49. Рак шейки матки. Этиологические факторы и факторы риска. Фоновые заболевания шейки матки.

Этиологические факторы и факторы риска

Вирусная инфекция: вирус простого герпеса и папилломы человека (НРV, типы 16, 18, 45, 56) – в 90-100% случаев при РШМ в опухолевом материале обнаруживают ДНК папилломавируса; Раннее начало половой жизни (с 14-15 лет); Ранняя и поздняя беременность и роды; Большое количество родов и абортов; Частая смена половых партнеров; Наличие урогенитальных инфекций в анамнезе; Различные заболевания шейки матки; Длительный прием оральных контрацептивов; Травматичные роды; Разрывы шейки матки с формированием грубых рубцов; Курение; Вредные условия труда (на табачных, горнорудных, нефтеперерабатывающих производствах).

Фоновые заболевания шейки матки

Дисгормональные процессы и нарушения в шейке матки:

 Псевдоэрозия (эктопия шейки матки, эндоцервикоз, эрозированный эктропион) - распространение однослойного цилиндрического эпителия шеечного канала на влагалищную часть шейки матки с замещением характерного для нее многослойного плоского эпителия;

 Лейкоплакия - избыточное ороговение, паракератоз и акантоз (дискератоз) плоского эпителия. Представлена грубой белой бляшкой на шеечном эпителии;

 Эритроплакия – микроскоопическое резкое уменьшение эпителиального пласта с воспалительным инфильтратом под ним и резко расширенными капиллярными сосудами (дискератоз);

 Полипы - отличается наличием соединительнотканной ножки, покрытой многослойным плоским или цилиндрическим эпителием.

 Эпидермоидные папилломы шейки матки:

- классические остроконечные кондиломы (экзофитный тип)

- плоские, инвертированные папилломы (эндофитный тип);

 Эндометриоз и появление очагов эндометриоза на шейке матки.

Воспалительные процессы шейки матки:

 Истинная эрозия - отличается отсутствием многослойного плоского эпителия на влагалищной части шейки матки до соединительной стромы;

 Специфические и неспецифические инфекционные процессы: сифилис, туберкулез, цервициты.

Посттравматические изменения шейки матки:

 Эктропион – выворот слизистой цервикального канала.

50. Рак шейки матки. Предраковые заболевания. Особенности предраковых заболеваний. Клинико-морфологическая классификация патологических процессов шейки матки. Формы роста рака шейки матки.

Предраковые состояния

Дисплазия – атипия эпителия шейки матки с нарушением слоистости, но без вовлечения в процесс поверхностного слоя и стромы.

В зависимости от степени атипии клеток и глубины поражения эпителиального пласта различают три степени дисплазии:

 Слабая дисплазия (1 степень) – небольшие нарушения дифференцировки эпителия с умеренной пролиферацией клеток базального слоя. Изменения захватывают до 1/3 толщи эпителиального пласта.

 Умеренная дисплазия (2 степень) – более значительные атипические изменения клеток с поражением половины толщи эпителиального пласта.

 Тяжелая дисплазия (3 степень) - поражено 2/3 эпителиального пласта. Нарушено взаимоотношение расположения клеток, значительно увеличены размеры ядер, изменено ядерно-цитоплазматическое соотношение, появляются патологические митозы, хотя структура верхнего слоя сохранена. Чаще всего перерастает в carcinoma in situ, где все уже слои клеток имеют аномальное строение.

После того как раковые клетки проходят базальную мембрану и начинает пролиферировать в строме органа, начинается инвазивная стадия рака.

Для предраковых заболеваний характерно:

 атипичная пролиферация тканевых элементов,

 хроническое течение;

 постоянство симптомов;

 устойчивость к консервативным методам лечения;

 рецидивирование после оперативного иссечения.

Клинико-морфологическая КФ патологических процессов шейки матки:

 Предрак (дисплазия);

 Внутриэпителиальный рак;

 Инвазивный рак.

Классификация рака шейки матки по форме роста:

 Эндофитная (~ 52%);

 Экзофитная (~ 32%) ;

 Смешанная (~ 16%).

51. Рак шейки матки. Международная клинико-анатомическая классификация. Метастазирование.

Международная клинико-анатомическая классификация РШМ:

I стадия: опухоль ограничена шейкой матки;

II стадия:

а) опухоль инфильтрирует параметрий с одной или обеих сторон, не переходя на стенку таза (параметральный вариант);

б) рак инфильтрирует влагалище, не переходя на нижнюю его треть (влагалищный вариант);

в) эндотелиальный рак, переходящий на тело матки (маточный вариант).

III стадия:

а) односторонняя или двусторонняя опухолевая инфильтрация стенок таза. При ректальном исследовании нет свободного промежутка между опухолью и стенкой таза (параметральный вариант);

б) опухолевая инфильтрация нижней трети влагалища (влагалищный вариант);

в) пальпируются изолированные метастазы у стенки таза при относительно малом первичном раке шейки матки (стадия III—изолированные тазовые метастазы).

IV стадия:

а) опухоль прорастает мочевой пузырь, что подтверждается цистоскопически или наличием свища (стадия IV—мочевой пузырь);

б) опухоль прорастает в прямую кишку (стадия IV—rectum);

в) опухоль выходит за область малого таза, имеются отдаленные метастазы.

Метастазирование

 Лимфогенное метастазирование:

При I стадии частота в регионарные подвздошные ЛУ составляет 10-25%;

При II стадии – 25-45%;

При III стадии – 30-65%.

 Гематогенное (на поздних этапах опухолевого процесса) в

кости, печень,

кишечник, мозг,

влагалище.

52. Рак шейки матки. TNM – классификация. Метастазирование.

Классификация по системе TNM

T (tumor ) - первичная опухоль

Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

То – первичная опухоль не определяется;

Т1 - карцинома, ограниченная только шейкой матки;

Тis - карцинома in situ (преинвазивный рак);

T1а - преклиническая инвазивная карцинома;

Т1b - клинически инвазивная карцинома;

Т2 - карцинома, распространяющаяся за пределы шейки матки, но недостигающая стенок малого таза, или карцинома, вовлекающая в опухолевый процесс стенки влагалища до нижней трети, не поражая последнюю;

Т2а - карцинома, распространяющаяся только на влагалище или тело матки;

T2b - карцинома, инфильтрирующая параметрий с вовлечением или без вовлечения в опухолевой процесс влагалища или тела матки;

Т3 - карцинома, распространяющаяся на нижнюю треть влагалища или достигающая стенок малого таза;

Т4 - карцинома, выходящая за пределы малого таза, или распространяющаяся на мочевой пузырь и прямую кишки.

N - регионарные лимфоузлы

В обычных условиях трудно оценить состояние лимфатических узлов, хотя резко увеличенные и фиксированные инфильтраты могут пальпироваться у стенок таза при наличии свободного пространства между ними и опухолью. Поэтому возможны две категории:

NX+ или NX-;

N2 - пальпируются фиксированные плотные инфильтраты на стенке таза при наличии свободного пространства между ними и опухолью

М - дистальные метастазы

М0 - дистальные метастазы отсутствуют.

М1 - дистальные метастазы имеются.

Метастазирование

 Лимфогенное метастазирование:

При I стадии частота в регионарные подвздошные ЛУ составляет 10-25%;

При II стадии – 25-45%;

При III стадии – 30-65%.

 Гематогенное (на поздних этапах опухолевого процесса) в

кости, печень,

кишечник, мозг,

влагалище.

53. Рак шейки матки. Клиническая картина. Диагностика.

Клиническая картина: РШМ протекает бессимптомно на протяжении длительного времени;

Классическая триада поздних симптомов:

1) бели (могут быть обильными): при отторжении некротических участков опухоли вскрываются лимфатические сосуды, что приводит к выделению водянистых или окрашенных кровью белей, которые имеют вид мясных помоев, без запаха или зловонные.

2) кровотечения: могут быть в виде небольших выделений или обильные , могут появляться от легкой травмы. Могут быть контактными – следствие разрыва хрупких сосудов опухоли (при небольших размерах опухоли сразу после полового контакта).

боли: указывают на вовлечение в опухолевый процесс лимфатических узлов и клетчатки таза с образованием инфильтратов, сдавливающих нервные стволы и сплетения таза.

Диагностика РШМ в пределах пораженного органа:

 Осмотр шейки матки в зеркалах

 Проба Шиллера

 Бимануальное вагинальное исследование: для оценки степени распространения заболевания на органы малого таза.

 ректовагинальное исследование позволяет определить состояние кресцово-маточных связок, степень вовлечения в опухолевый процесс прямой кишки (инфильтрацию стенок, фиксацию кишки и опухоли).

 Цитология мазков и соскобов с поверхности шейки матки и цервикального канала;

 Кольпоскопия – обследование с применением операционного микроскопа для точного установления границ патологического процесса, прицельной биопсии и удаления опухоли;

 Гистологическое исследование;

Диагностика для определения степени распространенности опухолевого процесса:

 УЗИ органов малого таза, печени, забрюшинных лимфатических узлов таза и поясничной области, мочевыводящих путей;

 Рентгенологическое исследование органов грудной стенки;

 Цистоскопия;

 Ректороманоскопия.

Дополнительные методы диагностики:

Колоноскопия; Рентгеноконтрасная лимфография; Урологическое рентгеноконстрастное исследование; Компьютерная томография; Лапароскопия;

Пункция лимфатических узлов.