Ситуационные Задачи для педиатрического факультета (Седьмой семестр)

1. У ребенка 6 лет во время операции установлен диагноз: панкреонекроз. Укажите доступ к поджелудочной железе. Каково практическое значение сальниковой сумки? С чем сообщается сальниковая сумка у детей? Какова хирургическая тактика?

2. Объясните, почему иногда на холангиограмме бывают видны заполненные контрастным веществом протоки поджелудочной железы.

3. У ребенка 3 недель среди полного здоровья появилась рвота «фонтаном». Рвотные массы не содержат желчи, количество их превышает количество молока при последнем кормлении. В течение последующих двух дней ребенок теряет в массе, кормление стало невозможным – несколько глотков молока вызывают рвоту. На обзорной рентгенограмме брюшной полости в вертикальном положении обнаружен большой газовый пузырь и уровень жидкости в желудке. При контрастном исследовании желудка через 2 часа выявлено сужение антрального отдела желудка. Какой порок развития имеет место у данного ребенка? Какова тактика лечения?

4. Укажите, выполнение какого технического приема предупреждает возможность затекания пищи в свободную брюшную полость при гастростомии.

5. У ребенка в первые часы жизни появилась частая рвота; рвотные массы окрашены желчью;ребенок отказывается от груди. Живот вздут в верхних отделах, при пальпации мягкий. При рентгенологическом обследовании выявлены два газовых пузыря с горизонтальными уровнями жидкости, что соответствует растянутому желудку и двенадцатиперстной кишке. Установлен диагноз врожденной высокой кишечной непроходимости. Укажите возможные причины такой патологии. Какое оперативное лечение необходимо, если причиной непроходимости является сдавление двенадцатиперстной кишки кольцевидной поджелудочной железой?

6. У ребенка в 1-е сутки после рождения появилось беспокойство, обильное срыгивание, рвота содержимым желудка, затем желчью. Живот вздут, петли кишечника растянуты. При осмотре на месте заднепроходного отверстия кожа истончена, в виде тонкой перепонки, через которую просвечивает меконий. Какой порок развития у ребенка? Какое осложнение развилось и почему? Какое хирургическое лечение необходимо?

7. У ребенка 3 месяцев в крестцово-копчиковой области опухолевое образование до 6 см диаметром, при пальпации неоднородное: участки плотной, почти хрящевой консистенции сменяются более мягкими участками. Опухоль переходит на промежность, смещая ее кпереди. Кожа над опухолью не изменена. Акт дефекации затруднен, во время его - беспокойство ребенка, вздутие живота. При рентгенологическом обследовании крестцово-копчиковой области в проекции опухоли участки обызвествления. Какой порок развития у ребенка? Какое осложнение этого порока? Дайте клинико-анатомическое обоснование осложнения. Какое хирургическое лечение необходимо и почему?

8. У недоношенного ребенка при осмотре обращает на себя внимание выделение мочи из пупка. При введении в мочеиспускательный канал раствора индигокармина из свища появляется окрашенная моча. Дайте клинико-анатомическое обоснование симптома. Какое лечение необходимо ребенку?

9. У ребенка в возрасте 1 года при осмотре обнаружена припухлость в области мошонки справа округлой формы, у ее нижнего полюса определяется яичко. Какое заболевание у ребенка? Чем оно обусловлено? Какова тактика лечения? В каком случае показано оперативное вмешательство и в чем оно заключается? Укажите этапы операции.

10. Во время операции по поводу острого аппендицита выяснилось, что отросток замурован в спайках. Верхушка его обращена в малый таз и фиксирована. Вывести в рану отросток и слепую кишку не удается. С трудом удалось вывести в рану часть слепой кишки с основанием отростка. Укажите доступ к аппендиксу и назовите последовательно слои тканей, через которые он проходит. Учитывая данные особенности клинической анатомии острого аппендицита, какой прием оперативной техники можно применить (его название и сущность)? Назовите этапы операции с указанием инструментов, необходимых на соответствующих этапах.

11. Больному во время операции по поводу острого калькулезного холецистита после холецистэктомии через культю пузырного протока произведена холангиография. На рентгенограмме определяются расширенные печеночные протоки и общий желчный проток. В начале общего желчного протока виден обрыв контрастного вещества, дальше общий желчный проток не контрастируется и в двенадцатиперстную кишку контрастное вещество не поступает. Как вы расцениваете данные холангиограммы? Каковы ваши дальнейшие действия? Как вы закончите операцию? Укажите способы дренирования холедоха.

12. Больной 64 лет с механической желтухой оперирован с подозрением на камень общего желчного протока. Во время операции выяснилось, что у больного рак фатерова сосочка с переходом на стенку общего желчного протока. Пузырный проток проходим, желчный пузырь резко растянут и напряжен. Какую операцию можно выполнить в данном случае?

13. Дайте определение, что называется порочным кругом, Укажите пути попадания пищи в желудок при порочном круге после наложения желудочно-кишечного соустья.

14. Больной 58 лет поступил в хирургическое отделение через 28 часов после перфорации язвы желудка с выраженными явлениями перитонита. Состояние больного тяжелое. Срочно оперирован. Язва с перфорационным отверстием в центре находится в пилорическом отделе желудка. При ее ушивании выход из желудка резко суживался, что предвещало развитие стеноза привратника, какое оперативное пособие необходимо применить в данном случае? Как вы закончите операцию? Какой интраоперационный материал необходимо исследовать на флору и чувствительность к антибактериальным препаратам и почему?

15. В приемный покой доставлен мужчина 40 лет с жалобами на боли в животе, слабость, рвоту. Поступил через 6 часа после того, как получил удар ногой по животу. Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Температура тела 37,4С, кожные покровы физиологической окраски. Дыхание поверхностное, частое. Пульс 100 ударов в минуту. АД 110/70 мм.рт.ст. Язык суховат, обложен. Живот обычной формы, в дыхании не участвует. При пальпации напряжен во всех отделах. Имеется разлитая болезненность. Печеночная тупость отсутствует, в отлогих местах брюшной полости притупление. При ректальном исследовании отмечается нависание и болезненность передней стенки. Рентгенологически определяется свободный газ в брюшной полости. Дайте клинико-анатомическое обоснование симптомам. Какова будет хирургическая тактика?

16. В хирургическом отделении находится пациент с тупой травмой живота в состоянии сильного алкогольного опьянения с подозрением на повреждение органов брюшной полости. Ему необходимо выполнить лапароцентез. Опишите технику его выполнения.

17. Больной 19 лет оперирован 6 дней назад по поводу деструктивного аппендицита. Жалуется на сухой кашель, боль в правом боку, затруднение дыхания, высокую температуру. Состояние больного тяжелое. ЧДД - 26 в 1 мин. Печень выступает из-под реберной дуги на 2 см. Резкая болезненность при пальпации межреберных промежутков в нижних отделах груди справа. При рентгеноскопии: высокое стояние и неподвижность правого купола диафрагмы с горизонтальным уровнем жидкости под ней. Какое осложнение возникло у больного в послеоперационном периоде и какие клинико-анатомические предпосылки существуют для его возникновения? Какие методы диагностики позволят вам уточнить локализацию патологического процесса? Какова тактика хирурга?

18. У больного внезапно возникла боль в эпигастральной области (кинжальная), распространявшаяся по всем животу и затем локализовавшаяся в правой подвздошной области. На операции червеобразный отросток не изменен, у слепой кишки небольшое количество желудочного содержимого. После обследования желудка обнаружена прободная язва в области привратника на его передней стенки. Опишите анатомический путь поступления содержимого из желудка к слепой кишке. Тактика хирурга.

19. В хирургическое отделение переведен из терапевтического отделения больной с механической желтухой. На операции обнаружена опухоль, исходящая из головки поджелудочной железы, сдавливающая общий желчный проток. Какова хирургическая тактика (радикальные и паллиативные операции)?

20. Больной 80 лет доставлен в 3 часа ночи в хирургическое отделение в тяжелом состоянии с болями и вздутием живота, отсутствием стула в течение трех суток и неотхождением газов. После обследования и консервативных мероприятий больной оперирован. В области ректосигмоидного угла обнаружена опухоль, обтурирующая просвет кишки. Выше препятствия петли кишок резко вздуты. Какова дальнейшая тактика хирурга?

21. Больная 65 лет, страдающая гипертонической болезнью и мерцательной аритмией, поступила через 3 часа от начала заболевания с жалобами на внезапно возникшие боли в животе постоянного характера, без четкой локализации. Больная громко стонет, мечется, принимает коленно-локтевое положение. В момент поступления у нее наблюдалась многократная рвота с запахом кишечного содержимого, не приносившая облегчения, частый водянистый стул с небольшой примесью крови. Состояние больной тяжелое, лицо бледной, покрыто холодным потом, пульс 112 в 1 мин, АД 160/90 мм.рт.ст. (для данной больной снижено), температура 36,4С. Язык суховат. Живот участвует в дыхании, не вздут, симметричен, боли при пальпации не усиливаются, при перкуссии участки тимпанита чередуются с участками притупления перкуторного звука, перистальтические шумы не выслушиваются, хотя больная отмечает вскоре после начала заболевания громкое урчание кишечника. Больной выполнена лапаротомия, на которой обнаружена нежизнеспособная петля тонкой кишки длиной 2 метра. Как отличить жизнеспособные отделы кишечника от нежизнеспособных? Чем обусловлена нежизнеспособность петли кишечника? Какова оперативная тактика хирурга?

22. При пункции маточно-прямокишечного пространства получена кровь. Укажите, кем описано это пространство. Какой патологией может быть обусловлено наличие крови в этом пространстве и почему? Опишите технику выполнения. Какие при этом могут быть осложнения?

23. Почему при переломе костей таза возможен разрыв мочевого пузыря? Какие методы исследования позволят выявить разрыв мочевого пузыря? Укажите, какой слой стенки мочевого пузыря не следует захватывать в шов и почему.

24. Больной 42 лет страдает язвенной болезнью желудка в течение 10 лет. После лечения в стационаре наступали ремиссии на период от 1-го до 3-х лет. Три месяца назад у больного появились боли в пояничной области, иногда носящие опоясывающий характер. В остальном – течение заболевания не изменилось. При рентгенологическом исследовании определяется глубокая ниша, располагающаяся по задней стенке ближе к малой кривизне антрального отдела желудка. Почему изменился характер болей? Как рекомендуется лечить больного?

25. У больного проникающее ножевое ранение живота. При ревизии брюшной полости выявлены: поперечная рана тощей кишки более чем на 1/3 диаметра и поперечная рана подвздошной кишки на 1/3 диаметра. Каким будет объем оперативного лечения ?

26. У больного 39 лет, страдающего в течение многих лет язвой двенадцатиперстной кишки, появилось чувство тяжести в желудке после еды, отрыжка тухлым, периодически возникает рвота съеденной накануне пищей. Состояние больного удовлетворительное. Живот мягкий. Определяется натощак «шум плеска». При рентгеноскопии установлено, что желудок значительных размеров, начальная эвакуация замедлена, пилородуоденальный отдел сужен; через 12 часов часть бариевой взвеси остается в желудке. Какое осложнение язвенной болезни у данного пациента? Какое лечение необходимо?

27. Объясните возможность появления болевых ощущений в наружных половых органах и в области медиальной поверхности бедра при локализации камня в средней трети мочеточника.

28. С чем связана наибольшая подвижность почек у новорожденных?

29. Объясните, как попадает газ в забрюшинное пространство, если при наложении пневмоперитонеума введение кислорода производят из прокола, сделанного на середине расстояния между копчиком и анальным отверстием.

30. Укажите, с какой целью выполняют декапсуляцию почки.

31. Укажите, по ходу какой мышцы распространяется натечный абсцесс при туберкулезе поясничных позвонков.

32. У больного обнаружена небольшая припухлость в участке поясничной области ниже 12 ребра у наружного края выпрямителя туловища. На операции обнаружен гнойник, распространяющийся из забрюшинной клетчатки. Дайте клинико-анатомическое обоснование такому распространению гнойного процесса.

33. Укажите, какие серозные полости могут быть случайно вскрыты при внебрюшинной нефрэктомии.

34. Каким образом воспалительный процесс из полости малого таза может распространиться в ягодичную область?

35. У больного 76 лет на фоне доброкачественной гиперплазии предстательной железы развилась острая задержка мочи. Из особенностей анамнеза - 2 месяца назад перенес инфаркт миокарда. При осмотре обращает на себя отечность обеих голеней, нарастание одышки при незначительной нагрузке. Какова в данном случае тактика лечения острой задержки мочи?

36. Повреждения и заболевания каких органов чаще всего могут осложниться развитием перитонита в сальниковой сумке?

37. Объясните, чем опасен остро развившийся тромбоз чревного ствола.

38. Объясните, какие органы и анатомические образования следует осмотреть в первую очередь при наличии крови в брюшной полости.

39. Объясните, некроз каких отделов кишечника развивается при остром тромбозе верхней брыжеечной артерии, при тромбозе нижней брыжеечной артерии.