33. Основні причини утворення крепітації та шуму тертя плеври. Їх діагностичне значення та способи диференціювання.

Крепiтацiя нагадуе особливий трiск, який виникае внаслiдок розлипання склеених випотом стiнок альвеол пiд час їх наповнення повiтрям у момент вдиху. Отже, на вiдмiну вiд хрипiв, крепiтацiю чути лише на висотi вдиху. Крепiтацiя нагадує звук, який виникае пiд час розтирання пальцями бiля вуха жмута волосся. В основному Крепiтацiя спостерiгається за наявностi запалення легеневої тканини, яке вiдзначається пiд час розвитку крупозної пневмонiї в початковiй стадiї (crepitatio indux) i в кiнцевiй, тобто стадiї розв"язання (crepitatio redux), а також у разi виникнення iнфаркту легенiв, компресiйного ателектазу. У разi появи в альвеолах бiльшої кiлькостi секрету крепiтацiя може зникати.

Iнодi крепiтацiя може мати короткочасний характер. Наприклад, у людей похилого вiку, ослаблених пiсля перебування в положеннi лежачи, пiд час перших вдихiв (потiм зникає).

У хворих на тяжкi серцевi захворювання у нижнiх вiддiлах легенiв з обох бокiв можна почути так звану застiйну крепiтацiю. Iнодi важко вiдрiзнити крепiтацiю вiд дрiбнопухирчастих хрипiв. Необхiдно пам"ятати, що хрипи чути на вдиху i видиху, вони рiзноманiтнi, змiнюються пiсля кашлю (iнколи можуть зникати); крепiтацiю чути лише на висотi вдиху, вона одноманiтна, постiйна (у разi запалення), пiсля кашлю не змінюється.

Шум тертя плеври. У здорових людей ковзання вiсцерального листка плеври по внутрiшнiй поверхнi парiєтального листка вiдбувається без усяких шумiв. Шум тертя плеври виникае у разi запалення плеври (сухого плевриту), коли вона вкривається фiбрином i її поверхня стає нерiвною, шорсткою, пiд час утворення осередкiв iнфiльтрацiї, спайок, тяжiв, висипання, а також у разi надмiрної сухостi плеври пiд час зневоднення органiзму (холера, уремiя). Вiн нагадує хруст снiгу або звук, що утворюється тодi, коли поблизу вуха терти пальцем по тильнiй поверхнi кистi. Шум тертя плеври носить переривчастий характер, вислуховується в обидвi фази дихання; найкраще визначається в мiсцях значної екскурсiї легеневих країв (уздовж середньої, задньої пахвової i лопаткової лiнiй). Залежно вiд характеру плевральних змiн шум тертя плеври може бути нiжним або грубим (iнколи його можна вiдчути рукою пiд час пальпацiї грудної клiтки).

Шум тертя плеври може нагадувати крепiтацiю або вологi хрипи. Встановити характер шуму допомагають такi ознаки:

1) пiсля кашлю хрипи змiнюють свiй характер або на деякий час зовсiм зникають, шум тертя плеври не змiнюється,

2) пiд час натискування стетоскопом на грудну клiтку шум тертя плеври посилюється, хрипи не змiнюються;

3) крепiтацiя вислуховується лише на висотi вдиху, шум тертя плеври чути як пiд час вдиху, так i пiд час видиху;

4) якщо закрити рот i затиснути нiс, то пiд час втягування i випинання живота можна вислухати лише шум тертя плеври (внаслiдок рухiв дiафрагми плевральнi листки починають ковзати).

Необхiдно пам’ятати, що шум тертя плеври часто супроводжується болем пiд час дихання. У разi значного болю хворий може щадити дихання, шум тертя плеври може слабнути, зникати або набувати переривчастого характеру (нагадувати саккадоване дихання).

Пiд час ураження плеври, яка вкривае середостiння або лежить близько до серця, може вислуховуватися так званий плевроперикардiальний шум. Иого чути не лише пiд час дихання, але i синхронно з роботою серця (пiд час систоли i дiастоли).

Часто шум тертя плеври зникае не тiльки пiсля одужання, але й у разi появи в плевральнiй порожнинi рiдини чи повiтря. Пiсля зникнення рiдини чи повiтря шум тертя плеври може виникати знову. В окремих випадках вiн може вiдзначатись впродовж тривалого часу.

Iнодi у хворих за умов одночасної появи в плевральнiй порожнинi рiдини i повiтря (гiдропневмоторакс) можна вислухати так званий шум плескоту в груднiй клiтцi («шум плескоту Гiпократа»), вперше описаний Гiпократом. Для цього потрiбно прикласти вухо до грудної клiтки над мiсцем гiдропневмотораксу i потрясти хворого. Iнодi шум плеску може вiдчувати сам хворий (пiд час рiзкої змiни положення тiла).

Звук падаючої краплi є також симптомом гiдро- або пiопневмотораксу. Цей феномен пояснюється падiнням краплi рiдини у разi переходу хворого з положення лежачи в положення сидячи.

33. Правила та послідовність дослідження бронхофонії, її діагностичне значення.

Бронхофонія - метод вислуховування проведення голосу на грудну клітку. Цей еквівалент методи визначення голосового трем­тіння, поскільки змінюється паралельно йому і має таке ж саме значення. Хворий вимовляє шепотом слова, до складу яких входить буква "р", наприклад, "тридцять три". В фізіологічних умовах цей звук вислуховується досить слабо І однаково з обидвох сторін. Підсилення проведення голосу свідчить про наявність ущільнення легеневої тканини.

Перевага методи вислуховування шепоту полягає в тому, що вона є достатньо чутлива, щадить хворого і може бути використана у ослаблених людей з тихим голосом.

33. Аускультація серця – серцеві тони, механізм їх формування та зміни за силою і тембром.

Для лікаря, який вислуховує серце є важливим розрізнити, розпізнати 1 та 2 тони. відмінність тонів ґрунтується на слідуючих ознаках:

• 1 тон триваліший (0,11-0,14с), ніж 2 тон (0,04-0,08с);

• 1 тон відповідає поштовхові серця і пульсом на сонній артерії, а 2 тон іде після поштовху;

• 1 тон вислуховується після великої паузи, він дещо довший і нижчий, ніж 2-ий;

• 2 тон вислуховується після короткої паузи, він дещо коротший і більш високий, ніж 1ий;

• місце вислуховування 1 тону гучніше звучить на верхівці серця, а другий – гучніше на основі серця.

У здорової людини чутно два тони. На верхівці і біля нижнього краю грудини найбільш звучний 1ий тон, на аорті і легеневій артерії – 2-ий тон. При частоті 74 удари за хвилину тривалість тонів і пауз між ними слідуюча: 1-ий тон – 0,11с, систолічна пауза 0,2с, 2-ий тон – 0,07с, діастолічна пауза 0,4с.

Для розпізнавання 1го тону від 2го слід орієнтуватись на коротку паузу, після якої чутно 2ий тон. Для знаходження 1го тону можна керуватись і другим прийомом: прикласти пальці до місця верхівкового поштовху або сонної артерії. Відчуттю поштовху відповідає перший тон.

При безпосередній аускультації серця іноді вислуховується 3ій нормальний тон. Він не має постійного характеру, сприймається у вигляді слабого, низького і глухого звуку на початку діастоли через 0,1-0,2с після 2го тону.

Тони серця можуть змінюватись в фізіологічних і патологічних умовах як в сторону посилення, так і послаблення.

Посилення обох тонів серця може бути з різних причин:

1.Позасерцеві фактори:

• тонка грудна клітка

• приближення серця до грудної стінки при високому стоянні діафрагми, при зморщуванні переднього краю легень;

• резонансне посилення, коли по-сусідству з серцем розміщується крупний, наповнений повітрям простір (пневмоторакс, пневмоперикард, скупчення газів у шлунку і кишечнику);

• виражена інфільтрація суміжних з серцем ділянок легень.