62. Рак яичников. Клиническая картина. Скрининговая и углубленная диагностика.

Клиника

 Клинически у многих больных первые проявления патологического процесса связаны с распространением опухоли за пределы яичника, а иногда и за пределы малого таза;

 Почти 70% пациентов впервые обращаются с заболеванием, уже достигшим 3 или 4 стадии;

 Наиболее частыми симптомами являются симптомы, связанные с растущей опухолью: натяжение связок яичника и развитием болевого синдрома, увеличение живота в объеме, изменение его конфигурации, выпячивание опухоли;

 На поздних стадиях процесса отмечается общая астенизация, нарушения дефекации и мочеиспускания;

 При заполнении опухолью всей брюшной полости появляется одышка за счет ограничения экскурсии диафрагмы;

 При перекручивании ножки опухоли, нарушении трофики опухоли, разрыве капсулы развиваются симптомы острого живота и внутрибрюшного кровотечения;

 Давление опухоли на мочевой пузырь и прямую кишку приводит к дизурии, нарушению дефекации появлению чувства неудовлетворенности после дефекации;

 У 40-60% развивается асцит, что приводит к быстрому увеличению живота в объеме, чувству распирания, одышке, появлению отеков нижних конечностей;

 Увеличение опухолевой массы способствует развитию опухолевой интоксикации;

 Распространение опухоли на плевру приводит к болевому синдрому в грудной клетке, а развитие гидроторакса сопровождается дыхательной недостаточностью;

 У 30-35% больных эпителиальным РЯ развиваются маточные кровотечения;

 Для опухолей стромы полового тяжа характерна гормональная продукция эстрогенов или андрогенов, обусловливающих развитие симптомов феминизации или вирильного синдрома.

Скрининговая диагностика

 Ректовагинальный осмотр;

 УЗИ органов малого таза.

Трансвагинальное УЗИ для исследования яичников более информативно по сравнению с трансабдоминальным. Добавление цветной доплерометрии позволяет идентифицировать область васкуляризации, которая ассоциирована с малигнизацией.

 Определение маркера эпителиального рака яичников СА-125.

Углубленная диагностика

 Цитологический метод

Используется для морфологического подтверждения диагноза РЯ и контроля за излеченностью.

Оптимальным является интраоперационное гистологическое исследование удаленных придатков.

 УЗИ органов малого таза

Позволяет:

- дифференцировать солидные опухоли с жидкостными включениями,

- визуализировать кистозные образования, не пальпируемые при ректовагинальном исследовании,

- проводить пункцию опухолей и метастазов в забрюшинных ЛУ.

 Рентгенологические методы

Исследование органов грудной полости (легких и плевральной полости), желудка и кишечника с целью определения метастатического распространения и определения первоисточника метастазов.

 Диагностическая лапароскопия

Позволяет определить объем поражения и получить материал для морфологического исследования.

 Опухолевые маркеры – раково-эмбриональный ангитен (РЭА) и опухолево-специфический антиген СА-125.

Диагностика

 Многие новые исследования указывают на важность в диагностике рака яичников определения уровня сывороточного альфа-фетопротеиина и хорионического гонадотропина (повышение указывает на возможно злокачественный процесс).

 Степень распространенности процесса также определяется с помощью компьютерной томографии.

63. Рак яичников. Лечение. Объем хирургического вмешательства. Лучевая терапия. Показания к химиотерапии. Прогноз.

Лечение

1) Хирургическое;

2) Лучевая терапия;

3) Химиотерапия.

Хирургическое лечение

Объем хирургического вмешательства:

1) Радикальная операция при РЯ. Выполняется экстирпация матки или надвлагалищная ампутация матки с придатками;

2) Радикальная циторедуктивная операция – экстирпация матки с придатками, удаление большого сальника, при необходимости – резекция петель тонкой кишки, аппендэктомия, экстирпация сигмовидной кишки с удалением метастазов более 5 мм в диаметре;

3) Паллиативная циторедуктивная операция. Допустимо удаление хотя бы основных опухолевых масс, если из-за выраженной распространенности процесса не представляется возможным провести радикальную операцию;

4) Операция second-look выполняется с целью контроля за состоянием ремиссии после первичного лечения у больных, находящихся в состоянии клинической ремиссии, после заведомо нерадикальных операций, произведенных в других лечебных учреждениях, при подозрении на рецидив или при клинически выраженном рецидиве с целью установления степени распространенности.

Циторедуктивная операция (операция, уменьшающая объём опухоли) является неотъемлемой частью начальной хирургии рака яичников.

Задача циторедукции – удалить большие некротические массы опухоли с плохим кровоснабжением, что замедляет фазу роста, оставшаяся опухоль более чувствительна к химиотерапии.

Оптимальная циторедуктивная операция – это операция, при которой остаются участки опухоли не более 1 см в диаметре.

Субоптимальная циторедуктивная операция – это операция, при которой оставшиеся опухолевые массы не превышают 5 см в диаметре.

Неоптимальная циторедуктивная операция – это операция, при которой оставшиеся очаги опухоли более 5 см.

Лечение

 При значительной распространенности процесса начинают лечение с химиотерапии, после чего производят хирургическое вмешательство.

 Метастатические опухоли нечувствительны к химиотерапии и лучевой терапии, так что их лечение заключается только в хирургическом удалении.

Лучевая терапия

 Проводится в составе компонента комплексного лечения;

 Облучение проводится по двум методикам:

- наружная лучевая терапия живота и таза,

- лучевая терапия только таза.

 Метод лечения выбирается индивидуально и зависит от дифференцировки опухоли, степени распространения и локализации резидуальной опухоли;

Химиотерапия

Показаниями к проведению лечения химиотерапевтическими

препаратами являются:

1. профилактика метастазов и рецидивов, проводимая после радикальной операции;

2. ликвидация оставшихся очагов опухоли и мелких диссеминатов после нерадикальной операции;

3. для стабилизации роста опухоли с целью последующего проведения радикальных операций после паллиативных операций и диагностических лапаротомий;

4. для временной стабилизации и продления жизни больного в запущенных стадиях заболевания;

5. в качестве предоперационной подготовки с целью создания более благоприятных условий для проведения операции.

 В случаях неэффективности какого-либо препарата его

заменяют другим или комбинируют с другим.

 Химиотерапевтические препараты вводятся внутриартериально, внутривенно, и в брюшную полость.

 При асците наряду с внутривенным введением используется введение в брюшную полость, проводимое после откачки асцитической жидкости.

 В раннем послеоперационном периоде препараты вводят в брюшную полость через микроирригатор ежедневно в течение 10-20 дней, после чего переходят к внутривенному или внутримышечному введению.

 После радикальных операций проводят 2-4 курса химиотерапии с целью профилактики рецидивов и метастазов.

 Наилучшие результаты, по последним данным, дает комбинация препаратов платины с циклофосфаном или таксолом.

Прогноз

Основными факторами, определяющими прогноз заболевания, являются следующие:

1. Стадия процесса по FIGO. 2. Гистологический тип

3. Гистологическая степень злокачественности.

4. Факторы, указывающие на диссеминацию опухоли.

5. Злокачественные клетки в асцитической жидкости или смыве со стенки брюшной полости. 6. Распространение опухоли на поверхность яичника.

7. Вовлечение капсулы. 8. Плотное сращение с окружающими тканями.

При этом стадия по FIGO является ведущим среди перечисленных факторов.

Пятилетняя выживаемость среди пациентов, получивших лечение по поводу рака яичников

первой стадии - составляет 70%, второй – 46%, третьей стадии - 20%,

четвертой стадии - 5%.