33. Перкуторне визначення меж селезінки. Правила проведення, причини збільшення селезінки.

Спочатку потрібно, як і при пальпації печінки, перкуторно визначити межі селезінки. Хворий при цьому може знаходитися у вертикальному чи горизонтальному положенні, лежачи на правому боці, або у положенні Салі (під кутом 45º). Використовується тиха перкусія.

Для визначення верхньої межі селезінки палец-плесиметр розташовують по середній пахвинній лінії в VI чи VII межребр’ях і перкутують вниз по межребір’ях до притупленого звуку. Оцінка межі проводиться з боку ясного звуку.

Для встановлення нижньої межі селезінки палец-плесиметр кладуть також по середній пахвинній лінії, паралельно передбаченій межі, нижче реберної дуги і перкутують знизу угору від тимпанічного звуку до притуплення. Оцінка межі проводиться з боку тимпанічного звуку.

Для визначення передньої межі селезінки палец-плесиметр розташовують на передній черевній стінці, ліворуч від пупка, паралельно шуканій межі (на рівні X межребір’я) і перкутують до поперечника селезінкової тупості – до появи притуплення. У нормі передня межа знаходиться на 1-2 см лівіше передньої пахвинної лінії.

Для встановлення задньої межі селезінки палец-плесиметр встановлюють перпендикулярно X ребру між задньою пахвинною і лопатковою лініями і перкутують ззаду наперед до появи притупленого звуку.

Потім вимірюють відстань між верхньою і нижньою межами селезінки, тобто її поперечник, що розташовується між IX і XI ребрами і у нормі складає 4-6 см. Далі вимірюють відстань між передньою і задньою межами селезінки, тобто її довжинник, що у нормі складає 6-8 см.

33. Аускультація легень – визначення основних дихальних шумів, їх якісних та кількісних змін.

34. Аускультація легень–визначеннядод. Дих. Шумів,їх класифікація,алгоритм хар. Аускульт.Картини

Аускультація легень - основний метод дослідження органів ди­хання. Впроваджена в клінічну практику Реке Лаенеком в 1819 р. Він описав везикулярне і бронхіальне дихання, сухі і вологі хри­пи, крепітацію, шум тертя плеври. У лікарській практиці застосо­вується методика аускультації легень за допомогою стетоскопа, фонендоскопа, так і безпосередня аускультація вухом дослідника (особливо у маленьких дітей).

Правила аускультації легень:

1. стетоскоп ставлять в строго симетричних точках правої та лівої половини грудної клітки;

2. вислуховування починають спереду в надключичній і підклю­чичній ділянках, поступово зменшуючи донизу, потім вислуховують легені ззаду в над-між-і підлопаткових ділянках, в пахвових ділянках;

3. при вислуховуванні основних дихальних шумів, хворий повинен дихати спокійно і рівно через ніс при закритому роті;

4. положення хворого може бути будь-яким, однак більш зручним треба вважати стояче, або сидяче зі схрещеними руками на грудях;

везикулярне дихання - це м’який, дуючий, начебто присмоктуючий звук, який нагадує "ф". На початку вдиху він слабкий, погано вислуховується, потім швидко посилюється, а з початком видиху різко послаблюється і вислуховується тільки в першій третині видиху. Відносно походження везикулярного дихання до цього часу немає єдиної думки. Існує така точка зору, що це ларингіальний шум, видозмінений при його розповсюдженні по бронхіальному дереву. Згідно іншої теорії, везикулярний дихальний шум є самостійним шумом, який утворюється в легеневій паренхимі у зв’язку з проникненням повітря в легеневі альвеоли що, викликає напругу стінок альвеол.

Бронхіальне дихання - це дихальний шум, який нагадує звук "х" причому видих голосніший, грубіший і довший, чим видих. Утворюється цей шум в горлянці при проходженні повітря через голосову щілину. Так як при видиху голосова щілина більш звужена, ніж при вдиху, то звук, який утворюється при цьому, сильніший, грубіший довший. Це так званий ларингеальний, трахеальний або бронхіальний шум. Фізіологічне бронхіальне дихання вислуховується над горлянкою (ларингеальне), трахеєю (трахеальне) і над ділянкою основ них бронхів (власне бронхіальне) - спереду на рукоятці грудини ззаду в верхній частині міжлопаткового проміжку, особливо н рівні ІІІ-ІУ грудних хребців. Бронхіальне дихання, яке вислуховується за межами вказаних ділянок, являється патологічним. Вон виникає в тих випадках, коли в легенях мають місце достатньої величини ділянки ущільнення, або порожнини, які з'єднуються з бронхом. Іншими словами, для виникнення бронхіального дихання на не великій ділянці необхідно покращення проведення ларингеального шуму або його посилення (завдяки резонансу порожнин).

Для того, щоб бронхіальне дихання чітко вислуховувалось, не­обхідні ще дві умови: 1) відома величина вогнища інфільтрації або порожнини (не менше 2-3 см в диаметрі при поверхневому їх розта­шуванні), 2) прохідність основних бронхів в ураженій ділянці (відсутність вдавлення їх, чи закупорки).

Бронхіальне дихання різноманітного походження в типових випад­ках можна розрізняти по властивостям звука. Так, бронхіальне ди­хання при ущільненій легені відрізняється своєю інтенсивністю (голосне) і висотою. При здавленій легені, воно характеризується незначною інтенсивністю (тихе) і доноситься як би здалеку. Бронхіальне дихання, зв’язане з утворенними порожнинами, набуває часто особливого характеру, чи тембру (амфоричне або металічне бронхіальне дихання).

Іноді над правою верхівкою вислуховується дихання, яке являє собою щось середнє між везикулярним і бронхіальним диханням, як би суміш їх. Це так зване змішане або бронховезикулярне дихання.

Форми везикулярного дихання

До них відносять так зване пуерильне і сакадоване дихання, Пуерильне - це різко виражене везикулярне дихання з чітким видихом у дітей. Воно зберігається у них до 12-14 років і пояснюється, по­мимо наявності у них тонкої і еластичної грудної клітки, ще й відносним звуженням просвіту бронхів. Сакадоване або переривчасте -це везикулярне дихання, яке проявляється рядом окремих коротких вдихів, які, в свою чергу, перериваються такими ж короткими пау­зами. Причина такого дихання полягає в нерівномірному скоро­ченні дихальних м'язів (м'язевому дрижанні, втома, захворювання м'язів). Якщо сакадоване дихання вислуховується на обмеженій ділянці, то воно вказує на звуження дрібних бронхів в цій ділянці легені.

Варіанти змін везикулярного дихання

1. Підсилення: а) фізіологічне

б) патологічне

2. Ослаблення а) фізіологічне

б) патологічне

3. Подовження фази видиху

Фізіологічна зміна дихання в сторону підсилення відбувається з обох сторін грудної клітки і спостерігається у людей з тонкою грудною кліткою. Патологічні зміни відбуваються або одночасно в обидвох легенях, або в одній (можливо на обмеженій ділянці).

Вказані зміни везикулярного дихання знаходяться в залежності від наступних моментів: 1) підсилення чи послаблення рухів і вен­тиляційної функції легень; 2) просвіту дихальних шляхів, особливо дрібних бронхів; 3) кількість альвеол, які приймають участь в ди­ханні і якості їх стінок; 4) наявності перешкод для проведення дихальних шумів через грудну стінку.

При бронхітах нерідко вислуховується так зване жорстке дихання, обумовлене набуханням слизової оболонки бронхів.