ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава
Кафедра нормальной, топографической и клинической анатомии, оперативной хирургии
ситуационные задачи по предмету оперативная хирургия и топографическая анатомия для студентов ПЕДИАТРИЧЕСКОГО факультетА
Пермь 2009
Ситуационные Задачи
Для педиатрического факультета
(Шестой семестр)
Ребенок 7 лет на тренировке во время выполнения упражнений на кольцах появился вывих правого плечевого сустава. Какие особенности строения связок плечевого сустава у детей.
Укажите, с чем связана слабая выраженность костно-мышечных ориентиров конечностей у детей первых лет жизни.
Укажите, какие переломы длинных трубчатых костей встречаются только в детском возрасте.
Объясните, почему нельзя накладывать непрерывный обвивной шов при формировании сосудистого анастомоза у детей.
Ребенку 10 лет по поводу остеосаркомы правой голени необходимо оперативное лечение-ампутация конечности. Укажите, что растет быстрее у детей, мягкие ткани или кость после ампутации конечности; объясните, как следует формировать культю; каким способом необходимо обработать надкостницу.
Укажите, какие кости предплечья и голени растут быстрее после ампутации у детей; объясните, на сколько сантиметров их следует соответственно усекать.
У новорожденного при обследовании выявлена кефалогематома. Назовите слои, между которыми расположена родовая кефалогематома и почему.
Назовите, какие переломы костей свода черепа наблюдаются только у детей первых лет жизни и почему.
Пациенту 12 лет установлен диагноз: срединная киста шеи. Укажите, незаращение какого протока может привести к образованию данной патологии.
Пациента 20 лет беспокоит опухоль в боковых отделах шеи справа, до 5см диаметром, при пальпации безболезненна, кожные покровы над ней не изменены. Установлен диагноз: боковая киста шеи. Укажите, незаращение какого протока может привести к данной патологии.
Ребенку установлен диагноз: врожденная мышечная кривошея. Укажите, какое оперативное лечение необходимо, назовите этапы операции.
У детей тип дыхания брюшной. Какие анатомические особенности грудной клетки объясняют такой тип дыхания.
Укажите, какую операцию необходимо делать детям с незаращенным Боталловым протоком; в каком межреберье осуществляется доступ. Как выполнить закрытие Боталлова протока без торакотомии?
У больного при ревизии раны в области средней трети правого плеча выявлен линейный дефект плечевой артерии. Каким будет объем оперативного вмешательства?
Назовите артерию, которую пунктируют при целиакографии.
Укажите, где следует производить разрез для вскрытия флегмоны латерального мышечно-фасциального ложа кисти.
Укажите, где следует произвести разрез при вскрытии комиссуральной флегмоны кисти.
Укажите, через какие мышечно-фасциальные ложа ладонной поверхности кисти можно попасть в срединное фасциальное ложе при вскрытии флегмоны.
Укажите, где нельзя выполнять разрезы при вскрытии панариция.
У больной 34 лет, страдающей ревматическим митральным пороком сердца, мерцательной аритмией, за сутки до поступления в клинику внезапно появились резкие боли в правой руке, чувство онемения, похолодания в предплечье, кисти. Через 3 часа боли стихли, но при нагрузке на конечность они вновь появлялись. При осмотре правая верхняя конечность обычной окраски, но при сжимании и разжимании пальцев кисти в течение 1 минуты появляется ее побледнение, похолодание, боль в пальцах, Активные движения в суставах в полном объеме, расстройств чувствительности нет. Пульсация плечевой артерии обрывается в средней трети плеча, на лучевой и локтевой артериях не определяется. Дайте клинико-анатомическое обоснование симптомов. Какое оперативное лечение показано больной? Как выполнить оперативный доступ? Какой специальный инструментарий должен быть применен при оперативном вмешательстве?
Больной 50 лет, год назад перенесший инфаркт миокарда, поступил с жалобами на резкие боли в правой ноге, появившиеся внезапно за сутки до поступления. Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы правой стопы и голени до верхней трети бледные, с «мраморным рисунком», холодные на ощупь. Отека голени нет. Активные движения в суставах пальцев, голеностопном суставе отсутствуют, пассивные сохранены. Пульсация определяется на бедренной артерии, на подколенной артерии и артериях стоп - отсутствует. Дайте клинико-анатомическое обоснование симптомов. Укажите, где следует определять пульсацию артерий стопы, подколенной и бедренной артерий. Какой объем оперативного вмешательства необходим? Укажите специальный инструментарий.
Больной 34 лет последние 5 лет отмечает боли в левой стопе и голени при ходьбе, которые появляются через 50-60 м Кожные покровы левой стопы и голени до средней трети бледные, на ощупь холоднее симметричных участков правой нижней конечности. Активные движения в суставах в полном объеме, гипестезия на стопе. Пульсация бедренной и подколенной артерии четкая, на артериях стопы не определяется. Отмечается ослабление пульсации на правой стопе. Дайте клинико-анатомическое обоснование симптомов. Укажите, где следует искать пульсацию артерий нижней конечности. Какое оперативное лечение показано больному? Назовите этапы операции.
Больной 52 лет последние 6 лет отмечает боли в обеих нижних конечностях при ходьбе, отметил снижение половой потенции. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обеих нижних конечностей бледные, прохладные на ощупь, активные движения в полном объеме. Пульсация артерий не определяется на всем протяжении нижних конечностей. При ангиографии контуры брюшной аорты ровные, подвздошные артерии не контрастируются с обеих сторон. Бедренные артерии заполняются через хорошо выраженные коллатерали. Дайте клинико-анатомическое обоснование симптомов. Какое лечение показано больному? Укажите специальный инструментарий, этапы операции.
Больной 37 лет поступил в клинику с жалобами на отек левой нижней конечности, наличие трофической язвы левой голени. Отмечает, что 3 года назад развился отек и цианоз левой нижней конечности, боли в паховой области. Проводилось лечение антикогулянтами. Постепенно отек уменьшился, однако появились варикозно расширенные поверхностные вены в левой паховой области и нижней части живота. Год назад на медиальной поверхности голени появилась трофическая язва. Несмотря на консервативное лечение, язва рецидивирует. При флебографическом исследовании глубокие вены левой нижней конечности реканализованы, отмечается сброс крови из глубоких вен голени в поверхностные на уровне голени и стопы.Дайте клинико-анатомическое обоснование симптомов и данных флебографического обследования. Какое оперативное лечение показано больному?
Укажите, как дренируют задний отдел полости плечевого сустава при гнойном артрите.
Укажите, какой нерв может быть поврежден при вскрытии заднего отдела плечевого сустава.
Укажите, в каком месте производят вкол иглы при пункции плечевого сустава спереди.
Укажите, каким разрезом вскрывают полость коленного сустава при гнойном артрите.
Укажите, какое осложнение может повлечь за собой повреждение возвратных нервов при резекции щитовидной железы.
Назовите фасцию, которая должна быть пересечена до смещения перешейка щитовидной железы при трахеостомии; укажите, в каком направлении (продольно или поперечно) следует рассечь эту фасцию.
Укажите область, где наиболее часто застревают инородные тела в шейном отделе пищевода.
Укажите, какие мышцы пересекают при передне-боковой торакотомии в III межреберье.
У больного с переломами IX-X ребер слева по средней подмышечной линии при обследовании выявлены симптомы внутрибрюшного кровотечения. Укажите, повреждение каких органов является причиной кровотечения и почему.
У больного с переломами X-XI ребер справа при обследовании выявлены симптомы внутрибрюшного кровотечения. Укажите, повреждение каких органов возможно при такой локализации травмы груди и почему.
Укажите, при локализации патологического процесса в каких долях легкого применяют передне-боковой доступ.
Укажите, при локализации патологического процесса в каких долях легкого применяют преимущественно задне-боковой доступ.
Какие мягкие ткани удаляют единым блоком при радикальной мастэктомии?
Во время пульмонэктомии справа при обработке правого главного бронха возникло массивное кровотечение. Укажите, повреждением каких сосудов могло быть вызвано кровотечение.
Водитель автомобиля в момент аварии получил сильный удар рулевым колесом в грудь. При осмотре состояние больного тяжелое, Одышка до 32 в минуту, цианоз. Пульс 120 ударов в минуту, ритмичный. Артериальной давление 90/60 мм.рт.ст. Кашель с кровью. На шее подкожная эмфизема. При перкуссии легких справа коробочный звук, в правом легком дыхание не выслушивается. Дайте клинико-анатомическое обоснование симптомам.
36-летний мужчина в течение 5 дней болеет ангиной, жалуется на боли и чувство стеснения в грудной клетке. При глотании боли усиливаются. Объективно: миндалины отечные, имеются гнойные пробки, язычок смещен вправо. Пульс 120 ударов в минуту. Температура тела 39,5;
В области шеи, яремной вырезки отек, гиперемия. Дайте клинико-анатомическое обоснование симптомов. Укажите, какое оперативное вмешательство показано больному, его этапы и особенности.
Больной жалуется на боли в правом плечевом суставе, при осмотре выявлены правосторонний птоз, миоз, энофтальм, атрофия мышц правой руки. При рентгенологическом исследовании выявлен периферический рак в области верхушки правого легкого. Дайте клинико-анатомическое обоснование симптомов, учитывая результаты рентгенологического исследования.
45-летний мужчина получил удар ножом в левую половину груди. Он жалуется на сильные боли в груди и невозможность дыхания. Объективно: отчетливое наполнение вен шеи при напряжении, пульс 110 в минуту, АД 90/50 мм. рт. ст., тоны сердца тихие. Дайте клинико-анатомическое обоснование симптомов, учитывая локализацию ранения, Какое оперативное лечение необходимо больному? Укажите этапы операции.
Больного оперируют по поводу большого бифуркационного дивертикула левой боковой стенки пищевода расположенного на уровне бифуркации трахеи, тотчас ниже дуги аорты. Левосторонним боковым доступом в IV межреберье широко раскрыта грудная клетка, Пищевод выделен на большом протяжении, взят на держалки, но несмотря на тщательные поиски, обнаружить дивертикул не удается. Какую ошибку допустил хирург? Что следует предпринять, чтобы найти дивертикул?
Больной жалуется на головную боль, припухлость в области черепа. Объективно: в области свода черепа имеется флюктуирующая припухлость, ограниченная спереди верхним краем глазницы, с боков - верхней височной линией (наружный затылочный бугор). Диагноз: гематома свода черепа. В каком слое клетчатки находится гематома и какие анатомические предпосылки ее распространения по своду черепа?
Гематомы покровов свода черепа могут быть ограниченными (в виде «шишки»), распространятся по всей поверхности свода или в пределах одной из костей свода. В каком слое располагается каждый из указанных трех видов гематом? Укажите анатомические особенности различного их распространения по поверхности свода.
В области свода черепа имеется обширная скальпированная рана. Укажите слои, входящие в состав отслоившегося лоскута. Какие клинико-анатомические особенности покровов головы способствуют образованию скальпированной раны? Как произвести ПХО раны?
Чаще внутричерепные гематомы локализуются в височной области. Какие топографо-анатомические особенности способствуют этому факту?
У больного с черепно-мозговой травмой имеется кровотечение из левого наружного слухового прохода, сглажена левая носогубная складка. Клинико-анатомическое обоснование данных симптомов.
У больного с травмой черепа наблюдается пульсирующий экзофтальм. Какой сосуд поврежден? В каком его отделе повреждение? Обоснуйте данный симптом.
У больного с переломом основания черепа выявлена офтальмоплегия (паралич мышц глазного яблока, который характеризуется отсутствием его движения в какую - либо сторону). При какой локализации перелома основания черепа может возникнуть данная патология?
У больного с опухолью околоушной слюнной железы наряду с появившейся асимметрией лица возникла частичная атрофия височной мышцы. Объедините эти два симптома
У больного через несколько дней после вскрытия абсцесса правой щечной области (жировой комок Биша) образовалась болезненная припухлость в правой височной области. Укажите анатомический путь гнойного затека. Какое клетчаточное пространство височной области вовлечено в патологический процесс? Каким разрезом необходимо вскрыть гнойник в височной области?
У больного 10 лет с фурункулом в области носогубного треугольника слева имеет место шнуровидное уплотнение, покраснение вдоль левой носогубной складки, отек лица, отек левой глазницы, ее гиперемия. Проведите клинико-анатомический анализ механизма развития этих симптомов. Какие еще возможны осложнения?
У ребенка 3 месяцев, страдающего запорами, в области пупа появилось выпячивание размером 1.5*1.5 см, мягкоэластической консистенции, увеличивающееся при плаче. В горизонтальном положении при спокойном состоянии ребенка это образование самостоятельно исчезает, после чего можно установить, что пупочное кольцо круглое, диаметр его -1 см. Дайте обоснование симптомам. Какая анатомическая предпосылка способствует развитию этой патологии? Укажите, какое оперативное лечение показано ребенку и почему. Перечислите способы пластики пупочного кольца; укажите этапы операции, инструментарий , который потребуется в ходе оперативного лечения.
У больного 16 лет во время операции левосторонней паховой грыжи оказалось, что левое яичко находится внутри грыжевого мешка. К какому типу относится такая грыжа? В чем заключается особенность оперативного вмешательства у данного больного?
На прием явился допризывник, направленный военкоматом. Во время обследования установлено, что оба наружных отверстия пахового канала расширены до 2 см в диаметре. Положителен симптом кашлевого толчка. Каких-либо выпячиваний в этой области не обнаружено. Дайте клинико-анатомическое обоснование симптомам. Какова должна быть тактика в отношении данного больного.
Больной 11лет аспирировал семечко подсолнуха 2 месяца назад. Семечко было удалено через бронхоскоп спустя 3 дня после его аспирации, но у больного остался кашель, особенно по утрам, стала появляться в небольшом количестве гнойная мокрота. При малейшем охлаждении на 1-2 дня поднималась температура тела до 37,50С.При осмотре больного отмечено отставание левой половины грудной клетки при дыхании. При перкуссии - укорочение перкуторного звука под левой лопаткой. Аускультативно - ослабленное дыхание в нижних отделах левого легкого сзади. Анализ крови без особенностей. При рентгенологическом обследовании: легочные поля прозрачны, но левое легочное поле сужено, приподнята диафрагма и тень средостения смещена влево. Дайте клинико-анатомическое обоснование симптомам. Какое лечение необходимо больному? Укажите этапы операции.
У новорожденного вместо пупочной ранки виден ярко-красный венчик «розетка» слизистой оболочки, выступающей над кожей на 0,3-1 см. В центре «розетки» имеется свищевое отверстие, из которого выделяются жидкий кал и газы. Кожа вогруг пупка мацерирована. При плаче или натуживании ребенка из свища выпадает кишка. Укажите механизм развития данного свища. Какие осложнения могут возникнуть у данного больного?
У больного инфекционным паротитом появились следующие симптомы: опущен правый угол рта и наружный угол правого глаза, сглажена правая носогубная складка лица. Дайте клинико-анатомическое обоснование этого осложнения.
У больной с гнойным поражением нижнего третьего коренного зуба развилась флегмона височно-крыловидного и межкрыловидного промежутков. Объясните анатомический путь развития этого осложнения
Почему при радикальной операции по поводу рака нижней губы удаляется вся клетчатка поднижнечелюстного треугольника с обеих сторон, обе поднижнечелюстные слюнные железы и клетчатка подбородочного треугольника?
Какими путями может проникнуть гной из клетчатки дна полости рта в область сонного треугольника и в глубокую область лица?
При проведении местного обезболивания наступила анестезия верхних резцов, клыков и премоляров, соответствующих им участков альвеолярного отростка, слизистой оболочки и надкостницы, кожи крыла носа и носовой перегородки, нижнего века, верхней губы и щеки от угла рта до латерального угла глаза. Какой вид анестезии проведен? Какие нервные ветви при этом выключены?
При проведении местной анестезии наступило обезболивание зубов половины нижней челюсти, соответствующей части слизистой альвеолярного отростка, слизистой оболочки передних двух третей языка, дна полости рта, кожи и слизистой оболочки нижней губы, кожи подбородочной области на стороне анестезии и надкостницы. Какой вид анестезии проведен? Какие нервы блокированы? Техника анестезии.
Почему при вскрытии абсцесса поднижнечелюстного треугольника разрез проводят параллельно краю нижней челюсти, отступая от кости вниз на 1,5-2 см?
Инородное тело пищевода вызвало перфорацию задней стенке на уровне С7 и образовалась флегмона околощитовидной клетчатки, Укажите возможные пути распространения гноя.
У больного с правосторонним острым мастоидитом появилась припухлость, боли, покраснение в области правой кивательной мышцы, появилась гипертермия. Какое возникло осложнение? Какое оперативное лечение необходимо больному?
Флегмоны шеи могут осложняться гнойным медиастинитом. Флегмоны каких клетчаточных пространств шеи могут привести к этому осложнению? Укажите пути распространения гнойных затеков из клетчаточных пространств шеи в средостение.
Больной проглотил кость, которая застряла в шейном отделе пищевода. Попытка удалить кость при фиброэзофагоскопии не удалась. Опишите доступ к шейному отделу пищевода.
У больного с глубокой флегмоной шеи после удаления дренажа внезапно появилось обильное кровотечение из раны. При ревизии выявлена эрозия стенки общей сонной артерии. Какова тактика хирурга? Каковы пути коллатерального кровотока?
Больному с травматическим разрывом гортани в экстренном порядке проведена трахеостомия, а через некоторое время появились признаки нарастающего удушья, припухлость мягких тканей вокруг трахеостомы, при пальпации – крепитация. Какая ошибка допущена при трахеостомии? Как ее исправить?
Признаками правильно проведенной шейной ваго-симпатической блокады являются: покраснение лица на стороне блокады, западение глазного яблока, сужение зрачка и глазной щели. Дайте топографо-анатомическое обоснование этих симптомов.
Почему при проведении субтотальной субфасциальной струмэктомии по Николаеву оставляют задние отделы боковых долей щитовидной железы?
После катетеризации подключичной вены справа больного стало беспокоить затруднение дыхания, боль колющего характера в правых отделах груди под лопаткой при движении, дыхании, кашле, При осмотре: правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, перкуторно - над всей поверхностью правой половины грудной клетки коробочный звук, аускультативно - дыхание в правом легком не выслушивается. Какое возникло осложнение? Дайте топографо-анатомическое обоснование этому осложнению.
У больного резаная рана в области верхней трети правого плеча по медиальной его поверхности. При обследовании имеют место признаки острой кровопотери. В ране пульсирующая гематома. Повреждение какого сосуда объясняет эти симптомы? Какой доступ необходимо выполнить для выделения этого сосуда? Объясните, почему целесообразно применить внепроекционный доступ к этому сосуду. Какой должен быть объем оперативного вмешательства при ранении этого сосуда больше, чем на одну треть его диаметра? Как восстановить целостность сосуда, если при выполнении анастомоза имеет место натяжение? Повреждение каких нервов возможно при данной локализации раны?
Укажите, где нельзя проводить разрезы на пальцах кисти при вскрытии панариция.
Укажите, при кровоизлиянии в какое подоболочечное пространство можно обнаружить примесь крови в ликворе при спинномозговой пункции.
У больного острый гнойный ринит. Укажите, воспалением каких придаточных пазух носа может осложниться данное заболевание.
Укажите «слабые места» капсулы околоушной железы.
Больному установлен диагноз: флегмона лобно-теменно-затылочной области. Укажите, в каком клетчаточном пространстве свода черепа патологический процесс; какое направление разрезов мягких тканей свода черепа должно быть, чтобы избежать повреждения крупных сосудов.
Больному установлен диагноз: острый гнойный паротит. Укажите направление разреза. Какие важные анатомические образования можно повредить при вскрытии гнойного паротита?
Укажите, какие ткани рассекают при вскрытии флегмоны подчелюстного клетчаточного пространства после рассечения кожи и подкожной клетчатки?
Укажите, какие клетчаточные пространства встречаются на пути оперативного доступа к трахее при нижней трахеотомии.
Больной 58 лет. Поступил с жалобами на сильнейшую боль в правой нижней конечности, ее бледность, похолодание, онемение. Данные симптомы появились внезапно около двух часов назад. Страдает митральным пороком сердца, в последнее время часто бывают приступы мерцательной аритмии. При объективном осмотре отмечается бледность правой нижней конечности с мраморным оттенком, кожные покровы холодные на ощупь, отсутствует чувствительность, пульсация на бедренной артерии не определяется. Дайте клинико-анатомическое обоснование симптомов. Укажите точку пальпации и аускультации бедренной артерии. Какое оперативное лечение необходимо больному? Какой инструмент необходим при данной операции?
У больного 56 лет стали появляться боли в правой икроножной мышце после прохождения 50 м, нога стала мерзнуть даже в летнее время и уставать после непродолжительного стояния. При осмотре стопа и нижняя треть голени справа бледнее, чем слева, холоднее на ощупь. Пульс на правой конечности удается определить только на бедренной артерии, он ослаблен. Над ней выслушивается систолический шум. Общее состояние больного удовлетворительное. Укажите, на каких артериях пульсация не определяется и области пальпации этих сосудов. Дайте клинико-анатомическое обоснование симптомов. Какое обследование уточнит ваш диагноз? Какое оперативное лечение необходимо больному?
Укажите поверхность пищевода, при мобилизации которой возможно повреждение грудного лимфатического протока.
Больному с экссудативным перикардитом неясной этиологии требуется диагностическая пункция перикарда. Укажите, как следует выполнить точку вкола иглы при пункции по Ларрею.
Дайте анатомическое объяснение симптома «голова медузы», который наблюдается у больных портальной гипертензией.
Перечислите слои, передней брюшной стенки, которые рассекает хирург при аппендэктомии косым переменным разрезом по Волковичу-Дьяконову.
Больной 71 года в течение последних 3 лет испытывает затруднение при мочеиспускании. Моча выделяется тонкой вялой струей, частые стали позывы на мочеиспускание. Год назад больной заметил в обеих паховых областях округлой формы выпячивания 55 см, исчезающие в горизонтальном положении. Образования эти безболезненные, мягко консистенции. Семенные канатики расположены кнаружи от выпячиваний. Наружные отверстия пахового канала круглой формы диаметром 1,5 см. Дайте клинико-анатомическое обоснование симптомов, их взаимосвязь между собой. Какая стенка пахового канала ослаблена? Какие оперативные вмешательства показаны больному и в какой последовательности?
Во время операции по поводу ущемленной бедренной грыжи хирург после вскрытия грыжевого мешка рассек ущемляющее кольцо, как это и положено, в медиальном направлении, после чего началось сильное артериальное кровотечение. Что является источником кровотечения?