9. Диагностика онкологических заболеваний. Критерии своевременности диагностики. Инструментальные методы обследования. Опухолевые маркеры.

Диагностика онкологических заболеваний складывается из целого комплекса методов и приемов, используемых в рациональной последовательности и имеющих своей целью не только установление диагноза болезни, но выявление различных функциональных нарушений и соответствующих заболеваний у пациента.

В онкологии существует понятие о своевременности диагностики.

Ранняя диагностика: диагноз злокачественного новобразования установлен на стадии рак in situ или в I клинической стадии заболевания. Адекватное лечение должно привести к выздоровлению.

Своевременная диагностика: диагноз выставлен на II и в некоторых случаях на III стадии процесса. Лечение позволяет полностью излечить пациента от онкологического заболевания, но добиться этого удается только у части больных.

Поздняя диагностика: установление диагноза на поздних стадиях — III и IV, когда излечить пациента принципиально невозможно.

Инструментальные методы обследования больных:

1. Рентгенологический метод. Является основным при диагностике опухолей скелета, доклинических форм РМЖ, периферических опухолей легкого и средостения;

2. Эндоскопические исследования. Позволяет визуально оценить состояние слизистой оболочки полых органов.

3. Ультразвуковая диагностика.

4. Ядерно-магнитно-резонансная томография. Метод основан на свойстве атомов водорода поглощать электромагнитное излучение.

5. Радионуклидная диагностика. Метод основан на способности определенных органов и тканей накапливать в своей паренхиме радионуклиды или радиофармакологические препараты.

6 Термография. Метод основан на регистрации спонтанного теплового излучения поверхности тела и получении термографического изображения.

7. Морфологическая диагностика злокачественных новообразований.

Эксцизионная биопсия - при которой происходит полное удаление патологического очага. Инцизионная биопсия - иссечение нескольких кусочков опухоли. Пункционная биопсия - изъятие материала пункционной иглой. Трепан-биопсия - получение столбика ткани с помощью специальных игл. Кюретаж - получение материала с помощью выскабливания полости опухоли. Мазки-отпечатки - получение материала путем прикладывания предметного стекла к патологическому очагу. Браш-биопсия - соскабливание материала с помощью специальных тампонов, губок, щеток. Аспирационная биопсия - получение материала путем пункций полостей. Биопсия путем промывания полых органов.

Опухолевые маркеры и их применение в клинической онкологии.

Опухолевые или опухолеассоциированные маркеры (ОМ) - сложные белки синтезирующиеся в значительно больших концентрациях в опухолевых клетках по сравнению с нормальными

Методы определения - радиоиммунологический и иммуноферментный.

Схема использования ОМ:

1. У онкологического больного перед началом лечения оценивают уровень всех ОМ, информативных для опухоли данной локализации.

2. Через 2-3 недели после операции вновь оценивают уровень ОМ повышенных на старте лечения.

3. В дальнейшем если пациент не получает лечения, ОМ контролируют каждые 4-6 мес.

В случае консервативной противоопухолевой терапии ОМ определяют до начала лечения и спустя 2 недели после окончания каждого курса.

1. Рак молочной железы: СА 15-3, РЭА, СА 19-9,пролактин.

2. Рак яичников: СА 125,СА19-9, α-фетопротеин.

3. Рак шейки матки: SCC, РЭА .

4. Рак желудка: СА 72-4,РЭА , СА 19-9

5. Колоректальный рак: РЭА .

6. Рак мочевого пузыря: Антиген рака мочевого пузыря (ИБС).

7. Рак щитовидной железы: тиреоглобулин (ТГ) в норме в крови отсутствует, кальтитонин повышается при медулярном раке.

8. Рак легкого: РЭА, СА, СА, Cyfra 21-1.

10. Общие принципы лечения опухолей. Группы опухолей по отношению к методам лечения.

Основными методами лечения злокачественных новообразований сегодня являются хирургический, лучевой и химиотерапевтический.

«Комбинированная терапия» вид лечения, в который входят, кроме радикального, хирургического, другие виды воздействия в местно-регионарной зоне поражения, т.е. предусматривает использование двух различных по своему характеру, разнородных воздействий, направленных на местно-регионарные очаги, предполагающую радикальную операцию и адекватное по дозировке и объему облучение.

«Сочетанное лечение» предусматривает применение двух и более однотипных, однородных по биологическому воздействию способов лечения, направленных на местно-регионарные очаги (дистанционная + аппликационная лучевая терапия).

«Комплексная терапия» вид лечения, в который входят два или несколько разнородных воздействий на опухолевый процесс, но при этом обязателен хотя бы один метод лечения, направленный на уничтожение опухолевых клеток, циркулирующих в кровяном русле или осевших в тканях за пределами местно-регионарной зоны поражения.

«Многокомпонентное лечение» - это комплексная терапия, дополненная применением средств и способов, существенно модифицирующих чувствительность злокачественных опухолей к химио- и радиотерапевтическим воздействиям. В качестве модификаторов используются различные физико-химические воздействия: гипербарическая оксигенация, локальная и общая гипоксия, искусственная гипергликемия, перекиси, ультразвук, магнитные поля, местная и общая гипертермия, лазерные лучи и др.

Методы не являются альтернативными по отношению к друг другу, однако в ряде случаев можно выделить какой-то метод как базовый, а другие, как вспомогательные.

В зависимости от чувствительности лечению злокачественные новообразования человека условно разделены на 4 группы:

1. возможно излечение

2. лечение дает высокую частоту ремиссий и продление жизни, излечение наступает менее чем у 10% больных

3. временная регрессия опухоли у 20-40% больных, редко продление жизни

4.малочувствительны к терапии

11. Основные принципы хирургического лечения. Абластика. Антибластика. Характеристика основных видов операций.

Различают следующие виды хирургического вмешательства:

 Диагностическая операция

Этот метод хирургического лечения показан тогда, когда исчерпаны все возможности уточнить диагноз иным путем, а так же в целях получения материала для морфологической вирификации диагноза (биопсия)

 радикальное лечение

это онкологически обоснованное удаление пораженного органа в пределах здоровых тканей вместе с зонами регионарного метастазирования.

Объем операции может быть обычным, когда выполняется стандартное вмешательство (резекция, эктомия или экстирпация, ампутация, экзартикуляция и т. д.) вместе с удалением лимфатических узлов первого этапа (N1) метастазирования. Если при этом удаляются лимфатические узлы второго-третьего этапа (N2, N3) метастазирования, то такие операции принято считать расширенными. В тех случаях, когда в связи с распространенностью опухоли удаляются два (или больше) органа или их частей с лимфатическими узлами первого этапа метастазирования, операции относятся к комбинированным. Операции с удалением лимфатических узлов второго-третьего этапа метастазирования относятся к комбинированно-расширенным. Существуют случаи, когда онкологическая операция соединяется с неонкологической. Например, во время резекции сигмовидной кишки по поводу рака выполняют холецистэктомию в связи с желчнокаменной болезнью. Такие операции называют сочетанными.

 паллиативное лечение

Это операции, которые не предполагают полную ликвидацию опухолевого процесса.

-операции, выполняемые в плане комплексного лечения некоторых генерализованных гормонально-зависимых форм рака

-операции устраняющие осложнения, вызванные опухолью (перевязка сосудов при кровотечениях, трахеостомия, колоностомия и др. Цель – восстановление жизненно важных функций организма)

- удаление части опухоли (для уменьшения объема опухоли при малой эффективности лекарственного лечения)

 хирургическая реабилитация

внедрение органосохраняющих и функционально щадящих операций, восстановление косметического дефекта.

Все хирургические вмешательства в онкологии проводятся с соблюдением правил абластики и антибластики.

Абластика – это комплекс приемов, направленных на профилактику распространения злокачественных клеток из опухоли в организм. К ним относятся:

1. Предотвращение травматизации опухоли во время операции.

2. Удаление опухоли в пределах здоровых тканей. Эти границы различны и зависят от локализации и морфологических особенностей опухоли

3. Удаление опухоли в едином блоке с регионарными лимфатическими узлами.

4. Первоочередная перевязка кровеносных сосудов в начале операции для предупреждения гематогенного метастазирования.

5. Изоляция салфетками клеток на поверхности опухоли, если она проросла серозную оболочку и контактирует с другими тканями.

6. Использование лазерного скальпеля, диатермокоагуляции и криодеструкции, разрушающих раковые клетки и блокирующих их выход на поверхность тканей.

7. Периодическое промывание и смена перчаток и инструментов, особенно при манипуляциях на опухолях во время операции.

8. Выполнение неоадъювантного (предоперационного) курса лучевой или химиотерапии, благодаря чему уменьшается возможность метастазирования поврежденных клеток опухоли под влиянием операционной травмы.

Антибластика – это комплекс приемов, направленных на уничтожение рассеянных в операционном поле клеток злокачественной опухоли. Диссеминация возникает как во время операции, если не эффективна абластика, так и при прорастании опухоли в серозные оболочки, когда с ее поверхности вследствие слабой адгезии отделяются и распространяются клетки новообразования.

Антибластика достигается различными путями. В первую очередь следует обрабатывать этиловым спиртом те места, где был контакт с опухолью, а лучше закладывать в них на несколько минут салфетки, смоченные этиловым спиртом, смазывать поверхность опухоли 1 – 5 % спиртовым раствором йода.

В некоторых случаях возможно удаление из операционной раны раковых клеток при помощи промывания раствором хлоргексидина.

В последние годы стали широко применять различные противоопухолевые химиопрепараты (в зависимости от характера опухоли), которые вводят в рану во время или после операции.