42. Рак ободочной кишки. Факторы риска колоректального рака. Этиопатогенез. Предраковые заболевания.

Колоректальный рак занимает 2-е место в развитых странах по частоте среди злокачественных опухолей и 8-е место в развивающихся странах; Частота встречаемости рака

• В сигмовидной кишке – в 50% случаев;

• В слепой – 15%;

• В восходящей ободочной кишке – 12%;

• Правый изгиб – 8%;

• Поперечная ободочная кишка – 5%;

• Левый изгиб – 5%;

• Нисходящая ободочная кишка- 5%.

Факторы риска колоректального рака:

• Диета с высоким содержанием мяса, жира и низким содержанием растительных волокон;

• Возраст старше 40 лет;

• Колоректальный рак у родственников;

• Наследственный аденоматозный полипоз;

• Наследственный неполипозный колоректальный рак;

• Ранее перенесенные колоректальный рак или аденома;

• Неспецифический язвенный колит (особенно при длительности заболевания более 10 лет и поражении всей толстой кишки);

• Болезнь Крона;

• Гамартомы;

• полипы и полипозные синдромы (Гарднера, Пейтца-Егерса-Турена и Туркота, семейный ювенильный полипоз);

• Пассивный образ жизни.

Этиопатогенез

• В результате повышенного потребления животного жира, отсутствию растительных волокон в пище, пассивному образу жизни в толстую кишку поступает малое количество химуса, с высоким содержанием желчных, жирных кислот, нейтральных жиров, что рефлекторно снижает моторную активность кишки;

• Эти изменения химического состава кишечного содержимого, медленно продвигающегося по кишечнику и длительно контактирующего со слизистой оболочкой, помимо непосредственного раздражающего действия, вызывают нарушение и микробного пейзажа;

• В результате меняется состав ферментов микробного происхождения.

• Все данные факторы в целом приводят к учащению функциональных, воспалительных и новообразовательных процессов в толстой кишке.

Предраковые состояния:

Полипы; Диффузный семейный полипоз толстой кишки (появляется еще в препубертатном возрасте, полный цикл развития заканчивается в 20-25 лет, а до 40-летнего возраста в 100% происходит малигнизация) – высокий потенциал злокачественности; Синдром Гарднера; Синдром Пейтца-Егерса; Болезнь Крона;

43. Рак ободочной кишки. Особенности рака ободочной кишки. Формы роста опухоли. Гистологическая классификация опухолей толстой кишки. Tnm – классификация. Метастазирование.

Особенности рака ободочной кишки: возникает в слизистой оболочке; опухоль распространяется вдоль кишечной стенки незначительно; После прорастания всех слоев кишечной стенки опухолевый процесс в дальнейшем распространяется на окружающие ткани и органы; К участку толстой кишки, пораженному опухолью, может подпаяться прядь большого сальника, тонкая кишка и ее брыжейка; Нередко наблюдается распространение опухоли в сторону брыжейки ободочной кишки; специфической особенностью является длительное местное распространение опухоли (включая прорастание в окружающие органы и ткани) при отсутствие метастазирования в регионарные лимфатические узлы, которое может появиться довольно поздно.

• Экзофитные формы – раковая опухоль растет в просвет кишки

Встречаются чаще в правой половине ободочной кишки.

Бывают:- узловыми, - полипообразными, - ворсинчато-папиллярными.

• Эндофитные опухоли - раковая опухоль прорастает в глубину кишечной стенки

Чаще встречаются в левой половине ободочной кишки.

Бывают: - блюдцеобразными, - диффузно-инфильтративными.

• Переходная форма – блюдцеобразный рак, сочетающий в себе элементы экзо- и эндофитной опухоли.

Гистологическая классификации опухолей толстой кишки

1) Аденокарцинома с выделением трех степеней дифференцировки (~ 90% злокачественных опухолей ободочной кишки);

2) Слизистая аденокарцинома (S: слизистый или коллоидный рак);

3) Перстневидно-клеточный (слизеобразующий) рак, характеризующийся преобладанием изолированных клеток, растянутых слизистым содержимым;

4) Плоскоклеточный рак без выделения ороговевающего или неороговевающего;

5) Железисто-плоскоклеточный рак;

6) Недифференцированный рак (S: «простая карцинома», «медуллярный рак», «трабекулярный рак»);

7) Неклассифицируемый рак: относятся опухоли, которые не могут быть отнесены ни к одной из указанных выше категорий.

Классификация рака ободочной и прямой кишок по системе TNM:

Т – ПЕРВИЧНАЯ ОПУХОЛЬ

Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

То – первичная опухоль не определяется;

Тis – преинвазивная карцинома: интраэпителиальная инвазия или инвазия собственной пластинки слизистой оболочки;

Т1 – опухоль инфильтрирует стенку кишки до подслизистой основы;

Т2 – опухоль инфильтрирует мышечный слой стенки кишки;

Т3 – опухоль инфильтрирует подсерозную основу или ткань неперитонизированных участков ободочной и прямой кишки;

Т4 – опухоль прорастает висцеральную брюшину или непосредственно распространяется на соседние органы и структуры.

N – РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

Nх – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;

Nо – нет признаков метастазирования метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;

N1 – метастазы в 1-3 регионарных лимфатических узлах;

N2 – метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах.

М – ОТДАЛЕННЫЕ МЕТАСТАЗЫ

Мх – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;

Мо – нет признаков отдаленных метастазов;

М1 – имеются признаки отдаленных метастазов.

Степени дифференцировки:

G1 – высокодифференцированные опухоли;

G2- опухоли средней дифференцировки;

G3 – низкодифференцированные опухоли;

G4 – недифференцированные опухоли.

Степени дифференцировки:

Степень дифференцировки коррелирует с наличием метастазов в ЛУ:

- метастазы в ЛУ при G1 – 25%,

- G2– 50%,

- G3-4 – 80%.

Метастазирование

• лимфогенным путем – 30%

Вначале поражаются лимфоузлы первого порядка, располагающиеся у места прикрепления брыжейки к стенке кишки.

В последующем поражаются лимфоузлы в зоне деления сосудов брыжейки.

А еще позднее лимфоузлы корня брыжейки;

• гематогенным путем – 50%

В основе лежит:

- процесс эмболизации раковыми клетками венозных путей оттока из органов, пораженных злокачественными опухолями,

- проникновение раковых клеток в венозные сосуды происходит, главным образом, в результате инвазии и разрушения опухолью стенок сосудов.

• Имплантационным путем – 20%.

Отдаленное метастазирование

• печень (у 10-15% пациентов);

• легкие (метастазы чаще множественные);

• кости скелета: в кресцово-поясничный отдел позвоночника, в тазовые кости, ребра, грудину, бедренные кости и в ключицу;

• в мозг (в 1-3% наблюдений).

44. Рак ободочной кишки. Фазы развития рака ободочной кишки. Клиническая картина. Осложнения рака ободочной кишки.

Фазы развития рака толстой кишки: Бессимптомная (10 лет); Бессимптомных узлов (несколько лет); Клинического проявления (длится несколько месяцев).

Клиническая картина: 1. Функциональные признаки без кишечных расстройств: боли в животе (у 90,5% пациентов): обратное забрасывание кишечного содержимого при нарушении моторной функции илеоцекального запирательного аппарата приводит к спастическим сокращениям подвздошной кишки, что клинически проявляется болями; явления кишечного дискомфорта:

потеря аппетита, тошнота, отрыжка, неприятное ощущение во рту, однократная рвота,

2. Группа кишечных расстройств: запоры, поносы, смена запоров поносами,

- вздутие, урчание в животе.

3. Признаки кишечной непроходимости

4. Патологические выделения из заднего прохода: слизь, кровь, гной

5. С-мы интоксикации: общая слабость, недомогание, повышенная усталость, быстрая утомляемость, бледность кожных покровов, гипохромная анемия, лихорадка.

Осложнения рака ободочной кишки: Кишечная непроходимость у 10-15% пациентов; Воспалительный процесс в виде абсцесса или флегмоны; Перфорация кишечной стенки; Образование пролежней в кишечной стенке, непосредственно расположенной выше опухоли, и разрыву стенки – диастатическая перфорация;

Переход рака на соседние органы:

45. Рак ободочной кишки. Диагностика. Рентгенологические признаки рака толстой кишки.

Диагностика: Изучение жалоб и анамнеза Внешний осмотр: оценка цвета кожных покровов, вздутия отдельных отделов живота; Пальпация живота, при которой определяют: локализацию, размеры, подвижность, болезненность опухоли.

Пальпация печени и периферических ЛУ с оценкой размеров печени, ее консистенции, болезненность, характера края и поверхности; Перкуссия (для определения наличия жидкости в брюшной полости); Ирригоскопия - рентгеновское исследование с двойным контрастированием: оценка размеров, формы, локализации опухоли, возможных ее осложнений;

Рентгенологические признаки рака толстой кишки:

• Дефект наполнения,

• Атипическая перестройка рельефа слизистой оболочки,

• Сужение кишки,

• Неровность контуров,

• Исчезновение гаустрации в ограниченном сегменте,

• Расширение кишки выше и ниже пораженного опухолью сегмента,

• Сегментарное укорочение кишки,

• Неполная эвакуация контрастного вещества из кишки после ее опорожнения,

• Стойкое депо контрастного вещества в дефекте наполнения или дефекте на рельефе,

• Ригидность стенок кишки,

• Подрытость краев опухоли,

• Задержка опухолью продвижения контрастного вещества после ретроградного заполнения кишки (симптом «стоп»),

• Дополнительная тень на фоне воздуха,

• Неполное сокращение на уровне опухоли после ее опорожнения.

Ирригоскопия противопоказана при перфорации стенки кишки и острой токсической дилатации толстой кишки.

• Колоноскопия – для визуальной оценки и биопсии опухоли ободочной кишки.

46. Рак ободочной кишки. Лечение. Принципы радикальной операции. Лучевая терапия. Химиотерапия. Профилактика.

Лечение Основным методом лечения является хирургический.

Принципы радикальной операции:

1) Дистальный и проксимальный края отсечения кишки должны быть на достаточном расстоянии от опухоли, чтобы при микроскопическом исследовании они не содержали опухолевых клеток;

2) Вместе с опухолью должны быть удалены все регионарные лимфатические узлы.

Лучевая терапия

Послеоперационная адъювантная лучевая терапия показана при местном распространении колоректального рака, соответствующим степени Т4 (для рака ободочной кишки – распространение опухоли на стенку живота), через 2-3 недели после комбинированных операций.

Проводят разовой очаговой дозой 2 Гр до суммарной очаговой дозы 50-60 Гр на зону врастания.

Химиотерапия

Обоснованием необходимости использования химиотерапии при раке ободочной кишки 3-й стадии служит факт, что в момент выполнения 25-30% хирургических вмешательств, клинически оцениваемых как радикальные, уже имеются субклинические метастазы.

В настоящее время используется комбинация 5-фторурацила с лейковорином.

Профилактика

• Проведение профилактических осмотров, ректоскопии, колоноскопии

• Исследование кала на скрытую кровь – «гемоккульт-тест» (1 раз в 2 года) – при положительном тесте необходимо проведение колоноскопии;

• Выявление и лечение полипов толстой кишки;

• Генетический скрининг колоректального рака: выявление мутантных генов ТР53, ВАТ26, К-КА5 в выделенной из кала и умноженной с помощью полимеразной цепной реакции ДНК клеток колоректальных опухолей (данная методика находится в стадии разработки).

• Исследование опухолевых маркеров: раково-эмбриональный антиген – уровень увеличивается по мере нарастания анаплазии клеток и увеличения размеров опухоли:

- имеет значение в диагностике у лиц в группе повышенного риска развития рака толстой кишки;

- в прогнозировании рецидивов после радикального лечения колоректального рака;

- оценке эффективности лечения пациентов с этой патологией.