. Однако бактерии чувствительны к действию дезинфицирующих средств, содержащих хлор, и быстро погибают под действием высош| температуры и давления (при кипячении или автоклавировании).

йерсинии (чума, псевдотуберкулез, йерсиниоз)

Блок информации

Чума -острая,зоонозная, природно-очаговая инфекция, иерсиниоз, характери­зуется гтторадкой, тяжелой интоксикацией, поражением кожи, лимфоузлов, легких, сепсисом, высокой летальностью Относится к особо опасным,карантинным болез­ням Представлена грамотрицательной палочкой овоидной формы с биполярной ок­раской. Неподвижна, может иметь капсулу, факультативный анаэроб, обладает высо­кой ферментативной активностью.

Классификация

Иерсинии - относятся к семейству Enterobacteriaceae, роду Yersinia, включают виды pestis, enterocolitica, aldovae и др.

Все иерсинии - возбудители зооантропонозных инфекций,передаются от животных к человеку, но только возбудитель чумы может передаваться от человека к человеку.

Эпидемиология

Источником чумы являются около 250 видов диких животных и грызуны (суслики, сурки, мыши полевки,крысы и др.)

Пути передачи - контактный, алиментарный, воздушно-капельный, трансмиссив­ный (через укусы блох). Антропонозный путь передачи чумы чаще формируются вок­руг больного легочной чумой. Восприимчивость людей высокая.

Патогенез.

Чумная палочка внедряется в месте входных ворот, далее следует лимфогенная диссеминация до лимфатических узлов, затем проникновение в кровяное русло. Фа­гоцитоз носит незавершенный характер, что дает возможность возбудителю оседать в различных органах и тканях, вызывая серозно-геморрагическое воспаление, а в лимфоузлах - образование бубонов. Патогенетические факторы: плазмокоагулаза, фибринолизин, «мышиный токсин». Патогенез заболевания до конца не изучен.

Клиника

Инкубационный период - от 1 дня до 6 суток. Начато заболевания острое (выраже­ны симптомы интоксикации.отек языка, галлюцинации.формирование бубона, кожные проявления).

Клинические формы. Бубонная.Патогномоничный признак - бубон, чаще локали­зован в подмышечной и паховой области.

Смертность без лечения 75%.

Первично-легочная - молниеносная, чрезвычайно контагиозная. Смертность -около 100%

Кишечная - проявляется профузной диареей с кровью Смертность высокая.

Первично-септическая - многочисленнее кровоизлияния в кожу, слизистые, поч­ки, желудок. Абсолютно смертельная.

Лабораторная диагностика (осуществляется в специализированных лабораториях особо опасных инфекций)

Исследуемый материал пунктагы бубонов, мокрота, кровь, трупный материал.

1. Микроскопический метод: окраска мазка по Леффлеру, реакция иммунофлю- оресценции( РИФ),иммуноферментный анализ ( ИФА),

2. Микробиологический метод: выделение чистой культуры Рост на простых сре­дах (мясопептонный агар) - колонии напоминают -кружевные платочки» (колонии R-формы), на мясопептонном бульоне - рост в виде пленки со свисающими нитями- <• пещерные сталактиты». Биохимическая идентификация: возбудитель ферментирует декстрин, глицерин, не расщепляет сахарозу, мочевину. Сероиндикация микроба в реакции преципитации с диагностической сывороткой.

3. Серологический метод не всегда правомерен, так как чума быстро текущая ин­фекция.

4. Аллергический метод кожная проба со специфическим аллергеном

5. Биологический метод заражение белых мышей, морских свинок накожно.

6. Молекулярно-генетический метод (ПЦР)

Лечение

Экстренная профилактика -антимикробная сыворотка. Строгие карантинные ме­роприятия, этиотропная терапия (аминогликозиды, тетрациклины и др.)

Профилактика: живая вакцина из штамма EV Г.Жерара, Ж. Робика (Вакцина по­лучена из авирулентного штамма возбудителя в результате длительного хранения S- форм микроба. В отечественных вакцинах используют штаммы микроба, ослабленные бактериофагом).

Соблюдение международных санитарных правил при ООИ, работа в специальных костюмах.

Возбудитель иерсиниоза (К enterocolitica)

Иерсиниоз — инфекционное заболевание, сопровождающееся диареей, энтеритом, псевдоаппендицитом, илеитом, узловатой эритемой и (иногда) септицемией или острым артритом. Веду­щей симптом заболевания — гастроэнтерит.

Возбудитель (Yersinia enterocolitica) широко распространён в природе, его выделяют от насе­комых, моллюсков, ракообразных, птиц, грызунов, собак, кошек, домашних сельскохозяйствен­ных животных (основные хозяева). Y. enterocolitica также обнаруживают в пресной воде. Инфицирование человека происходит фекально-оральным путём. Точные значения распространённо­го иерсиниоза до сих пор не установлены, так как высеваемость возбудителя из фекалий при гастроэнтеритах не превышает 3%. Подъём заболеваемости отмечают в осенне-зимний период. основной резервуар — свиньи, поэтому большинство достоверных случаев заражения связано с употреблением плохо термически обработанной свинины.

Морфология и культуральные свойства

enterocolitica — полиморфные, чаще овоидные палочки. Бактерии подвижны (перитрихи), однако подвижность наблюдают только в культурах, выращенных при 18-20 °С. Температурный оптимум 28-30 °С; оптимум рН 6,9-7,2. Бактерии хорошо растут на простых питательных средах, плотных средах образуют мелкие блестящие, часто выпуклые S-колонии с голубоватым оттенком в проходящем свете. Образование R-колоний для бактерий нехарактерно. При культивировании на среде Эндо (48 ч при 37 °С) вырастают колонии розоватого оттенка. Бактерии проявляют Ветошную активность, на пектиновом агаре колонии окружены зоной разжижения. При культивировании в жидких питательных средах микроорганизм вызывает их помутнение.

Антигенная структура

У. enterocolitica выявлен О-Аг (эндотоксин), похожий на Аг многих грамотрицательных Нрерий и токсичный для животных и человека. По структуре О-Аг выделяют 34 серовара. вциляющее большинство поражений вызывают серовары 03 и 09, реже — 05-08.

Патогенез поражений

У enterocolitica вызывает энтероколит с диареей, лихорадкой и болями в животе. Факторами вирулентности считают адгезины и инвазины, облегчающие взаимодействие с кишечным эпителием; низкомолекулярные белки, ингибирующие активность бактерицидных факто­ре, и энтеротоксин, аналогичный термостабильным токсинам Е. coli. Инвазивность детерминирована генами бактериальной хромосомы. Бактерии проникают в слизистую оболочку тонкой кишки, размножаются в пёйеровых бляшках и мигрируют в брыжеечные лимфатические узлы. Патогенез суставной патологии связан со способностью компонентов клеточной стенки взаимодействовать с молекулами II класса HLA с образованием суперантигенов, активирующих Т-клетки и стимулирующих их пролиферацию.

Клинические проявления

В клинической картине доминирует симптоматика гастроэнтерита. Сопутствующая регионарная лимфаденопатия имитирует острый аппендицит. Диарея обусловлена действием термо­стабильного энтеротоксина, стимулирующего синтез гуанилатциклазы. Реактивный артрит. Кишечная инфекция может привести к септицемии с поражением внут­ренних органов и тяжёлыми артритами; поражения обычно возникают через 7— 14 сут от начала болезни.

Анкилозирующий спондилит. В связи со способностью вызывать реактивные артриты мно­гие авторы рассматривают Y. enterocolitica как причину некоторых форм анкилозирующего спондилита, тем более что бактерии часто выделяют от подобных больных.

Микробиологическая диагностика

Материалом для исследований служат кровь, испражнения, продукты питания и вода. Материал засевают на среды Эндо, Плбскирева и жидкую среду обогащения. Наиболее благоприят­ная температура для выделения Y. enterocolitica 22-29 °С. На средах для изучения подвижности (например, содержащих индол и орнитин) Y. enterocolitica неподвижны или малоподвижны при 35 "С и подвижны при 25 °С. После выделения чистой культуры проводят определение основ­ных биохимических свойств. Дополнительным признаком служит реакция Фогеса-Простэра, положительная при 22-28° С (рис. 18-6). Окончательное типирование осуществляют с] помощью агглютинирующих О-антисывороток. Для выявления AT в сыворотке больных испоЛ зуют развёрнутую РА с диагностикумом или РПГА с эритроцитарным диагностикумом. Резуль­тат считают положительным при титрах AT 1:400 и выше.

Возбудитель псевдотуберкулёза

Y. pseudotuberculosis впервые выделили JI. Малласё и А. Виньяль (1883), а позднее детально изучили К. Эберт (1886) и Р. Пфайффер (1886). У человека микроорганизм вызывает острый брыжеечный аденит, или аппендицитоподобный синдром, с патологоанатомическими изменениями, сходными с таковыми при туберкулёзе. У диких и домашних животных заболевание протекает с системными поражениями. Природный резервуар возбудителя — грызуны, домашние животные и птицы. Заболевание у человека наблюдают сравнительно редкой. Эпидемиология поражений аналогична таковой у прочих кишечных инфекций. Наиболее часто заражение происходит при употреблении продуктов, долго хранящихся в холодильнике.

Морфология и культуральные свойства

Y. pseudotuberculosis — подвижные овоидни палочки, в молодых культурах имеющие выра­женную тенденцию к биполярному окрашиванию. Они образуют нечётко выраженное капсульное вещество. На твёрдых питательных средах бактерии формируют мутные колонии с серовато-желтоватым оттенком в проходящем свете. При культивировании на среде Эндо ( 48 ч при 37 °С) колонии остаются бесцветными. Часто образуются R-колонии — выпуклые, бугристые. с фестончатой зоной (или без неё), напоминающие колонии Y. pestis. При старении колонии увеличиваются в размере и полностью теряют прозрачность. На бульоне из R-колоний растут в виде хлопьевидного осадка, оставляя среду прозрачной, а бактерии из S-колоний вызывают её равномерное помутнение. Температурный режим и оптимум pH аналогичны таковым у прочих иерсиний.

структура

Возбудитель псевдотуберкулёза по структуре О-Аг разделяют на 8 групп (I—VIII) с 20 фак­торными Аг (1-20), по структуре Н-Аг — на 5 групп (а-е). По соотношению О- и Н-Аг выделя­ют 13 сероваров и подсероваров (la, lb, На, lib, Не, III, IVa, IVb, Va, Vb, VI, VII, VIII).

Клинические проявления

У человека Y. pseudotuberculosis вызывает энтероколиты, однако более характерно воспаление брыжеечных лимфатических узлов в подвздошно-слепокишечной области, часто не отличимое от аппендицита. Диссеминирование по кровеносным или лимфатическим сосудам возникает редко.

диагностика

— Материалом для исследований служат кровь, испражнения, продукты питания и вода. Мате­риал засевают на среду Эндо (Y. pseudotuberculosis практически не растёт на среде Плоскирева) и жидкую среду обогащения. После выделения чистой культуры проводят определение основ­ных биохимических свойств. Дополнительным признаком служит реакция Фогеса-Проскауэра, отрицательная при любых температурных режимах культивирования Окончательное типирование осуществляют с помощью агглютинирующих О- и Н-антисывороток. Для выявле­ния AT в сыворотке больных используют развёрнутую РА с диагностикумом или РПГА с эрит­роцитарным диагностикумом.

вибрионы (холера)

Род Vibrio семейства Vibrionaceae отдела Gracilicutes образуют прямые или изогнутые подвиж­ные палочки; подвижность обусловлена одним или несколькими жгутиками. Снаружи бактерии покрыты оболочкой, образованной выростом наружного слоя клеточной стенки. Бактерии хемо-органотрофы; большинство видов оксидаза-положительно. Микроорганизмы чувствительны к вибриостатику 0/129 (2,4-диамино-6,7-диизопропилптеридин). Ионы Na⁺ стимулируют рост всех видов и необходимы для культивирования некоторых видов. Вибрионы распространены не только пресных, но и солёных водоёмах, особенно в эстуариях рек. Бактерии покрывают дно, расти­тельность и колонизируют организмы водных животных. Некоторые виды патогенны для водных беспозвоночных и позвоночных животных; часть вибрионов также патогенна для человека. Наименьшее медицинское значение имеют V. cholerae, V. parahaemolyticus и V. vulnificus.

Возбудитель холеры (V. cholerae)

Холера — острое инфекционное заболевание, характеризующееся профузной водянистой диареей, крайней слабостью, выраженной потерей жидкости и электролитов. Европейская медицина столкнулась с холерой лишь в первой половине XIX века; до этого времени холера вызывала эпидемии в ограниченном регионе полуострова Индостан. Основными воротами для прорш возбудителя в Европу были некоторые регионы Ближнего Востока, Египет и порты Средизеи морья. На поиски возбудителя в Египет были направлены французская (под руководством Э.1 и немецкая (под руководством Р. Коха) экспедиции. Затем немецкие бактериологи перенн работу в Индию, где в 1883 г. была открыта знаменитая «запятая Коха».

Эпидемиология

Холера — типичная кишечная инфекция, и многое в её эпидемиологии аналогично ниям, вызываемым энтеропатогенными бактериями. Природный резервуар — больные и 6iп рионосители; основной механизм передачи — фекально-оральный, редко контактный. Факторы передачи — пищевые продукты, вода, объекты окружающей среды. Определённую роль играют мухи, способные переносить возбудитель с испражнений на пищевые продукты.

Холерный вибрион мало устойчив во внешней среде и плохо переносит инсоляцию, высушивание и конкуренцию со стороны другой микрофлоры. Циркуляция возбудителя в воде связана с наличием больных и бактерионосителей; после их изоляции он спонтанно исчез через несколько суток (в стоячих водоёмах может сохраняться до 2-3 нед). В выгребных яга может существовать до 3-4 мес. Вибрион длительно сохраняется в продуктах с щелочным рНя высокой влажностью, а также одежде и постельном белье, загрязнённых испражнениями бо ных. Вибрионы биотипа Эль-Тор более устойчивы во внешней среде, что позволяет легко вы лять их из воды и испражнений. Все вибрионы очень чувствительны к действию дезинфектантов, особенно с кислым рН.

Выделяют два типа эпидемий холеры — эпидемии-вспышки с едиными источиком инфекции и путями распространения, характеризующиеся одномоментным появлением больного количества больных, и вялотекущие эпидемии с перманентной заболеваемостью небольшого контингента и трудно выявляемыми путями передачи возбудителя.

Морфология и тинкториальные свойства

Клетки холерного вибриона размером 1,5-4,0x0,2-0,4 мкм имеют один полярный жгутик, снабжённый чехликом и продольным выростом, напоминающим ундулирующую мембрану. Под­вижность бактерий весьма выражена, и её наличие (выявляют методом висячей или раздавленной капли) — важный диагностический признак. Для бактерий характерен полни физм — типичные формы наблюдают в клин ческом материале, в мазках из колоний дом нируют палочковидные формы. Под действием пенициллина холерные вибрио­ны способны образовывать L-формы. Вибрио­ны хорошо окрашиваются анилиновыми краси­телями; обычно используют водный фуксин Пфайффера и карболовый фуксин Циля.

Культуральные свойства

Холерный вибрион предпочитают аэробные условия и быстро погибает в анаэробных. Темпе­ратурный оптимум 37 °С.

При посеве уколом в желатину через 48-72 ч микроорганизм даёт воронкообраз­ное разжижение, верхняя часть которого при просматривании сбоку представляется пу­зырьком воздуха. Позднее раз­жижение увеличивается, полость заполняет­ся белёсой массой вибрионов. Холерный виб­рион также образует неровные мутные R-колонии; бактерии из которых не чувстви­тельны к бактериофагам, антибиотикам и не агглютинируются О-антисыворотками. В жидких средах вибрион вызывает помутне­ние и образование нежной голубоватой плён­ки на поверхности, её края приподняты вдоль стенок пробирки; при встряхивании она лег­ко разрушается и оседает на дно. На 1 % пептонной воде (рН 8,8-9,0) холерный вибрион растёт, опережая бактерии кишечной группы, и образует нежную голубоватую плёнку и муть. Пептонная вода с добавлением 0,5- 1% NaCI — наилучшая среда накошения для возбудителя холеры.

Биохимические свойства

Холерные оибрионы сбраживают с образо­ванием кислоты многие углеводы (глюкозу, сахарозу, мальтозу, маннит, лактозу, гликоген, крахмал и др.). Ферментация маннозы, саха­ром и арабинозы (так называемая триада Хёйберга) имеет диагностическое значение. По способности разлагать эти три углевода все вибрионы разделяют на 6 групп. Холерные виб­рионы разлагают только маннозу и сахарозу и принадлежат к 1-й группе Хейберга. Бакте­рии этой группы обладают плазмокоагулирующими св-вами (свёртывают плазму кролика) и фибринолитическим (разжижают свёрнутую сыворотку по Лёффлеру) свойствами. Они свёртывают молоко и разлагают другие белки и их дериваты до аммиака и индола; H₂s не образуют, юсстанавливают нитраты и образуют индол (эту способность учитывают в нитрозоиндоловой реакции, также известной как холера-рот реакция). На основании биохимических и биологичес­ких различий, холерные вибрионы разделяют на два биовара — классический IK cholerae биовар asiaticae) и Эль-Тор (V. cholerae биовар eltor). Бактерии серовара Бенгал устойчивы к полимиксину и не проявляют гемолитической активности.

Антигенная структура

О-Аг. По структуре О-Аг выделяют 139 серогрупп; возбудители холеры относят к 01 группе. Принадлежность к ней отличает их от холероподобных и парахолерных вибрионов. Поэтому, несмотря на возможные биохимические различия, при исследовании на холеру обязательно проводят типирование 01-антисывороткой. О-Аг 01 группы холерных вибрионов неоднороден и включает А, В и С компоненты, разные сочетания которых присущи сероварам Огава (АВ), Инаба (АС) и Хикоджйма (ABC). Эти свойства используют в качестве эпидемиоло­гического маркёра для дифференцирования очагов по возбудителям, хотя иногда от одного больного можно выделить бактерии разных сероваров. R-формы, а также слизистые М-формы (с изменённой структурой О-Аг) не агглютинируются О-антисыворотками, для идентифика­ции OR- и R-диссоциатов используют OR-антисыворотки. Бактерии серовара 0139 не агглю­тинируются видоспецифической 01- и типоспецифическими Огава-, Инаба- и RO-сыворотка- ми. Поскольку холероподобные вибрионы также не агглютинируются 01-антисывороткой, их обозначают как неагглютинирующиеся (НАГ) вибрионы. Н-Аг — общие Аг для большой группы бактерий, поэтому их разделяют на А и В группы. В группу А входят холерные вибрионы; в группу В — вибрионы, биохимически отличные от холерных. Вибрионы группы В имеют неоднородную структуру О-Аг, их разделяют на 6 се­рологических подгрупп, состав которых совпадает с разделением на 6 биохимических групп схемы Хайберга.

Патогенез поражений

Попав в организм человека, значительная часть вибрионов погибает под действием кислой среды желудка, и лишь их небольшая часть достигает тонкой кишки. Способность холерного вибриона быстро колонизировать эпителий кишечника обусловливают жгутики, муциназа (разжижает слизь и облегчает проникно­вение к поверхности эпителия) и нейраминидаза (обеспечивает взаимодействие с мик­роворсинками). В ответ на проникновение бактерий эпителиальные клетки выделяют ще­лочной секрет, служащий идеальной средой для размножения возбудителя. Основной фактор патогенности — способность к токсинообразованию. Холерные вибрионы образуют эндо- и экзотоксины.

Эндотоксин — термостабильный ЛПС, сход­ный по структуре и активности с эндотоксина­ми прочих грамотрицательных бактерий. Он проявляет иммуногенные свойства, индуцируя синтез вибриоцидных AT. Однако этот токсин не играет существенной роли в развитии ха­рактерных проявлений.

Экзотоксин (холероген) — термолабильный белок; его образование кодируют как хромосом­ные, так и плазмидные гены. Молекула токсина включает 2 компонента — А и Б. Компо­нент Б взаимодействует с рецепторами эпителия тонкой кишки, облегчая проникновение в клетку компонента А. Компонент А составляют субъединица А, (активный центр) и субъ­единица А₂, связывающая компоненты А и Б. Субъединица А, активирует аденилатциклазу, приводя к увеличению внутриклеточного содержания цАМФ и выходу жидкости и электроли­тов из клеток либеркюновых желёз в просвет кишечника. Токсин не способен реализовать своё действие на каких-либо других клетках. Бактерии серовара 0139 также синтезируют экзотоксин с аналогичными свойствами, но в меньшем количестве.

Холерные вибрионы также секретируют экзотоксины, аналогичные токсинам токсигенных эшерихий, шигелл и сальмонелл.

Клинические проявления

У большинства инфицированных лиц заболевание протекает бессимптомно, возможна лёгкая диарея. Соотношение тяжёлых поражений к количеству стёртых проявлений для классической холеры составляет 1:5-10, для холеры Эль-Тор— 1:25-100.

Для клинически выраженных случаев продолжительность инкубационного периода составля­ет в среднем 2-3 дня. Заболевание проявляется общим недомоганием, болями в животе, рвотой и развитием выраженной диареи. Для последней характерно выделение значительного количе­ства (до 10л/сут) водянистых бесцветных испражнений («рисовый отвар»), В зависимости от степени интоксикации симптоматика может иметь характер гастроэнтерита или энтерита.

В тяжёлых случаях у больных резко снижается объём мочи с развитием острой почечной недостаточности. Характерна охриплость голоса или афония. Ведущие патогенетические факто­ры — гиповолемия и выраженные нарушения электролитного баланса, вследствие чего развиваются артериальная гипотензия, сердечная недостаточность, нарушение сознания и гипотермия. Подобное состояние определяют как холерный алгид. Характерный признак обезвоживания — «гиппократово лицо» (fades hippocratica): запавшие глаза, заострённые чер­ты лица с резко выступающими скулами. При отсутствии лечения летальность больных в алгидной стадии достигает 60%. Выздоровление сопровождается приобретением непродолжительной невосприимчивости. Нередко отмечают случаи повторного заражения.

Микробиологическая диагностика

Основу составляют выделение и идентификация возбудителя. Цели исследований — выявле­ние больных и вибрионосителей; установление причины смерти при исследовании трупов; конт­роль над эффективностью лечения больных и санации носителей, контроль над объектами внешней среды и эффективностью дезинфекционных мероприятий. Материал для исследований — ис­пражнения, рвотные массы, жёлчь, секционный материал (фрагменты тонкой кишки и жёлчно­го пузыря), постельное и нательное бельё, вода, ил, сточные воды, гидробионты, смывы с объек­тов окружающей среды, пищевые продукты, мухи и др. При проведении исследований необхо­димо соблюдать следующие правила.

Материал следует доставлять в лабораторию не позже 2 ч после забора (так как возбудитель быстро погибает, особенно в испражнениях). При невозможности срочной доставки образцы помещают в транспортные среды (1% пептонная вода с рН 8,2-8,6).

Ёмкости для материала нельзя обеззараживать химическими веществами, так как возбудитель ' чувствителен даже к их следовым количествам. Все образцы помещают в герметически зак­рываемую транспортную тару.

Посев проводят на жидкие среды обогащения, щелочной МПА, элективные и дифференци­ально-диагностические среды (например, TCBS-arap). Изучают рост на первой среде накопле­ния и выполняют высев на щелочной агар и вторую среду накопления (что повышает высеваемость возбудителя). Если на первом этапе при исследовании нативного материала ускоренными методами получают положительные результаты, пересев на вторую среду накопления не прово­дят. Подозрительные колонии пересевают для выделения чистых культур.

Затем определяют морфологические, биохимические свойства и антигенную структуру с по­мощью агглютинирующих 0-, 0R-, Инаба- и Огава-антисывороток. Важное диагностическое значение имеет типирование с помощью холерных диагностических бактериофагов. Все V. cholerae лизируются бактериофагом IV группы, а вибрионы биовара Эль-Тор — фагами группы V.

Для ускоренной диагностики заболевания применяют иммунолюминесцентный и иммобилиза- ционный методы и РИГА с диагностикумом. Нецелесообразно проводить бактериоскопии мазков и препаратов методом «висячей капли» из нативного материала.

Для ускоренной биохимической идентификации предложен набор СИБ из 13 тестов (оксидаза, индол, лактоза, глюкоза, сахароза, манноза, арабиноза, маннит, инозит, аргинин, орнитин, лизин), дифференцирующий от представителей семейства Enterobacteriaceae, бактерий родов Plesiomonas, Aeromonas и др.

При выделении V. cholerae группы, отличной от 01, возбудитель необходимо типироватьс помощью других антисывороток. При выделении таких бактерий от больного с диареей обяза­тельным считают проведение всего объёма исследований для диагностики холеры.

Определение AT в крови больных носит вспомогательный характер. Их выявляют в РА, а также путём обнаружения вибриоцидных AT и антитоксинов.

Лечение и профилактика

Восполняют потерю жидкости и электролитов, проводят антибактериальную терапию препа­ратами тетрациклинового ряда. Альтернативные антибактериальные препараты — левомицетин, ко-тримоксазол и фуразолидон. Профилактика холеры включает организацию санитарно-гигиенических мероприятий, предупреждающих занос заболевания; проведение санитарно-просветительной работы среди населения; раннее выявление больных и носителей; массовое профилактическое назначение тетрациклинов в районах эпидемической опасности. Для специ­фической иммунопрофилактики разработаны убитая вакцина из штаммов Огава и Инаба, холероген-анатоксин для подкожного введения и бивалентная вакцина из анатоксина и О-Аг Огава и Инаба. Эффективность их использования не превышает 60-70%, невосприимчивость сохра­няется в течение 3-6 мес, поэтому вакцинопрофилактику применяют по эпидемиологическим показаниям. В очагах холеры хороший эффект даёт профилактический приём тетрациклина.

бациллы (сибирская язва)

Сибирская язва - острая зоонозная инфекция, характеризуется тяжелой интоксикацией. С поражением кожи (карбункул), лимфузлов и других органов, высокой ле­тальностью. Возбудитель - грамположительная спорообразующая палочка с обруб­ленными концами, образует цепочки. Неподвижная - отличительный признак от других бацилл. Аэроб или факультативный анаэроб. Может образовывать капсулу. Споры рас­положены центрально, обеспечивают устойчивость во внешней среде десятки лет.

Классификация

Возбудитель сибирской язвы относится к семейству Bacillaceae, род Bacillus,вид anthracis.

Эпидемиология

Сибирская язва - типичный зооноз. Болеют травоядные животные (лошади, верб­люды, крупный и мелкий рогатый скот, свиньи), заболеваемость человека носит профессинальный характер (работники боен, сельскохозяйственные рабочие, шерсто­биты). Заболеваемость связана с эндемичными очагами. Животные заражаются при заглатывании спор во время выпаса. Клинически заболевание проявляется у них ки­шечной или септической формой. Животные выделяют бактерии с мочой или испраж­нениями. Особую эпидемиологическую опасность представляют скотомогильники. Человек заражается при контакте с инфицированным материалом) уход за больным животным, обработка шкур, употребление в пищу мяса, разделка туши животного).

Путь передачи инфекции - контактный, воздушно-пылевой, алиментарный.

Патогенез

Основными факторами вирулентности микроба является экзотоксин, аккумуля­ция которого опосредует симптомы сибирской язвы, воздействует на центральную нервную систему, приводит к летальному исходу на фоне легочной недостаточности Экзотоксин содержит 3 фактора: летальный (проявляет цитотоксический эффект и вызывает отек легких), отечный фактор (вызывает развитие отеков различных тка­ней) и протективный антиген ( взаимодействует с мембранами различных клеток) Капсула микроба защищает от фагоцитоза, препятствуя его поглощению.

Клиника

Инкубационный период: от нескольких часов до 2-3 дней

Клинические формы: кожная, легочная, кишечная, сепсис. При генерализованных формах смертность до 100%

Иммунитет у переболевших стойкий клеточно-гуморальный.

Лабораторная диагностика.

Исследуемый материал: отделяемое язвы, мокрота, трупный материал.

1. Микроскопический метод обнаружение возбудителя в мазках из исследуемого материала Окраска по Граму, реакция иммунофлюоресценции (РИФ)

2. Микробиологический метод: выделение чистой культуры на простых средах в аэробных условиях.На мясопептонном бульоне дает придонный рост в виде «комочка ваты», на мясопептонном агаре -колонии R- формы в виде«львиной гривы», культура микроба, выращенная на среде с пенициллином, характеризует тест «жемчужного ожерелья»

Идентификация возбудителя: разжижение желатина в виде «перевернутой елоч­ки», лизис специфическим фагом

Ускоренный метод - реакция термокольцепреципитации (Асколи) со специфичес­кой сывороткой для индикации возбудителя в исследуемом материале

3. Серологический метод - реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) для выяв­ления антител у переболевшего.

4. Аллергический метод - проба с антраксином.для ретроспективной диагностики.

5. Биологический метод: биопробы на белых мышках и морских свинках (гибель через 2-4 суток, в мазках-отпечатках-капсульные стрептобациллы)

Лечение.

Для экстренной профилактики -специфический иммуноглобулин. Этиотропная те­рапия - антибиотики пенициллинового ряда.

Профилактика: живая сибиреязвенная вакцина «СТИ-1», санитарно-технический институт (Гинзбург Н Н .Тамарина А Л) (бескапсульный вариант палочки сибир­ской язвы).

бруцеллы (бруцеллез)

Бруцеллез - зоонозная инфекция с затяжным течением, повторными волнами лихорадки, тяжелой интоксикацией и хрониосепсисом. После перенесенной инфек­ции у больных пожизненно наблюдается поражение опорно-двигательного аппа­рата, нервной и других систем. Бруцеллы мелкие, неподвижные, грамотрицательные коккобактерии, капсул не образуют. Аэробы. Культивируются в особых условиях повы­шенного содержания С0₂, растут медленно.

Эпидемиология.

Возбудитель поражает домашних животных. Путь передачи инфекции алимен­тарный - через молочные продукты и при контакте с больными животными (овцы, коровы, свиньи и др. (Человек заражается только от животных, больной человек не яв­ляется источником инфекции (исключение - легочная форма чумы и сибирской язвы)

Классификация.

Возбудитель относится к роду Brucell, включает основные виды: Brucella melitensis (типовой вид), Brucella abortus, Brucella suis и др.

Патогенез.

Основные факторы вирулентности: эндотоксин, обладающий высокой инвазивностью, гиалуронидаза разрушает гиалуроновую кислоту (основа соединительной ткани) и белки наружной мембраны определяют адгезивную активность микроба. Распространение микроба в организме зависит от инфицирующей дозы. Могут су­ществовать внутриклеточно и вызывать незавершенный фагоцитоз. Хроническое течение инфекции, наряду с гуморальным ответом, формирует развитие реакции ги­перчувствительности замедленного типа (ГЗТ воспаление, диффузные изменения сосудов, внутренних паренхиматозных органов лимфоидной системы ).

Клиника.

Инкубационный период: 1 -3 недели, может длиться несколько месяцев. Заболе­вания проявляются лихорадкой, ознобом, потливостью, болями в суставах, поражением сердечно-сосудистой, мочеполовой систем и опорно-двигательного аппа­рата.

Клинические формы инфекции острый бруцеллез (до 3 месяцев), подострый (до 6 месяцев), хронический (с давностью более 6 месяцев) и может быть латентный бру­целлез. Возможна реинфекция. Иммунитет нестерильный, клеточно-гуморальный.

Лабораторная диагностика (осуществляется в специализированных лаборато­риях особо опасных инфекций)

Исследуемый материал - кровь, пунктах костного мозга, моча, трупный материал

1. Микроскопический метод обнаружение возбудителя в остром периоде или во время обострения болезни. Большой диагностической значимости не имеет

2. Микробиологический метод - выделение чистой культуры на печеночных сре­дах ( рост более недели) в двух флаконах:

в обычных условиях и при повышенном содержании С0₂ Идентификация бруцелл представлена в таблице

Дифференциальные признаки бруцелл.

Дифференциальный признак	Br. Melitensis	Br. abortus	Br suis
Рост в атмосфере СО2	нет	рост	нет
Рост на среде с фуксином	рост	рост	нет
Рост на среде с тионином	рост	нет	рост
Агглютинация бруцеллезной сывороткой	+	+	+

3. Серологический метод - обнаружение специфических антител в сыворотке крови больных или обследуемых людей - реакциях агглютинации (РА) Райта-Хеддльсона, пассивной гемагглютинации (РПГА), связывания комплемента (РСК), иммуно- ферментной реакции) ИФА), реакции Кумбса.

4. Аллергический метод - выявление реакции организма - гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) - проба Бюрне с бруцеллином (препарат из фильтратов 4-х недельных культур возбудителей бруцеллеза).

5. Метод биологический - заражение лабораторных животных) белых мышей и морских свинок)

6. Молекулярно - генетический метод -( ПЦР) выявление ДНК возбудителя в мате­риале от больного.

Лечение.

Этиотропная терапия - антибиотики широкого спектра действия (аминогликозиды, тетрациклины, рифампицин); вакцинотерапия при хроническом течении заболе­ваний убитая лечебная вакцина).

Профилактика. Живая бруцеллезная вакцина (В abortus -штамм 19-ВА, полу­ченный П.А.Вершиловой с использованием методов селекции).

франциселлы (туляремия)

Туляремия - природно-очаговый зооноз,сопровождается лихорадкой, бактериемией и поражением лимфоузлов (региональный лимфаденит, бубоны), поражением дыхательных путей

Возбудитель туляремии - мелкие, грамотрицательные, полиморфные палочки. не имеет пилей. окружены тонкой капсулой, требовательны к условиям культивирова­ния, облигатные аэробы, внутриклеточные паразиты.

Эпидемиология

Источник инфекции и резервуар - мелкие грызуны (домовые мыши, крысы, во­дяные, хомяки и др.), а также зайцы, ондатры и др. От человека возбудитель не пере­дается.

Пути передачи (среди животных через иксодовых клещей, комаров, блох, слепней) Человек заражается контактным, алиментарным и воздушно-пылевым пу­тем, реже трансмиссивно.

Инкубационный период 3-7 дней.

Классификация

Возбудители - не имеют определенного таксономического положения, выделены в род Francisella и вид tularensis.

С учетом антигенных свойств, вирулентности и распространения включает не­сколько подвидов, эковаров и биоваров.

Патогенез

Из первичного очага микроб распространяется лимфогенно и гематогенно. Фагоцитоз, как ответная реакция организма, имеет незавершенный характер,что приводит к депонированию бактерий в лимфатических узлах. При гибели возбудителя выделяется эндотоксин,способствующий развитию очаговой реакции в виде форми­рования бубона. Дальнейшее распространение микроба приводит к поражению различных органов: печени, легких, селезенки, костного мозга.

Иммунный ответ гуморального и клеточного типа.

Клиника

По клиническим проявлениям выделяют четыре основные формы: бубонную, ле­гочную, генерализованную, желудочно-кишечную. В неосложненных случаях заболе­вания возможно выздоровление больного. Иммунный ответ клеточного и гумораль­ного типа, формирует пожизненный иммунитет.

Лабораторная диагностика, (осуществляется в специализированных лаборато­риях особо опасных инфекций)

Исследуемый материал: кровь, пунктаты из бубонов и язв, мокрота, слизь из зева и др.

1. Микроскопический метод - не имеет практического использования. Для уско­ренной диагностики используют реакцию иммунофлюоресценции (РИФ) для выявле­ния возбудителя в мазках от больных.

2. Микробиологический метод - дает положительные результаты только после предварительного накопления возбудителя в организме лабораторных животных (белые мыши и морские свинки, наблюдение 1-2 недели). Чистую культуру выделяют путем посева мазков отпечатков внутренних органов зараженного животного на жел­точных средах (Мак-Коя и Чепина или - глюкозо-цистеиновой кровяной среде Френ­сиса). Колонии напоминают «жемчужины». Идентификацию возбудителя проводят с помощью гомологичной сыворотки в реакции агглютинации - РА.

3. Серологический метод С сывороткой больного ставят реакцию агглютинации (РА) с туляремийным диагностикумом,реакцию пассивной гемагглютинации( РПГА), реакцию связывания комплемента ( РСК).

4. Аллергический метод, выявление гиперчувстительности замедленного типа (ГЗТ) Аллерген тулярин (3-4 недельная убитая культура микроба)

5 Биологический метод биопроба на белых мышах

Лечение: антибиотики широкого спектра действия (стрептомицинового и гетра- циклинового ряда), убитая вакцина.

Профилактика: живая авирулентная вакцина( штамм №15 Б.Я.Эльберта и НА.Тайского получена методом селекции по эпидпоказаниям.

клостридии (столбняк, ботулизм)

Столбняк

Возбудитель Cl.tetani.Раневая инфекция, характеризующаяся поражением цент­ральной нервной системы, вызванным действием бактериального экзотоксина мик­роба.

Эпидемиология

Инфицирование происходит через раневую поверхность при мелких бытовых и производственных травмах при контакте с почвой, в которой и размножается возбу­дитель.

Патогенез заболевания и клиника

CI. tetani вырабатывает сильнейшие экзотоксины - тетанолизин и тетаноспазмин, которые и обусловливают развитие столбняка у человека и животных.Тетаноспазмин распространяется по нервным волокнам от периферических окончаний до ЦНС, что составляет инкубационный период 10-14 дней. В нервных клетках он подавляет тормо­жение передачи нервных импульсов, что приводит к тетанусу. Механизм судорожных сокращений связан с тем, что токсин взаимодействует с ферментами, регулирующими синтез тормозных медиаторов. Тетанолизин вызывает гемолитическое, кардиотокси­ческое и летальное действие. Ведущие клинические проявления - судорожный син­дром, включает болезненные сокращения мышц (тетанус) и длительное напряжение мышц (опистатонус). Тетанический спазм проявляется тем, что позвоночник и конеч­ности изогнуты в виде дуги, на лице болезненный оскал, вызванный спазмом лице­вых мышц.

Лабораторная диагностика

Исследуемый материал: отделяемое раны и рубцовая ткань, выделения из вла­галища или матки (при внебольничных родах или аборте), перевязочный и шовный материал.

1. Микроскопический метод. Вегетативные формы - подвижные Грам+ палочки, расположены одиночно или цепочками. Споры в виде «теннисной ракетки или бара­банной палочки».

2. Микробиологический метод. Выделение чистой культуры в условиях строгого анаэробиоза. Идентификация по антигенным свойствам экзотоксина, реакция ней­трализации намышах (РН).

3. Серологический не применяют

4. Аллергический не применяют

5. Биологический проба на белых мышах для воспроизведения клинической кар­тины столбняка.

Лечение и профилактика

Этиотропная терапия - антибиотики.Экстренная профилактика - активно-пас- сивная иммунизация.(Активная вводят столбнячный анатоксин и через 30 минут в другое место -противостолбнячную сыворотку).

Плановая - столбнячный анатоксин в составе АКДС -вакцины (содержит столб­нячный и дифтерийный анатоксины, коклюшные палочки). Иммунизация по кален­дарю прививок, начиная с 3-5-месячного возраста.

Ботулизм

Тяжелая форма пищевой интоксикации, протекающая с поражением центральной и вегетативной нервной системы, заканчивающаяся летально.

Эпидемиология

Возникновению заболевания способствует употребление в пищу грибных, мяс­ных, рыбных продуктов, консервированных в домашних условиях. При употреблении в пищу этих продуктов экзотоксин микроба, накопленный в них, и вызывает заболева­ние. Источник инфекции - различные животные, испражнения которых инфицируют почву. Бактерии также колонизируют придонный ил и заражают рыб.Споры микроба могут длительно сохраняться в почве.

Патогенез заболевания и клиника

В анаэробных условиях спора микроба прорастает в вегетативную форму и начи­нает выделять экзотоксин, который и поступает в организм человека с пищей. Инку­бационный период не превышает 24 часа, но может быть и более. Тяжесть течения заболевания зависит от дозы поступившего экзотоксина. Ботулотоксины по струк­туре подразделяют на 8 сероваров. Заболевания у человека вызывают типы: А,В,Е и F. Нейротоксическое действие связано с поражением моторных нейронов передних рогов спинного мозга. Нервно-паралитические явления связаны с нарушением гло­тания, блефароптозом, скандированной речью, поражением глоточных и гортанных мышц, а также мышц шеи и конечностей.

Лабораторная диагностика

Основная цель - идентифицировать токсин. Исследуемый материал : остатки пищи,материал от больного ( кровь,моча, рвотные массы)

1. Микроскопический метод не используется.

2. Микробиологический метод. Культивирование по обычной методике выделе­ния анаэробов на среде Кита-Тароцци и др.

Идентификация по экзотоксину в реакции нейтрализации (РН)на белых мышах и в реакции пассивной гемагглютинации (РПГА) , где антитоксины адсорбированы на эритроцитах.

3 . Серологический метод не используется, так как антитоксический иммунитет при ботулизме не сопровождается выработкой выраженных титров антител. Это свя­зано с низкой иммуногенной дозой поступившего токсина, вызывающего заболева­ние.

4. Аллергический не применяют

5. Биологический заражение белых мышей.

Лечение и профилактика

Экстренная профилактика - введение лошадиной поливалентной антитоксичес­кой сыворотки, затем сыворотку данного типа по схеме. Для плановой профилактики полианатоксин по эпид показаниям.

неклостридиальные анаэробные инфекции

Лактобактерии.

Бактерии -плеоморфные, Гр+,коккобактерии, не образующие спор. Практически не проявляют патогенные свойства, входят в состав микробных ассоциантов. Свойс­тва лактобацилл используют для коррекции дисбактериозов они входят в препараты: лактобактерин, ацидофилин и др.

Актиномицеты

Род включает неподвижные, анаэробные, не образующие споры бактерии. Об­разуют колонии мицелиального типа. Актиномицеты выделяют из ротовой полости, являются причиной кариозных поражений зубов.

Клинически актиномикоз- хроническое инфекционное заболевание человека и животных, проявляется развитием деструктивных процессов и гранулем шейно-лицевой, грудной и брюшной полостей.

Бифидобактерии

Род Гр+ анаэробных бактерий, полиморфных, неподвижных. Входят в состав мик­робных сообществ желудочно-кишечного тракта человека и млекопитающих. Непа­тогенные.

Бактероиды

Род облигатных палочек. Типовой вид - В .fragilis наиболее многочисленный пред­ставитель толстой кишки человека (99% всей микрофлоры).

Патогенез заболевания и клиника

Заболевание возникает на фоне снижения резистентности организма, является эндогенной инфекцией. Бактероиды вырабатывают нейраминидазу, гиалуронидазу, фибринолизин, гепариназу. Эти ферменты агрессии обеспечивают микроорганизму адгезию к эпителию поврежденных клеток, распространение в тканях и гиперкоагуля­цию, приводящую к тромбозам сосудов, а затем и некрозу тканей. Клинически может быть острый аппендицит, абсцессы прямой кишки, поражение мочеполовой системы. Имеют зловонный запах.

Лабораторная диагностика.

Микроскопический метод. Не информативен. Гр-,изогнутые .неподвижные па­лочковидные бактерии , образуют капсулу.

Микробиологический метод Культивируют в строго анаэробных условиях при 10% содержании СО 2 в атмосфере на тиогликолевой среде, в анаэростате. Иденти­фикация по биохимической активности, газовожидкостная хроматография для выяв­ления продуктов метаболизма (летучих жирных кислот)

Серологический метод выявление антител по эпид показаниям

Аллергический метод не применяют

Биологический метод не применяют

Лечение и профилактика

Бактероиды резистентны к пенициллину,цефалоспоринам.Химиотерапия выбора метронидазол, левомицетин.

Специфическая профилактика не разработана.

Превотеллы

Неподвижные палочки,ферментирующие углеводы.

Вызывают у человека поражение мягких тканей головы и шеи, плевропневмонии,инфекции женских половых органов и остеомиелиты.Патогенез обусловлен эндотоксином, который нарушает целостность мембран эпителиальных клеток и вызывает их гибель.

Лабораторная диагностика: принципы аналогичны другим анаэробным инфек­циям

Лечение и профилактика

Этиотропная терапия - метронидазол, клиндамицин, левомицетин.

Фузобактерии - условно-патогенные обитатели полости рта,кишечника,мочепол овой системы. У человека вызывают эндогенные инфекции.

Патогенез и клиника.

Благодаря лейкоцидину и фосфолипазе проникают в ткани и повреждают клетки. Характер заболеваний - гнойно-воспалительный. Может развиваться сепсис. У чело­века вызывают гингивиты, поражения мягких тканей головы и шеи, аспирационные пневмонии и остеомиелиты.

Лабораторная диагностика

Микроскопический: мазках определяют одиночные, веретенообразные, грамотрицательные палочковидные формы.

Микробиологический аналогичен диагностике при заболеваниях, вызванных бактероидами. Образуют индол, обуславливающий гнилостный запах культур. Основ­ные патогенные виды образуют масляную кислоту - конечный метаболический про­дукт и индол.

Остальные методы не применяются.

Лечение и профилактика

Этиотропная терапия левомицетин, цефокситин, метронидазол.

Специфической профилактики не разработано.

возбудители внутрибольничных инфекций

СПИРОХЕТОЗЫ

Блок информации.

Спирохетозы - заболевания, вызываемые спиралевидными, грамотрицательными микроорганизмами с разным количеством завитков, относящихся к царству про­кариот, семейству Spirohaetaceae, классу спирохет. В основе их строения лежит осе­вая нить - за счет ее вращения осуществляется их движение.Они не имеют клеточной стенки, не культивируются на питательных средах (лептоспиры могут культивировать­ся на средах сложного состава). По типу дыхания - анаэробы или микроаэрофилы.

Классификация спирохет

Принцип классификации	(основные роды)
по количеству и характеру завитков	Treponema 8-12 ровных мелких завитков	Borrelia 3-10 неровных крупных завитков	Leptospira 15 -30 мелких ровных завит­ков на концах крючкообразно загнуты
по дифференциальной ок­раске (Романовкого-Гимзе)	бледно-розовые	сине-фиолето­вые	розовые
основные виды	pallidum	recurrentis	interrogans
болезни, которые они вы­зывают	сифилис (lues Venerae)	боррелиозы: эпидем и эндем возвратные тифы болезнь Лайма	желтушный и безжелтушный лептоспироз

боррелии (возвратный тиф)

БОРРЕЛИОЗЫ

Клещевые возвратные боррелиозы - группа природно-очаговых зоонозов. Путь передачи инфекции -через укусы членистоногих (вшей, клещей). К ним относят бо­лезнь Лайма (клещевой боррелиоз) и другие клещевые возвратные тифы. Путь пере­дачи инфекции - трансмиссивный. Род Borrelia насчитывает более 40 видов. Borrelia reccurentis вызывает эпидемический возвратный тиф (антропоноз). Borrelia duttonii эндемический возвратный тиф.(зооноз)

Источник антропонозных боррелиозов - больной человек, переносчик - платяная или головная вошь и даже клопы. Другие представители боррелиозов вызывают клещевые возвратные тифы и относятся к зоонозам. Бактерии сходны между собой не только по морфологии, но иногда и по серологическим критериям.

Эпидемиология

Источники инфекции - дикие животные, человек.

Путь передачи - трансмиссив­ный через укусы вшей, клещей и других членистоногих.

Патогенез

Заболевание начинается с укуса переносчика и проникновения боррелий в кровь.Гибель микробов сопровождается выделением эндотоксина, действующего системно,что и вызывает симптомы интоксикации.

Клиника

Длительность инкубационного периода 5-14 суток. Заболевание начинается ост­ро, с лихорадки, головной боли,болей в мышцах различных групп, температура может достигать 40. Приступы лихорадки от 1 2 суток до нескольких часов.Прогноз благо приятный. Иммунитета к повторному заражению не формируется.

Лабораторная диагностика

Исследуемый материал кровь во время лихорадки, биоптаты кожи, цереброспинальной жидкости

1 метод - микроскопический. Окраска мазков по Романовскому-Гимзе, микроскопия в темном поле

2метод - микробиологический не применяют. Не растут на питательных средах

3 метод – серологический - определение антител в реакциях: иммуноферменгная (ИФА), реакция связывания комплемента (РСК), Вестерн-блот (иммуноблотинг)

4 метод аллергический не применяют

5 метод биологический при зоонозных боррелиозах-заражение морских свинок и кроликов через конъюнктиву глаза или слизистую носа. Через 2-4 суток микроскопия мазков крови животных для идентификации возбудителя в исследуемом материале.

Лечение и профилактика

Этиотропная терапия - тетрациклины, пенициллины и цефалоспорины Экстрен­ной и плановой профилактики не разработано.

лептоспиры (лептоспироз)

ЛЕПТОСПИРОЗ

Лептоспироз - острая природно-очаговая зоонозная инфекция.

Эпидемиология

Источник - дикие и домашние животные (свиньи, крупный рогатый скот, собаки грызуны). Возбудители выделяются с мочой, в воду и почву

Пути передачи -водный, алиментарный, контактный.

Инкубационный период -5 -12 дней.

Патогенез

В организм лептоспиры проникают через слизистые оболочки носа, рта, пищевода. микротрвмы кожи. Возбудитель проникает в кровь. Лептоспиремия продолжается 4-5 дней со дня заражения и заканчивается концентрацией возбудителя в почках и печени. Поражение печени сопровождается повреждением гепатоцитов, а также ток­сическим действием эндотоксина. Клинически наблюдается желтуха. Этот симптом наблюдается также вследствие повреждения лептоспирами эндотелия сосудов. Пов­реждения почечных канальцев вызывает анурию и уремию.

Клиника

Клиническая картина вариабельна от бессимптомных до тяжелых желтушных форм.

Безжелтушные лептоспирозы характеризуются лихорадкой, симптомами общей интоксикации, поражением конъюнктивы глаз, ярко-розовой сыпью на коже, спленомегалией, гепатомегалией.менингеальными признаками Прогноз благоприятный.

Желтушный лептоспироз (болезнь Васильева - Вейля) - наиболее злокачественная форма, сопровождающаяся желтухой, геморрагиями на коже и слизитых. симтомами интоксикации, поражением центральной нервной системы. Летальность -35%

Лабораторная диагностика (в специализированных лабораториях )

Исследуемый материал: кровь, моча (после центрифугирования)

1. метод микроскопический. Микроскопия мазков в темном поле, окраска по Ро­мановскому-Гимзе.

2. метод микробиологический. Рост в жидких средах сложного состава с 10% кро­личьей сывороткой.

3. метод серологический. Определение антител в реакциях связывании комплемента(РСК), микроагглютинации и лизиса с сывороткой пациента и набором микро­организмов, реакции пассивной гемагглютинации( РПГА) с эритроцитарным лептос- пирозным диагностикумом. Можно использовать парные сыворотки.

4. метод аллергический не применяют.

5. метода биологический. Внутрибрюшинное заражение морских свинок кровью больных в первые дни заболевания.

6. Молекулярно-генетический метод ПЦР для обнаружения лептоспир в исследуе­мом материале.

Лечение и профилактика.

Этиотропная терапия - антибиотики пенициллинового ряда

Плановая профилактика по эпидпоказаниям проводится - феноловой поливален­тной вакциной с антигенами разных серогрупп лептоспир. Экстренной профилактики не разработано.

трепонемы (сифилис)

Сифилис

Хроническое венерическое заболевание с вариабельным, циклическим течением,затрагивающим все органы и ткани. Заболевание распространено повсе­местно.

Эпидемиология

Источник - больной человек Основной путь передачи половой и контактный. Особую опасность представляют лица на ранних стадиях заболевания. Возможна пе­редача инфекции -трансплаценгарно Лица а 3 стадию заболевания и в стадию ней- росифилиса практически теряют инфекционность.

Патогенез

В организм возбудитель проникает через микротравмы слизистых ( половых пу­тей, прямой кишки, рта) или кожных покровов, затем мигрирует в лимфатические пути, кровоток и генерализованно диссеминирует.

Спирохета проходит несколько форм и стадий: 1 внеклеточная (вирулентная) Нет клеточной стенки,выделяет ферменты агрессии для внедрения в ткани. Спира­левидное движение спирохеты и обусловливает ее высокую инвазивность, 2 стадия - стационарная -патогенетических факторов нет, появляется клеточная стенка, кото­рая является антигенным раздражителем, 3 стадия- внутриклеточная, цистоподоб- ная, высокая скорость размножения, клетка разрушается, 4 стадия - цисты возникает под влиянием химиопрепаратов Иммунный ответ усиливается по мере развития ин­фекции, но не обеспечивает полную элиминацию возбудителя. Хроническое течение инфекции приводит к развитию не только гуморальной формы иммунного ответа, но и клеточной. Клинически это проявляется развитием гранулем ( по типу туберкулезных ГЗТ) в различных тканях, в дальнейшем возникают поражения ЦНС. Иммунитет после инфекции не развивается. Антитела являются свидетелями процесса

Клиника.

Инкубационный период - в среднем 10 -20 дней. В месте внедрения трепонемы формируется твердый шанкр - язва с плотными краями. Начинается первичный пе­риод. Первичный аффект характеризуется папулой (болезненное уплотнение с плот­ными краями), затем поверхность ее некротизируется и образуется язва, содержа­щая трепонемы.

Вторичный период сифилиса - стадия диссеминации возбудителя, распростра­нение спирохет в организме.Неспецифические симптомы вторичного сифилиса раз­виваются обычно в интервале от 6 недель до 6 месяцев после инфицирования или спустя 1-5 недель после появления первичного аффекта.Характерные симптомы: на коже и слизистых, особенно ротовой полости. Диссиминированная сыпь: папулезно-розеолезная (размером с чечевидное зерно) и пустулезная ( размером до монеты), розово-красные высыпания ( сифилиды). Может наблюдаться боль в горле (кли­нически ангина) и генерализованная лимфаденопатия. В этой стадии все серологи­ческие реакции положительные. Проявления вторичного сифилиса могут спонтанно регрессировать, но могут и рецидивировать в течение года после инфицирования.

Третичный период - (при отсутствии лечения) наступает через 3-6 лет. В органах и костной ткани формируются гуммы в результате внедрения трепонем. Гранулемы могут рубцеваться - это вызывает повреждение органов и тканей с соответствующей клиникой. Эта стадия считается незаразной. Серологические реакции положитель­ные. В гуммах -при прямой микроскопии можно обнаружить трепонемы

Через 10 -20 лет развивается спинная сухотка, нейросифилис, прогрессирующий паралич.

При инфицировании плода развивается врожденный сифилис (клинически прояв­ляется: глухотой, бочкообразными зубами, саблевидными голенями).

Лабораторная диагностика.

Исследуемый материал: кровь, отделяемое твердого шанкра, материал из высы­паний кожных покровов.

1 метод микроскопический - бактериоскопия в темном поле определяют под вижность трепонем, окраска по Романовскому-Гимзе, окраска серебрением по Морозову, по Бурри-Гинсу.иммунофлюоресценция (РИФ) мазка со специфической флюорохромной сывороткой, реакция микроагглютинации с целью иммобилизации трепонем специфической сыворотксЛг

2метод -микробиологический не используют, не растет на питательных средах

3 метод -серологический. Определение антител в сыворотке крови больного, но не ранее чем 1-4 недели после формирования шанкра

Нетрепонемные тесты С кардиолипиновым антигеном ставят реакцию связыва­ния комплемента (РСК - реакция Вассермана), микропреципитацию кардиолипинового антигена с сывороткой больного, люес-тест с модифицированным кардиоли­пиновым антигеном (содержит кардиолипин,лецитин и холестерол, производства фирмы «Dufko» США в стандартных пластиковых планшетах,

Трепонемные тесты со специфическим антигеном. Реакции: РСК, РИФ непрямая (иммунофлюоресценции) с тканевым штаммом трепонем, иммуноферментная реак­ция (ИФА), реакция пассивной гемагглютинации (РИГА) с трепонемным эритроцитар- ным диагностикумом, Вестерн - блот(иммуноблотинг).

4 метод аллергический не применяют

5 метод биологический не применяют

Метод молекулярной биологии - полимеразная цепная реакция (ПЦР) использу­ют чаще при небольшом количестве трепонем.

Лечение и профилактика

Экстренная неспецифическая профилактика - антибиотики Плановая не разра­ботана. Лечение антибиотики пенициллинового ряда.

вирус гриппа

Грипп - острая, вирусная, антропонозная, респираторная инфекция с возмож­ным эпидемическим и пандемическим характером распространения инфекции.

Классификация

Вирус относится к семейству Ortomixoviridae.Pofly Influenzavirus, видам А, В и С - (по различию антигенов нуклеопротеидов); и варианты поверхностных антигенов (N-нейраминидазы и Н-гемагглютинина), типоспецифические, сочетание которых определяет эпидемическую вспышку гриппа. Незначительные изменения структуры антигена, обусловленные точечными мутациями, - это антигенный дрейф. Появление нового антигенного варианта вируса, не связвнные с ранее циркулирующими назы­вают антигенный шифт, предположительно он возникает в результате генетической рекомбинации между штаммами вируса человека и животных. Пример: 1933 -1946 год антигенный тип AHoN1 1947- 1956 год AH1N1.

Эпидемиология.

Источник инфекции-больные гриппом. Инкубационный период 1-2дня. Путь за­ражения - воздушно-капельный, возможно, контактный, через предметы, которыми пользовался больной. Сохранение вируса в межэпидемический период, предполо­жительно, в организме различных животных (свиньи и др.)

Патогенез

Вирус адсорбируется на мембране клетки в результате взаимодействия гемагглютинина с сиаловой кислотой клетки, проникает и разрушает инфицированную клетку. Через поврежденные эпителиальные барьеры вирус проникает в кровоток.

Вирусемия сопровождается множественными поражениями эндотелия капилляров с повышением их проницаемости. В тяжелых случаях наблюдаются кровоизлияния в легких, миокарде и паренхиматозных органах. Взаимодействие вируса с иммунокомпетентными клетками приводит к развитию транзиторного иммунодефицита и ау- тоиммунопатологии. Иммунный ответ гуморальный, клеточный. Типоспецифический против А-вируса на 0,5 - 1 год; против В-вируса - 4-5 лет; против С-вируса - пожиз­ненный.

Клиника

Быстрое повышение температуры, симптомы интоксикации, насморк,кашель, го­ловная боль В тяжелых случаях развитие сердечно-легочной патологии. Осложнения бактериальной природы в виде крупозной пневмонии.

Лабораторная диагностика

1. метод микроскопический (риноцитоскопии)- в мазках - отпечатках слизистой носовой полости выявление феномена гемадсорбции. Цитопатологический эффект (ЦПД) выражен слабо.

2. метод вирусологический - заражение 10-11-суточных куриных эмбрионов в амниотическую полость и культур клеток. Идентификация - реакция торможения гемагглютинации (РТГА), реакция связывания комплемента (РСК).

3. метод серологический - определение антител в парных сыворотках в реакциях РТГА, РСК,РН. ИФА.

4. метод аллергический не применяют.

5. метод биологический - заражают белых мышей.

Лечение и профилактика

Экстренная неспецифическая профилактика - интерферон. Специфическая - противогриппозная сыворотка, донорский иммуноглобулин. Лечение - интерферон, арбидол, ремантадин.

Профилактика

Живая аттенуированная вакцина.

хантаан-вирус (геморрагическая лихорадка с почечным синдромом)

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом - острая вирусная природно-очаговая болезнь, характеризующаяся лихорадкой, общей интоксикацией, своеобразным поражением почек и развитием тромбогеморрагического синдрома.

Вирусная природа геморрагической лихорадки с почечным синдромом была доказана еще в 1944 г. А. А. Смородинцевым, однако лишь в 1976 г. южно-корейскому ученому Н. W. Lee (1976) удалось выделить из легких грызуна Apodemus agrarius coreae вирус Hantaan (по названию реки Хантаан, протекающей по 38-й параллели Корейского полуострова). В дальнейшем вирусы использованы для диагностики геморрагической лихорадки. Из 116 больных тяжелой формой геморрагической лихорадки с почечным синдромом у 113 отмечено диагностическое нарастание титров иммунофлюоресцирующих антител в сыворотке крови. Это подтвердило диагностическое значение вновь выделенного вируса и его этиологическую роль в генезе ГЛПС. Сходные вирусы выделялись в дальнейшем в Финляндии, США, России, КНР и других странах. В настоящее время возбудитель ГЛПС относится к семейству буньявирусов (Bunyaviridae) и выделен в отдельный род, который включает вирус Hantaan (корейская геморрагическая лихорадка), вирус Puumala (эпидемическая нефропатия) и два вируса: Prospect Hill, Tchoupitoulast, которые непатогенны для человека.

Вирусы Хантаан и Пуумала - сферические РНК-содержащие вирусы диаметром 85-110 нм. Вирус инактивируется при температуре 50°С в течение 30 мин, при 0-4°С стабилен 12 час. В настоящее время доказано наличие антигенных различий двух вариантов возбудителя ГЛПС. Вирус Хантаан циркулирует в природных очагах Дальнего Востока, России, Южной Кореи, КНДР, Китая, Японии. Основным носителем служит полевая мышь. Второй вариант вируса ГЛПС - европейский (западный), Пуумала - обнаружен в Финляндии, Швеции, в России, Франции, Бельгии. Резервуаром его является рыжая полевка. Предполагается существование третьего антигенного варианта на Балканах.

Эпидемиология. ГЛПС относится к зоонозам с природной очаговостью. Резервуаром возбудителя служат мышевидные грызуны. В Европейской части России источником инфекции является рыжая полевка (инфицированность этих грызунов в эндемичных очагах достигает 40-57%). На Дальнем Востоке основными источниками инфекции являются: полевая мышь, красно-серая полевка и азиатская лесная мышь. В городах резервуаром инфекции, вероятно, могут быть домовые крысы. У мышей эта инфекция проявляется в виде латентного вирусоносительства. Возбудитель выделяется с калом, мочой. Передача между грызунами осуществляется в основном через дыхательные пути. Заражение человека происходит воздушно-пылевым путем, при вдыхании высохших испражнений инфицированных грызунов. Передача вируса возможна также при соприкосновении с грызунами или инфицированными объектами внешней среды (хворост, солома, сено и т.п.). Допускается возможность заражения человека алиментарным путем, например, при употреблении продуктов, которые не подвергались термической обработке (капуста, морковь и др.) и которые были загрязнены грызунами. Передачи инфекции от человека к человеку не происходит.

Заболевают чаще мужчины (70-90% больных) в основном наиболее активного возраста (от 16 до 50 лет). Заболеваемость характеризуется выраженной сезонностью. С января по май заболеваний почти не встречается, что связано с резким сокращением численности мышевидных грызунов в зимнее время. В конце мая заболеваемость начинает повышаться и достигает пика в июне-октябре. Заболеваемость наблюдается во многих регионах. В России уже к 1960 году случаи ГЛПС регистрировались в 29 областях, краях и автономных республиках. В последние годы в России наиболее активные очаги существуют между Волгой и Уралом (Башкирия, Татария, Удмуртия, Самарская и Ульяновская области).

Геморрагическая лихорадка распространена по всему миру. Она наблюдалась в скандинавских странах (Швеция, Норвегия, Финляндия), Болгарии, Югославии, Чехословакии, в Бельгии, Франции, на Дальнем Востоке (КНР, КНДР, Южная Корея). Серологическое обследование показало наличие специфических антител против возбудителя ГЛПС у жителей Аргентины, Бразилии, Колумбии, Канады, США, включая Гавайские острова и Аляску, в Египте в странах Центральной Африки, а также Юго-Восточной Азии.

Патогенез. Воротами инфекции является слизистая оболочка респираторного тракта, реже кожа и слизистая оболочка органов пищеварения. На месте ворот инфекции существенных изменений не наблюдается. Начальные проявления болезни обусловлены вирусемией и интоксикацией. Возбудитель ГЛПС обладает выраженной вазотропностью, и основным в патогенезе болезни является поражение сосудистой стенки, хотя в развитии геморрагического синдрома определенную роль играет и состояние свертывающей и антисвертывающих систем. В генезе почечного синдрома поражение сосудов также играет существенную роль. Было установлено, что при тяжелом течении ГЛПС значительно снижается клубочковая фильтрация и что это снижение не сопровождается деструктивными нарушениями гломерул. Можно допустить, что среди причин, приводящих к развитию острой почечной недостаточности, имеет значение и иммунопатологический фактор [В. И. Рощупкин, 1990]. В зависимости от тяжести болезни отмечается разной выраженности тромбогеморрагический синдром. После перенесенной ГЛПС остается прочный иммунитет. Повторных заболеваний не наблюдается.

Симптомы и течение. Инкубационный период продолжается от 7 до 46 дней (чаще всего от 21 до 25 дней). В течение болезни выделяют следующие периоды: начальный, олигоурический (период почечных и геморрагических проявлений), полиурический и реконвалесценции.

Начальный период продолжается от 1 до 3 дней и характеризуется острым началом, повышением температуры тела до 38-40°С, которое иногда сопровождается ознобом. Появляется сильная головная боль (но нет болей в надбровных дугах и глазных яблоках), слабость, сухость во рту, признаков воспаления верхних дыхательных путей не отмечается. При осмотре больных отмечается гиперемия кожи лица, шеи, верхних отделов груди (симптом "капюшона"). Слизистая оболочка зева гиперемирована, сосуды склер инъецированы, на фоне гиперемированных конъюнктив иногда можно заметить геморрагическую сыпь. У отдельных больных начало болезни может быть постепенным, а за 2-3 дня до болезни могут быть продромальные явления (слабость, недомогание, катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей). Со стороны внутренних органов в начальном периоде особых изменений выявить не удается. Возможна умеренная брадикардия, у некоторых больных тупые боли в пояснице, положительный симптом Пастернацкого. Относительно редко при тяжелых формах могут быть явления менингизма.

Олигоурический период (со 2-4-го по 8-11-й день болезни). Температура тела остается на уровне 38-40°С и держится до 4-7-го дня болезни, однако снижение температуры тела не сопровождается улучшением состояния больного, чаще оно даже ухудшается. Наиболее типичным проявлением олигоурического периода являются боли в пояснице различной выраженности (иногда они начинаются в конце начального периода). Отсутствие болей позже 5-го дня болезни при выраженности лихорадки и симптомов интоксикации заставляет сомневаться в диагнозе ГЛПС. У большинства больных через 1-2 дня после появления болей в пояснице возникает рвота до 6-8 раз в сутки и больше. Она не связана с приемом пищи или лекарств. В эти же сроки появляются боли в животе, часто отмечается вздутие живота.

При осмотре в этот период кожа сухая, лицо и шея гиперемированы, сохраняется гиперемия слизистых оболочек зева и конъюнктив, может быть небольшая отечность верхнего века, сосуды склер инъецированы. Появляются геморрагические симптомы.

Тромбогеморрагический синдром разной выраженности развивается лишь у половины больных с более тяжелым течением ГЛПС. Прежде всего и чаще всего отмечается повышенная ломкость сосудов (проба жгута, более объективные данные можно получить при определении резистентности сосудов по Нестерову), далее идет появление петехий (у 10-15% больных), макрогематурия (у 7-8%), кишечные кровотечения (около 5%), кровоподтеки в местах инъекций, носовые кровотечения, кровоизлияния в склеру, очень редко примесь крови отмечается в рвотных массах и мокроте. Не характерны кровотечения из десен и маточные кровотечения. Частота геморрагических проявлений зависит от тяжести болезни, чаще они наблюдаются при тяжелой форме (50-70%), реже при среднетяжелой (30-40%) и легкой (20-25%). Во время эпидемических вспышек геморрагические признаки наблюдаются чаще и выражены более резко. В Скандинавских странах ГЛПС протекает более легко ("эпидемическая нефропатия"), чем заболевания, обусловленные восточным вариантом вируса, например при заболевании 2070 военнослужащих США в Корее.

К характерным проявлениям болезни относится поражение почек. Оно проявляется в одутловатости лица, пастозности век, положительном симптоме Пастернацкого (проверять осторожно, так как энергичное поколачивание, также как и неосторожная транспортировка больных может приводить к разрыву почек). Олигоурия развивается со 2-4-го дня, в тяжелых случаях может доходить до анурии. Значительно повышается содержание белка в моче (до 60 г/л), в начале олигоурического периода может быть микрогематурия, в осадке обнаруживают гиалиновые и зернистые цилиндры, иногда появляются длинные грубые "фибринные" цилиндры Дунаевского. Нарастает остаточный азот. Наиболее выраженной азотемия бывает к 7-10-му дню болезни. Нормализация содержания остаточного азота наступает через 2-3 нед.

Полиурический период наступает с 9-13-го дня болезни. Прекращается рвота, постепенно исчезают боли в пояснице и животе, нормализуются сон и аппетит, увеличивается суточное количество мочи (до 3-5 л), сохраняется слабость, сухость во рту, постепенно (с 20-25 дня) наступает период выздоровления.

Осложнения - азотемическая уремия, разрыв почки, эклампсия, острая сосудистая недостаточность, отек легких, очаговые пневмонии. Иногда ГЛПС протекает с выраженными мозговыми симптомами, что можно рассматривать как осложнение или как особую "менингоэнцефалитическую" форму болезни.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Распознавание ГЛПС проводят с учетом эпидемиологических данных (пребывание в эндемичных очагах, уровень заболеваемости, сезонность) и характерной клинической симптоматики (острое начало, сочетание лихорадки, общей интоксикации с поражением почек, геморрагическим синдромом, изменения мочи - цилиндры, значительное количество белка: крови - лейкоцитоз, увеличение плазматических клеток, повышение СОЭ и др.). Специфические лабораторные методы не всегда доступны. Подтвердить диагноз можно обнаружением антител класса IgM с помощью твердофазного иммуноферментного анализа или четырехкратным (и выше) нарастанием титров в реакции иммунной адгезии-гемагглютинации.

Дифференцировать нужно от гриппа, лептоспироза, клещевого энцефалита, брюшного тифа, клещевого риккетсиоза и от других геморрагических лихорадок.

ОРВИ

вирусы кори, краснухи, паротита

вирусы герпеса

Герпесвирусы представлены группой сравнительно крупных вирусов, патогенных для человека и животных. Нуклеокапсид ДНК герпесвирусов организован по типу ку­бической симметрии.

Вирусы этой группы имеют следующие особенности:

1) широко распространены среди разных групп населения,

2) существуют в виде бессимптомных форм заболевания,

3) определяют пожизненную персистенцию ви­руса в организме человек,

4) не оставляют приобретенного иммунитета даже при наличии антител к нему,

5) имеют онкогенный потенциал, способны вызывать злока­чественные новообразования у человека.

Классификация герпесвирусов

Семейство Herpesviridae	Клинические проявления
Вирус простого герпеса (ВПГ 1)	Герпетический кератит, герпетический энцефалит, Herpes labialis
Вирус простого герпеса (ВПГ 2) герпетический	Генитальный герпес, герпес новорожденных, менингоэнцефалит, Herpes labialis.
Вирус varicella - zoster (тип 3) (varicella)	Вызывает два типа поражения: ветряную оспу и опоясывающий лишай (zoster)
Цитомегаловирус (ЦМВ тип 5)	Проявления инфекции связаны с нарушением иммунного статуса. Клиника разнообразная и зависит от пораженного органа (головной мозг, почки, печень, легкие и др.)
Вирус Эпстайна -Барр ( ЭБВ 4 типа)	Инфекционный мононуклеоз
Вирус герпеса человека (ВГЧ 6 типа)	В-клеточная лимфома, синдром хрони­ческой усталости, ложная краснуха
Вирус герпеса человека (ВГЧ 7 типа)	Латентные инфекции
Вирус герпеса человека (ВГЧ 8 типа)	Предположительно вызывает синдром Капоши

Эпидемиология

Резервуар возбудителя - больной человек. Вирус передается воздушно-капель­ным и контактным путем.

Патогенез.

Герпетические инфекции развиваются после проникновения вируса в эпителий слизистых оболочек. Неповрежденная кожа - барьер вируса. Активно размножается в месте входных ворот, вирус далее мигрирует в клетки-мишени (сенсорные ганглии тройничного и поясничного узла, моноциты, фибробласты, гранулоциты, клетки глад­ких мышц, макрофаги), где латентно сохраняется. Поражение разных клеток-мишеней связано с типом вируса и проявляется разной клинической картиной. Инкубаци­онный период зависит от типа вируса, в среднем составляет около 1 -2 недель.

Пусковым механизмом инфекции являются переохлаждение организма, избыточ­ная инсоляция, стресс и другие факторы.

Клиника

Вирус простого герпеса (ВПГ 1,2 типа) клинически проявляется поражени­ем кожи и слизистых оболочек в виде пузырьков на фоне эритемы (Herpes labialis). Генерализованная форма - явления энцефалита, гепатита, общеинфекционный синдром, пневмония.

Вирус varicella-zoster (3 тип). Клинически проявляется в виде детской инфекции ветряной оспы. У беременных вирус может вызвать гибель плода или нарушения его развития. У взрослых проявляется в виде опоясывающего герпеса, вследствие акти­вации вируса, находящегося в латентной фазе в спинальных сенсорных ганглиях с момента первичного инфицирования. Клинически инфекция проявляется в виде кож­ных высыпаний в зоне иннервации соответствующего нерва.

Цитомегаловирусная инфекция ЦМВ (5 тип). Эта инфекция у взрослых чаще про­текает бессимптомно, иногда в форме атипичной пневмонии. При остром течении характерны поражения внутренних органов и неопластические процессы с лимфоцитозом, нарушается клеточное звено иммунитета.

Вирус Эпстайн-Барр (4 тип) вызывает инфекционный мононуклеоз, проявляю­щейся генерализованной лиафоаденопатией. Заболевание сопровождается болью в горле, увеличением лимфатических узлов разной локализации, гемолитическими расстройствами. Опасность развития инфекции связана с развитием злокачествен­ной трансформации В-лимфоцитов вследствие инфицирования их вирусом.

Вирус герпеса человека ( 6 и 7 тип) поражает Т и В-лимфоциты. Клиническая кар­тина связана с лимфопролиферацией этих клеток и развитием лимфом.

Лабораторная диагностика

Исследуемый материал зависит от клинических проявлений (слюна, моча, кровь, глоточный мазок, ликвор, секционный материал, биоптат мозга)

1 метод вирусоскопический. Обнаружение антигена в клинических образцах.

ЦМВИ - выявление «гигантских клеток», пораженных вирусом. Окраска азур-эозином. Клетки имеют увеличенные ядра, имеющие вид «птичьих» совиных глаз. Цитоло­гический метод не является специфическим.

ВПГ 1,2- Реакция иммунофлюоресценции (РИФ) со специфическими антителами. IgM, IgG.

Цитологический метод выявляет многоядерные гигантские клетки с тельцами включений в содержимом везикул.

2 метод вирусологический. Культивирование вируса на культурах клеток (культура фибробластов эмбриона человека)

Идентификация: цепная полимеразная реакция (ПЦР), реакция иммунофлюорес­ценции (РИФ) с диагностическими антителами.

3 метод серологический. Выявление антител в парных сыворотках (lg М, lg G-Иммуноферментная реакция (ИФА), реакция нейтрализации (РН), реакция связы­вания комплемента (РСК).

4 метод аллергический не применяется.

5 метод биологический. Редко, только при наличии специализированного вива­рия. Заражают белых мышей для развития специфического герпетического энцефа­лита или кроликов в роговицу глаза - развивается герпетический кератит.

Лечение и профилактика.

Лечебная вакцина при герпетической инфекции содержит инактивированные формалином вирусы герпеса 1 и 2 типа.

Ее применяют путем многократной иммунизации для снижения частоты рециди­вов герпетической инфекции.

Вакцины для специфической профилактики герпетической инфекции не разра­ботано.

Противовирусные препараты часто используют в виде мазей и кремов наружно (ацикловир, ганцикловир и др.)

Хороший терапевтический эффект дает гаммаглобулин из сыворотки больных, переболевших опоясывающим лишаем, и гамма-глобулин для профилактики ветря­ной оспы у пациентов с иммунодефицитными состояниями.

риккетсии (сыпной тиф, болезнь Брилля)

Риккетсиозы группа трансмиссивных острых инфекционных болезней, вызы­ваемых риккетсиями; характеризуются лихорадкой, интоксикацией, поражением эн­дотелия мелких сосудов, сыпью и выраженными изменениями центральной нервной системы. Риккетсии - прокариоты, относятся к эубактериям ( имеют тонкую клеточ­ную стенку), классу Proteobacteria. Наиболее важное медицинское значение име­ют представители следующих родов: Rickettsia, Onentia, Ehrlichia, Coxiella, Bartonella (Rochalimaea).

Риккетсии - грамотрицательные, мелкие, полиморфные микроорганизмы (кокковидные, палочковидные, нитевидные формы); являются облигатными внутрикле­точными паразитами (паразитируют в цитоплазме и ядре клеток хозяина), ферментозависимы, на питательных средах не культивируются; обладают эндотоксином и гемолизинами

Классификация риккетсий

Группа сыпного тифа - эпидемический (вшивый) сыпной тиф (Rickettsia prowazekii), болезнь Брилла эндемический крысиный сыпной тиф (Rickettsia typhi)

Группа клещевых риккетсиозов - клещевые пятнистые лихорадки, эрлихиозы;

Группа лихорадок цуцугамуши (Orientia tsutsugamushi);

Группа пневмотропных риккетсиозов - Q-лихорадка (Coxiella burnetii);

Группа других риккетсиозов - траншейная (волынская) лихорадка (Bartonella quintana), болезнь кошачьих царапин (Bartonella henselae) и другие.

Эпидемиология.

Риккетсиозы подразделяются на антропонозы (эпидемический сыпной тиф, болезнь Брилла, траншейная лихорадка) и зоонозы (эндемический крысиный сыпной тиф, Q-лихорадка, лихорадка цуцугамуши, болезнь кошачьих царапин).

Пути передачи: грансмиссивный (при разных риккетсиозах через укусы вшей, крысиных блох, клещей), при Q-лихорадке еще и воздушно-пылевой, контактный, алиментарный.

Патогенез.

Риккетсии внедряются в клетки крови, эндотелия кровеносных сосудов кожи, моз­га и других органов. Под влиянием возбудителя (эндотоксина) происходит закупорка кровеносных сосудов из-за образования тромбов, вследствие воспаления, деструк­ция мелких сосудов, кровоизлияния, сыпь.

Клиника.

Жалобы на сильные головные боли, миалгии, лихорадку; при осмотре - наличие ро зеолезно-пегехиальной сыпи, одутловатость и (иперемин лица, «кроличьи» глаза положительные симптомы щипка и жгутд. Для Q-лихорадки характерно поражение легких

Лабораторная диагностика

Исследуемый материал кровь, ликвор, моча, мокрота (в зависимости от пора­жений).

1. Микроскопический метод. Возможна окраска риккетсий по методу Здродовского (аналог окраски по Цилю-Нильсену) - окрашиваются в красный цвет (обуслов­лено повышенным содержанием липидов в клеточной стенке), но не используется в диагностике риккетсиозов из-за трудности микроскопии исследуемого материала.

2. Микробиологический метод не используют. Выделение чистой культуры прово­дят на живых обьектах: организм платяной вши, на культуре клеток, в курином эмб­рионе, но не имеет диагностической ценности.

3. Серологический метод Является основным методом диагностики риккетсиозов - выявляет антитела у больных в реакциях связывания комплемента (РСК), непрямой гемагглютинации (РИГА), реакции агглютинации риккетсий (реакция Вейгля), реакция Вейля-Феликса (неспецифическая, с антигеном Proteus vulgaris). Ig М - выявляют в раз­гар заболевания,lg G - при реконвалесценции или с первых дней болезни Брилла)

4. Биологический метод. Заражение морских свинок для дифференциации анропонозов и зоонозов.

5. Аллергический метод. Кожно-аллергическая проба со специфическим аллер­геном в диагностике Q-лихорадки.

6. Молекулярно-генетический метод (ПЦР).

Лечение и профилактика.

Этиотропная терапия - антибиотики тетрациклинового ряда.

Специфическая профилактика сыпных тифов и Q-лихорадки проводится по эпи­демиологическим показаниям живыми, убитыми или химическими вакцинами Не­специфическая профилактика заключается в проведении мероприятий по уничтоже­нию вшей (борьба с педикулезом), блох, клещей, грызунов.

плазмодии (малярия)

пневмококки (пневмония)

Пневмония - острое или хроническое гнойно - воспалительное заболевание лег­ких, одним из возбудителей которой является Streptococcus pneumoniae, относящий­ся к семейству Streptococcaceae.

Эпидемиология

Источник инфекции - больной человек, бактерионоситель. Инфекция - антропонозная. Путь передачи инфекции - контактный, воздушно-капельный. Входные воро­та - слизистая дыхательных путей. Во внешней среде неустойчив.

Патогенез

Через верхние дыхательные пути Streptococcus pneumoniae проникает в нижние отделы дыхательных путей, где способствует формированию воспалительных ин­фильтратов, сопровождающихся нарушением гомеостаза легочной ткани Основной фактор вирулентности - капсула, обладающая антифагоцитарным свойством. Из легких возбудитель может проникать в плевральную полость и перикард, либо гематогенно диссеминировать и вызывать эндокардиты, менингиты, сепсис, поражать

суставы. Большую часть пневмококковых антител составляют антитела к антигенам капсулы. Существует более 23 серотипов возбудителя.

Клиника

Основные клинические проявления пневмонии - внезапное начало, высокая тем­пература, кашель, боли в груди.

Пневмококк также может поражать роговицу глаза (ползучая язва роговицы) и вы­зывать нагноительные процессы лор-органов, серозных оболочек и т.д. Постинфек­ционный иммунитет нестойкий, типоспецифический, формируются антитела к типо­вому капсульному полисахариду.

Лабораторная диагностика.

Исследуемый материал - мокрота, гной, спинномозговая жидкость, кровь.

1. Микроскопический метод - ведущий. Из исследуемого материала готовят два мазка, один из которых окрашивают по Граму, а другой по Бурри - Гинсу для обнару­жения капсулы. В мазках по Граму - грамположительные диплококки ланцетовидной формы, по Бурри-Гинсу - диплококки с выраженной капсулой.

Для определения серотипа пневмококка используют реакцию микроагглютина­ции на стекле с типовыми пневмококковыми сыворотками и феномен набухания кап­сулы. В присутствии гомологичной сыворотки наблюдается склеивание пневмококка и резкое набухание капсулы пневмококка. Реакция микроагглютинации ставится с исследуемым материалом (мокрота, гной, осадок спинномозговой жидкости).

2. Бактериологический метод. Выделяют чистую культуру пневмококка путем по­сева исследуемого материала (мокрота , гной, осадок спинномозговой жидкости) на кровяной агар, где возбудитель дает мелкие, округлой формы колонии, окруженные зеленой зоной. Кровь засевают на 1 % сахарный бульон - для пневмококка характерен придонно-пристеночный рост. Для дифференцировки пневмококка от зеленящего стрептококка используется проба с инулином (пневмококк ферментирует инулин до кислоты), проба с оптохином (оптохин угнетает рост пневмококка), а также чувстви­тельность к желчи (пневмококк лизируется желчью).

3. Серологический метод: иммуноферментная реакция (ИФА), непрямой иммуно-флюоресцентный метод (ИЛ), реакция латекс-агглютинации на стекле.

4. Аллергический метод не применяется.

5. Биологический метод не применяется.

Лечение и специфическая профилактика.

Для специфической профилактики - поливалентная вакцина, приготовленная из высокоочищенных капсульных антигенов. Этиотропная терапия проводится антибио­тиками после определения чувствительности к ним пневмококка (цефалоспорины 2- го и 3-го поколения, фторхинолоны, полусинтетические в-лактамные антибиотики).

пиогенный стрептококк (тонзиллит, вторичные инфекции)

ВИЧ

Вирус иммунодефицита (ВИЧ) вызывает у человека инфекцию, сопровождающу­юся поражением лимфоидных клеток, в частности Т-хелперов. Характеризуется мед­ленным течением, прогрессирующим дефектом иммунной системы, полиморфизмом клинических проявлений и высокой летальностью. В результате поражения иммунной системы происходит гибель больного от вторичных поражений, описанных как синд­ром приобретенного иммудефицита (СПИД), который и является терминальной ста­дией ВИЧ-инфекции.

Эпидемиология

Источник инфекции - человек в любой стадии заболевания. Вирус обнаружива­ется в крови, семенной жидкости, влагалищном секрете, грудном молоке. Пути пе­редачи - половой, а также любое инфицирование кровью, возможна передача вируса от матери к плоду. Передача вируса другими путями (воздушно-капельным, транс­миссивным, алиментарным) - не установлена. Инкубационный период от нескольких недель до нескольких месяцев.

Классификация

По классификации относится к РНК-содержащим вирусам, семейство Retroviridae, род Lentivirus.

Синдром приобретенного иммунодефицита может быть вызван и вирусами дру­гих семейств (Герпесвирусами, Онковирусами), поэтому во избежание путаницы меж­дународная комиссия присвоила ему название HIV (Human Immunodeficiency Virus) и признала, что данный вирус является возбудителем СПИДа.

Патогенез

Главным моментом патогенеза является прямое повреждающее действие виру­сом клеток иммунной системы. Основными инфицируемыми клетками являются Т- хелперы (СД4), моноциты, макрофаги, а также клетки микроглии.Поэтому основным резервуаром вируса ВИЧ в организме зараженного человека является лимфоидная ткань, где вирус репродуцируется-постоянно, даже на ранних стадиях бессимптомно­го начала заболевания.

Особенностью репликативного цикла ретровирусов является то, что он включает предварительный перенос наследственной РНК на синтезирующую молекулу ДНК. То есть с однонитевой вирусной РНК информация переписывается на ДНК, а не на­оборот. Этот процесс происходит с участием вирусного фермента РНК-зависимой ДНК-полимеразы, в результате образуется ДНК-провирус, интегрирующийся в геном пораженной клетки. Обратная транкриптаза (фермент) изначально входит в состав каждого ретровируса. Клетки млекопитающих подобного фермента не содержат.

Строение вируса

Вирус ВИЧ имеет сферическую форму. Геном - однонитевая несегментированная РНК плюс фермент обратная транкриптаза. Белки сердцевины р 7, р 9. Сердцевина окружена капсидом, белок р 24. Суперкапсид образован двумя липидными слоями с пронизывающими его гликопротеиновыми шипамы на поверхности. Это белок Gp 120 и внутри этого слоя белок Gp 41.

Клиника

Условно клинику можно разделить на несколько периодов. Период начала инфек­ционного процесса. Связывание белков вируса Gp 120 с молекулами СД 4 на клетках. Первое воздействие вируса на организм связано с иммуносупрессией. Лабораторно отмечается вирусемия, при отсутствии антител. Клиническая картина не имеет харак­терных проявлений. Лабораторно - снижение СД 4. Продолжительность - несколько месяцев.

Инкубационный период - несколько недель до нескольких месяцев.

Стадия первичных проявлений продолжается от нескольких дней до 1-2 месяцев. Для этой стадии характерны симптомы банальной простуды, возможна лимфаденопатия. Стадия вторичных проявлений - от нескольких месяцев до 8-10 лет.Характеризуются генерализованной лимфаденопатией, повышением температуры, сомптома- ми простудных заболеваний и ангины.В сыворотке определяют антитела и снижение СД4 клеток.

Поздняя ВИЧ-стадия - развитие оппортунистических инфекций: пневмоцистная пневмония, токсоплазмоз.кандидоз , поражение нервной системы ( ВИЧ энцефалоп атия,полиневропатии др).Затем развивается СПИД - как терминальная стадия ВИЧ -инфекции.

Лабораторная диагностика

Исследуемый материал: кровь.

1. Вирусоскопический не используется.

2. Вирусологический- вирус не культивируется на питательных средах. Для обна­ружения антигена вируса в крови в инкубационном и раннем клиническом периоде, а также в поздней стадии ВИЧ - используют цепную полимеразную реакцию (ПЦР).

3. Серологический-определение противовирусных антител ко всем антигенам вируса gp 41, gp120, р 24 в вестерн-блот (иммуноблот) тесте.

4. Иммуноферментный метод (ИФА) - определение антител к вирусу, но не ранее 2-5 месяцев от начала за­болевания.

Лечение и профилактика

Для подавления репродукции вируса - препараты, ингибирующие обратную транскриптазу: азидотимидин, тимазид, ретровир.

Специфической профилактики (вакцины) не разработано.

вирусы гепатитов

Вирусные гепатиты - группа полиэтиологичных антропонозных вирусных пораже­ний печени с различными механизмами и путями передачи возбудителей. Клинико-морфологическая картина заболеваний характеризуется развитием воспалительного процесса в печеночной ткани, которая сопровождается желтухой, общетоксическими проявлениями, гепато- и спленомегалией. Причиной вирусного поражения печени могут быть разные вирусы (герпесвирусы, вирус коревой краснухи), но к возбудите­лям вирусных гепатитов относят только те вирусы, которые вызывают специфическое повреждение клеток печени, хотя они относятся к разным семействам и группам.

Классификация возбудителей вирусных гепатитов.

В настоящее время выделяют 8 типов возбудителей вирусного гепатита, обозна­чаемых от А до G и вирус TTV (transfussion transmitted virus). Наличие вирусного ге- патита F признают не все, а полная характеристика TTV-вируса, (предположительно парвовируса) открытого в 1997 году, отсутствует.

Вред, наносимый здоровью человека вирусными гепатитами, огромен. Ежегодно заболевают около 1 млн человек.

Эпидемиология. Выделяют 2 типа гепатитов.

Вирусные гепатиты с парентеральным (кровяно-контактным) механизмом пе­редачи (В,С,D.G.TTV).

Вирусные гепатиты с энтеральным (фекально-оральным) механизмом (А,Е).

Гепатит А.

Эпидемиология.

Источник инфекции - больной человек,начиная со второй половины инкубаци­онного периода и в начале клинических проявлений. Инкубационный период до 1,5 месяца. Факторами распространения инфекции служат инфицированные фекалиями больных пищевые продукты и вода.

Патогенез

Первичная репликация вируса HAV происходит в эпителии слизистой тонкого кишечника и регионарных лимфатических узлах. Затем вирус попадает в кровь, и развивается кратковременная вирусемия. Далее через систему воротной вены он оседает в гепатоцитах, где и размножается. Это соответствует концу инкубационного периода. В начале преджелтушного периода возбудитель размножается в цитоплаз­ме гепатоцитов, приводя к нарушению метаболических процессов и гибели клеток.

Клиника

Начало заболевания острое. Клинически резко выражены симптомы интоксика­ции - это соответствует преджелтушному периоду. Желтушная стадия. Развивается клеточный иммунный ответ, приводящий к гибели гепатоцитов с участием NK-клеток. Гуморальный - связан с синтезом Jg М - показателем остроты воспалительного про­цесса, затем синтезируются и IgG. Длительность заболевания 2-3 недели. Иммунитет пожизненный. Вирусоносительства и хронического гепатита не наблюдается.

Лабораторная диагностика.

Исследуемый материал: сыворотка крови и фекалии больного.

1) Вирусоскопический метод. Не применяется.

2) Вирусологический метод. Выявление АГ вируса в фекалиях имеет ограниченное значение, так как его можно обнаружить только в инкубационном и начале желтушного периодов. Для этого используют молекулярно-генетический метод ПЦР. Заражение культуры клеток лейкоцитов, для выделения вируса, используют в основном для эпи­демиологического обследования контактных лиц. Вирус дает слабцй эффект цитопатологического действия. (ЦПД+)

3) Серологический метод. Выявление антител (IgM и IgG) в иммуноферментной реакции (ИФА)

4) Аллергический и 5) Биологический методы не используются.

Лечение и профилактика.

Специфическая этиотропная терапия не разработана.Лечение симптоматичес­кое.

Экстренная профилактика - сывороточный донорский человеческий иммуногло­булин. Плановая -убитая и рекомбинантная вакцины.

Гепатит В

Эпидемиология

Вирусный гепатит В - инфекционное заболевание, характеризующееся особой передачей инфекции, связанной с контактом с кровью и тяжелым воспалительным поражением печени. Формы болезни - от носительства вируса до острой печеночной недостаточности, цирроза и рака печени. Исход заболевания определяется особен­ностями иммунного статуса и возрастом заболевшего.

Вирус передается через кровь, от матери к ребенку во время беременности и контактным ( половым) путем. Вирус высокоустойчив во внешней среде. При комнат­ной температуре сохраняется 3 месяца, в холодильнике -6 месяцев, в замороженном виде -15-20 лет. Вирус теряет инфекционность при автокпавировании при темпера­туре 120 через 45 минут.

Патогенез

Инкубационный период - от 40 до 180 дней. Вирус проникает в кровь, затем до­стигает гепатоцитов, в которых размножается. Размножение происходит только че­рез 2 недели после инфицирования. Место первичной локализации вируса неизвест­но. Клетки печени при этом не погибают. Во второй половине инкубационного периода вирус выделяется из различного исследуемого материала ( кровь, слюна, моча,фека лии,грудное молоко) В патогенезе имеется связь между началом клинических про­явлений и появлением специфических антител. Учитывая отсутствие цитопатогенного действия вируса на клетки печени, патологический процесс начинается после рас­познавания его на мембранах гепатоцитов иммунокомпетентными клетками, то есть он обусловлен иммунными механизмами.

Лабораторная диагностика

Основной принцип лабораторной диагностики сводится к обнаружению антиген­ных маркеров вируса или антител к ним.

Исследуемый материал: кровь.

Антигенные маркеры вируса

Основной антиген - частица Дейна, проявляющая выраженную инфекционность. Этот антиген включает HBsAg - самый поверхностный белок вируса, он связан с кле­точной мембраной, постоянно циркулирует в сыворотке инфицированных лиц, появ­ляется в крови через месяц после заражения, лишен инфекционных свойств, облада­ет выраженными иммуногенными свойствами (входит в состав вакцин). Антитела к HBsАg выявляют только через несколько недель от начала заболевания, титр которых в первые дни растет, а затем снижается. У людей без клинических проявлений нали­чие антител в сыворотке крови против него связано с невосприимчивостью к инфек­ции (постинфекционный или поствакцинальный иммунитет).

Сердцевинный НВсог Аg - представлен единственным антигенным типом, в сво­бодном виде в крови его не определяют, а только в составе частицы Дейна. Антитела к нему -важный ранний диагностический маркер инфицирования,особенно при отри­цательном результате на наличие HBs Аg. Антитела к этому антигену также выявляют­ся при хроническом гепатите.

НВеАg- не входит в состав частиц Дейна, но связан с ними. Появляется в сыво­ротке сразу после появления HBsAg. Появление этого антигена в сыворотке крови расценивается как показатель активной инфекции или активации процесса при хро­ническом гепатите. Антитела к НВеАg в комплексе с lg G к НВсАд и HBsAg могут также свидетельствовать и о завершении инфекционного процесса.

НВхАg - наименее изученный. Предположительно опосредует злокачественную трансформацию клеток печени.

ДНК вируса появляется одновременно с другими АГ-вируса.

1. метод вирусоскопический не используется. Для определения HBcorAg исполь­зуют гистохимический метод, позволяющий при биопсии печени выявить его в ядрах пораженных гепатоцитов.

2. метод вирусологический - определение вируса в исследуемом материале.

HB×Ag определяют иммуноферментным (ИФА), методом флюоресцирующих ан­тител (ИЛ), реакцией связывания комплемента (РСК), реакцией преципитации в геле. Этот антиген является основным серологическим маркером гепатита. При динами­ческом наблюдении позволяет прогнозировать течение болезни.

ДНК вируса определяют, используя цепную полимеразную реакцию (ПЦР).

3. метод серологический. Определение антител ко всем антигенам вируса. Серо­логические реакции- ИФА, РСК, РИГА

Основные маркеры течения вирусного гепатита в зависимости от клини­ческих проявлений

Период течения болезни	Антигены вируса			Антитела к вирусу
	HBsAg	HBeAg	ДНК	AT к HBs	AT к HBcor	AT к НВе
Инкубационный	-	-	-	-	-	-
Преджел. период	+	+	+	-	+/-	-
Желтуха	+	+	+	-	+	+
Реконвалесцент	+/-	+/-	+/-	+lgG	-HgG	+
Хронический гепатит	+	+/-	+/-	+ /-	+ /-	+ /-

Лечение и профилактика

Средств специфической этиотропной терапии не разработано.

Среди средств патогенетической терапии используют: ингибиторы ДНК полимеразы (ламивудин), альфа-интерфероны (реаферон, роферон), индукторы альфа ин­терферона ( циклоферон, амиксин и др.)

Симптоматическое лечение.

Плановая профилактика - вакцинация для создания активного иммунитета. Ис­пользуют рекомбинантные вакцины ( Engerix В, Recombivax В), полученные методом генной инженерии на культурах пекарских дрожжей и инактивированные, содержа­щие инактивированный вирус гепатита В.

Для пассивной иммунизации - специфический иммуноглобулин.

Гепатит С

Эпидемиология.

Источник инфекции - больной человек с острым или хроническим течением бо­лезни, носитель или реконвалесцент.

Путь передачи - через кровь, реже половым путем. Инкубационный период - в среднем 50 дней.

Патогенез

Репродукция вируса в цитоплазме гепатоцита. Вирионы почкуются через мембра­ну эндоплазматического ретикулума или при лизисе клетки. Особенностью вируса ге­патита С является высокая гетерогенность его генома, что обуславливает изменение состава антигенов вируса и «ускользание» вируса из-под иммунологического контро­ля организма. Иммунитет не формируется. Возможно повторное инфицирование.

Клиника

Клинически при острой форме наблюдаются гепатоспленомегалия, диспепсия, желтуха, артралгия, поражение сердца и др.

При хронической форме возможны цирроз и рак печени. Длительность заболева­ния - годы.

Лабораторная диагностика

Серологический метод - иммуноферментная реакция (ИФА) выявляет антитела к вирусу.

Молекулярно-генетический метод (ПЦР) - выявление РНК вируса в сыворотке крови больного.

Лечение и профилактика

Этиотропного лечения не разработано

Патогенетическое лечение: альфа-ИНФ в больших дозах. Специфической профи­лактики не разработано.

Гепатит Д

Эпидемиология

Резервуар - инфицированные люди. Передача - парентеральным путем, возмож­но инфицирование плода от матери.

Патогенез

Возбудитель является дегенеративным вирусом и для развития заболевания нуж­дается в присутствии антигена вируса гапатита В,так как его репликация происходит с использованием HBsAg антигена в качестве своей поверхностной оболочки. Внут­ренняя оболочка состоит из собственных белков.Обладает прямым цитопатогенным действием на гепатоциты.

Клиника

Клинически инфицирование проявляется острым или хроническим гепатитом (интоксикация, желтуха, гепаспленомегалия)

Лабораторная диагностика

Серологический метод - (ИФА и РИА) с 10 -15 дня после развития клинических проявлений. Выявляют антитела к вирусу гепатита Д.

Молекулярно-генетический метод - ПЦР. Выявляют в сыворотке крови вирусную РНК.

Лечение и профилактика.

Симптоматическое. Способы профилактики связаны с профилактикой гепатита В.

Гепатит G

Вирус гепатита выделен из крови больных, но малоизучен.

Гепатит F

Вирус до конца не идентифицирован и не изучен.

вирус клещевого энцефалита

Энцефалит клещевой - острая вирусная инфекция с преимущественным пора­жением центральной нервной системы. Название болезни известно как таежный эн­цефалит, весенне-летний менингоэнцефалит и др. Источник инфекции - различные животные и птицы. Переносят вирус клещи рода Ixodes persulcatus, они обеспечивают циркуляцию и сохранение вируса и передачу его трансовариально.

Классификация

Относится к группе арбовирусов семейству Flaviviridae, роду Flavivirus

Мелкий содержит однонитевую, линейную,+ РНК. Капсид с кубическим типом симметрии. Имеет суперкапсид.

Эпидемиология

Возникновение заболевания связано с географическим положением очага ин­фекции, сезонностью заболевания. Трансмиссивная природно-очаговая инфекция передается членистоногими (иксодовыми клещами) от грызунов, птиц, диких и до­машних животных.

Патогенез

Инкубационный период - от суток до 1 месяца. Заражение происходит после укуса инфицированных клещей или употребления в пищу сырого молока домашних животных. Первично вирус размножается в месте входных ворот, затем проникает в кровь. Вторая волна размножения вируса - в эндотелии кровеносных капилляров. Вирусемия характеризует начало болезни. Проникновение вируса в головной и спин­ной мозг вызывает поражение двигательных нейронов.

Клиника

Заболевание начинается остро, с лихорадки и головной боли, симптомов общей интоксикации. Затем присоединяются менинггеальные симптомы, которые сопро­вождаются впоследствии развитием параличей мышц шеи и верхних конечностей, приводящих к инвалидности больного. По течению болезни выделяют клинические формы: лихорадочную, менингиальную и паралитическую.

Лабораторная диагностика

Исследуемый материал - кровь, моча. Секционный материал.

1. метод вирусоскопический - не применяют.

2. метод вирусологический. Выделяют вирус заражением культур клеток (фибробластов куриных эмбрионов) и куриных эмбрионов. Идентификацию проводят реак­цией нейтрализации (РН), реакцией торможения гемагглютинации (РТГА) и реакции связывания комплемента (РСК).

3. метод серологический. Антитела определяют через 7-10 дней после зараже­ния, в парных сыворотках.

4. метод аллергический не применяют.

5. метод - биологический. Внутримозговое заражение 1-3-дневных мышат-сосунков, у которых развивается энцефалит с летальным исходом.

Лечение

Средств этиотропной терапии не разработано.

Пассивная профилактика - используют специфический иммуноглобулин сразу после укуса клеща, приготовленный из плазмы доноров, проживающих в природных очагах.

Активная профилактика - убитая культуральная вакцина.

коринебактерии (дифтерия)

Дифтерия - острое, антропонозное, токсигенное, инфекционное заболевание, вызываемое коринебактериями дифтерии, характеризующееся фибринозным вос­палением преимущественно слизистых дыхательных путей и токсическим поражени­ем сердечно-сосудистой системы, нервной системы, почек, надпочечников.

Возбудитель - Corynebacterium diphtheriae - грамположительные, палочковидные бактерии с булавовидными утолщениями на концах, содержащие зерна волютина; располагаются в мазке в виде частокола или в форме буквы V. Основной патогенный фактор - экзотоксин. Внутри вида выделяют три культурально-биохимических типа (биовара): gravis, mitis, intermedius.

Эпидемиология

Источники инфекции: больные люди, носители (лица, обладающие антителами к дифтерийному токсину благодаря искусственной иммунизации).

Пути передачи: аэрогенный (воздушно-капельный), реже - контактный.

Патогенез.

Входные ворота инфекции: слизистые оболочки или травмированная кожа

В месте внедрения возбудителя в результате действия экзотоксина образуются некротические участки, покрытые фибринозными, трудно снимающимися пленками, отек тканей. Распространяясь с током крови, дифтерийный экзотоксин поражает ве­гетативную нервную систему, миокард, почки, надпочечники.

Клиника.

Инкубационный период 2-10 дней. Клинические проявления зависят от лока­лизации процесса, его тяжести, степени интоксикации. Часто начинается как ангина (необходимо дифференцировать с банальным тонзиллитом) и проявляется подъемом температуры тела, гиперемией слизистой оболочки зева, образованием типичных серовато-белых фибринозных пленок, приводящих к асфиксии больного. Осложне­ниями также являются развитие миокардита(в тяжелых случаях - острой сердечной недостаточности), нефротического синдрома,периферических параличей.

Лабораторная диагностика.

Исследуемый материал дифтеритические пленки с места поражения, слизь из носоглотки.

1.Микроскопический метоп.

Иммерсионная микроскопия с использованием окрасок по Нейссеру. Леффлеру, люминесцентная микроскопия (с корифосфином) с целью выявления зерен волютина и определения рода коринебактерий.

2 Микробиологический метод.

Выделение чистой культуры коринебактерий производят на кровяном теллурито вом агаре (среда Клауберга), солевой хинозольной среде Бучина (содержит хинозол, глюкозу и индикатор) и сывороточных средах. Видовая идентификация возбудителя проводится по определению токсигенности (реакция преципитации на агаре) и био химической активности.