11.Иммунологические взаимоотношения в системе мать-плод.Изоантигены эритроцитов аво. Резус-антиген и его значение в патологии беременности.

Иммунологические отношения в системе мать-плацента-плод - физиологических процесс, направленный на создание необходимых условий для развития плода в организме матери. Иммунологические отношения в системе мать-плацента-плод строятся так, чтобы не только защитить плод от неблагоприятного воздействия факторов окружающей среды, но и создать дополнительный внешний стимул для его развития.В течение беременности в организм матери поступают чужеродные антигены плода. Отсутствие активной специфической реакции при нормально протекающей беременности объясняется, вероятно, перестройкой иммунологической реактивности. Важный фактор защиты плода — иммунологическая толерантность матери к антигенам плода отцовского происхождения, которая проявляется в избирательности действия на антигены плода в виде полной ареактивности организма по отношению к одному антигену и различной степени снижения иммунологической чувствительности к другому антигену. Блокирующие антитела матери, направленные на антигены плода отцовского происхождения, нейтрализуют антигенные детерминанты в пограничных тканях последа, не допуская прямого контакта с иммунокомпетентными клетками организма матери, и т. о. препятствуют развитию реакций клеточного иммунитета, играющих главную роль в процессе отторжения аллотрансплантата.Подавлению клеточного иммунитета способствует также повышенный уровень некоторых гормонов (ХГ, кортизола, прогестерона, эстрогенов). При беременности также увеличивается концентрация ряда белков сыворотки крови, обладающих иммуносупрессивными свойствами. Иммунолчгическая толерантность матери формируется под влиянием не только факторов внутренней среды собственного организма, но и клеточных и гуморальных факторов плода. Фетальные лимфоциты могут подавлять иммунологическую активность лимфоцитов матери. Следовательно, пролиферативная активность лимфоцитов и, вероятно, всех других клеток материнского происхождения, попавших в организм плода, будет подавлена, что исключительно важно в охране генетической индивидуальности плода.

Значительная роль в формировании иммунологических отношений в системе мать-плод принадлежит плаценте, где создаются различные условия для прохождения антигенов и иммуноглобулинов в обоих направлениях. Плацента — достаточно надёжный барьер, препятствующий взаимному проникновению клеток матери и плода, что является определяющим фактором в комплексе естественных механизмов, создающих иммунологическую защиту плода и норм, течение беременности. В процессе беременности развивается специализированная ткань — трофобласт, служащий барьером между двумя организмами, препятствующим концентрации иммунокомпетентных клеток матери в организме плода, а также их прямому контакту и цитолитическому действию на тканевые структуры плода, сенсибилизации матери трансплантационными антигенами плода.

Иммуносупрессивным действием обладают также плацентарные гормоны (ХГ, ПЛ), трофобластические специфич. антигены (ТБГ, РР5), стероидные гормоны (эстрогены, прогестерон, кортико- стероиды), находящиеся на поверхности плаценты в высокой концентрации. Очевидно, функцию локальной иммуносупрессии в плаценте выполняют и местные Т-лимфоциты-супрессоры. Функция иммунологич. барьера выполняется плацентой не только в пределах самого органа, но и вне его. Трофобласт может отдавать в материнский организм целые клетки и отд. их фрагменты, способные сорбировать аллоантитела в организме матери. В плаценте присутствуют иммунокомпетентные клетки всех типов, не являющиеся её собственными. Иммунокомпетентные клетки матери и плода взаимно сенсибилизированы, и плацента является основным местом их взаимной нейтрализации. Иммуносупрессивные функции плаценты обеспечивает многофакторная система, причём каждый компонент этой системы имеет определенные точки приложения и проявляет своё действие в разные сроки беременности. Нарушение иммунологических отношений в системе мать-плацента-плодприводит к тяжёлым осложнениям беременности.

Иммунологические процессы при беременности в определенной мере исключительны: с одной стороны, в результате иммунологических взаимоотношений в организме матери вырабатываются иммунные факторы, обеспечивающие защиту и рост плода, с другой — активные иммунные тела материнского организма могут вызвать повреждение внутриутробного плода.

Проникновение в организм матери любых элементов тканей плода, имеющих индивидуальные специфические антигены (аллоантигены), побуждает ее иммунную систему к продукции антител на данные антигены, которые через плацентарный барьер могут попадать в кровоток плода. Наиболее часто встречается изоиммунизация к эритроцитам плода. Аллоантигенные свойства эритроцитов к настоящему времени изучены достаточно глубоко, описано более 250 эритроцитарных антигенов. Однако в акушерской практике ведущее значение имеют только некоторые из них. Важнейшая система эритроцитарных антигенов — система резус (Rh), которая представлена рядом аллелей D, C, E. Резус-отрицательная кровь также имеет особые антигенные свойства, в ней обнаружен фактор Нг, имеющий три разновидности — d, с, е. В настоящее время описано около 36 возможных генотипов системы Rh—Hr . Наиболее часто встречаются D-, Е-, С-антигены. В развитии иммунологического конфликта между материнским организмом и организмом плода основное значение имеет фактор D (З. Ф. Васильева, В. И. Шабалин, 1984).

Наиболее важной системой антигенов эритроцитов следует считать систему АВО, антигены которой имеют ряд аллоспецифических вариантов. Антигены данной системы начинают формироваться у плода на ранних стадиях эмбрионального развития, однако окончательная их дифференцировка завершается в первые месяцы после Рождения. Эти антигены могут присутствовать не только в эритроцитах, но и в структурах других клеток крови и тканей организма.

Сложными антигенными свойствами отличаются лейкоциты. Особой антигенной структурой обладают отдельные компоненты лейкоцитарной клетки (ядро, цитоплазма, оболочка), различные группы лейкоцитов (агранулоциты, гранулоциты, моноциты). Установлено, что в лейкоцитах присутствуют антигены системы АВО (J. J. Dausset, 1966), MN (ГШ. Косяков, 1965), "Mac" (JJ. Dausset, 1978) В 1964 г. появилось сообщение о системе антигенов лейкоцитов человека, которая названа HLA (R. Rayne и соавт., 1964). Исследование распределения антигенов HLA показало, что наиболее богаты ими лимфоциты. HLA-антигены являются основным компонентом комплекса гистосовместимости. В последние годы они активно изучаются. Анти гены системы HLA могут составить у человека до 1008 различных фенотипов, а если учитывать и антигены системы АВО, то число фенотипов составит 4032 (Р. А. Авдеева, 1971).

Тромбоциты также имеют сложный антигенный состав. Наряду с антигенами, общими с эритроцитами (АВО, Ph— Иг, М, N и др.), в тромбоцитах представлены антигены систем HLA, PL, Ко (З. Ф. Васильева, В. К. Шабалин, 1984).

Весьма сложен и антигенный состав сывороточных белков. В настоящее время достаточно подробно изучены аллоантигенные системы иммуноглобулинов: Gm, Inv, Isf. Продолжается изучение антигенного спектра плазмы крови.

Таким образом, как клеточные, так и плазменные компоненты крови человека имеют сложную антигенную структуру. Известно, что проникновение в кровоток матери любых элементов тканей-плода. обладающих собственной антигенной структурой, приводит к образованию антител. Иммунные антитела относятся к классам глобулинов М, G и А. Различают полные (солевые агглютинины) и неполные (агглютинирующие и блокирующие) антитела. Первые относятся обычно к IgM, вторые — к IgG и IgA. В развитии иммунологических повреждений плода основное значение имеют неполные антитела, поскольку они могут проникать через плаценту. Полные антитела с большой молекулярной массой в значительно меньшем количестве проникают через плацентарный барьер и поэтому играют второстепенную роль в развитии патологии. Тяжесть заболевания в основном зависит от вида антител, которые продуцируются иммунной системой организма матери.

В структуре иммунной патологии в акушерстве основное значение имеет иммунологический конфликт, вызванный эритроцитарными антигенами систем Rh—Нг и АВО. Значительно реже конфликт возникает при сенсибилизации другими эритроцитарными антигенами.

Вследствие несовместимости организмов матери и плода по эритроцитарным антигенам развивается гемолитическая болезнь плода и новорожденного. Патогенез данного заболевания достаточно изучен. Эритроциты плода, проникая в организм матери, побуждают ее иммунную систему к продукции антител, которые, проникая через плацентарный барьер, попадают в кровоток плода. В результате образования неполньк антител у плода наблюдаются распад эритроцитов и других тканей, повреждение почек, эндотелия, ганглиев головного мозга. При образовании полных антител (агглютининов) происходит агглютинационный тромбоз капилляров, приводящий к ишемическому некрозу тканей плода (З. Ф. Васильева, В. Н. Шабалин, 1984). Усиленный гемолиз эритроцитов влечет за собой повышение уровня непрямого билирубина в крови плода. Поскольку функциональная способность печени плода и новорожденного превращать непрямой билирубин в прямой ограничена, то уровень первого постоянно возрастает. Клинически это проявляется желтушностью кожи. Непрямой билирубин токсичен и не выводится почками, он нарушает тканевый метаболизм, выключая дыхательные ферменты и процессы фосфорилирования. В результате в печени нарушается синтез белков, что ведет кгипопротеинемии и усилению проницаемости сосудов, снижению онкотического давления в плазме крови. Данное обстоятельство, а также увеличенная печень, возникающая сердечная недостаточность, застой в большом круге кровообращения приводят к выпотеванию жидкости в ткани и полости — развивается анасарка.