41. Рак молочной железы (рмж). Лечение. Объем хирургического вмешательства. Виды лучевой терапии. Химиотерапия. Гормонотерапия. Лечение метастатического рмж. Профилактика.

Основой успешного лечения является комплексный подход - оптимальное сочетание: Хирургического метода (в ранних (I и IIa) стадиях РМЖ). Во всех остальных стадиях хирургическое лечение обязательно должно быть дополнено лучевой терапией, лекарственными методами или их сочетанием, методами современной иммунотерапии.

Объем хирургического вмешательства Радикальная мастэктомия по Холстеду-Майеру: удаление молочной железы в едином блоке с большой грудной мышцей, малой грудной мышцей, подлопаточными, подмышечными и подключичными ЛУ и клетчаткой; Расширенная радикальная мастэктомия по Урбану-Холдину: в дополнение к классическому объему радикальной мастэктомии по Холстеду удаление парастернальных ЛУ на стороне поражения; Радикальная мастэктомия по Пети: радикальная мастэктомия с сохранением большой грудной мышцы и удалением молочной железы с фасцией большой грудной мышцы, малой грудной мышцей и лимфодиссекцией всех трех уровней. Радикальная мастэктомия по Маддену – удаление молочной железы с фасцией большой грудной мышцы в едином блоке с клетчаткой и лимфатическими узлами подмышечной и межпекторальной области, сохраняя большую и малую грудную мышцы.

Квадрантэктомия – иссечение опухоли с запасом 2-3 см здоровой ткани молочной железы с кожей, подлежащей фасцией и подмышечной лимфаденэктомии всех трех уровней.

Радикальная резекция молочной железы – удаление сектора молочной железы в едином блоке с жировой клетчаткой и лимфатическими узлами подключично-подмышечно-подлопаточной зоны.

По срокам проведения и целям лучевая терапия разделяется на:

1) Предоперационную – это интенсивные короткие курсы, целью которых является необратимое повреждение опухолевых клеток, находящихся на периферии опухоли и являющихся потенциальной причиной местного рецидива РМЖ.

Отсроченная предоперационная ЛТ в традиционном режиме – перевод опухоли из неоперабельного состояния в операбельное.

2) Послеоперационную – предусматривает облучение операционного поля, регионарных ЛУ, которые не удалялись во время операции, и профилактическое облучение регионарных ЛУ.

3) Интраоперационную – применяется при органосохраняющихся операциях на молочной железе при Т1-2 N0-1 М0.

Облучается ложе удаленной опухоли с целью девитализации оставшихся опухолевых клеток.

Возможно также облучение ложа подмышечных ЛУ при N1-2 с той же целью.

4) Самостоятельная ЛТ показана с паллиативной целью при неоперабельном РМЖ и при наличии медицинских противопоказаний к оперативному лечению, а также при отказе пациентки от оперативного лечения.

Чаще проводят дистанционную гамма-терапию в дозе 60-70 Гр на опухоль и 50 Гр на зоны регионарного метастазирования в течение 5-7 недель.

5) Внутритканевая – применяется в сочетании с дистанционной лучевой терапией только при узловых формах РМЖ. Цель – подведение к опухоли высоких суммарных очаговых доз до 80-90 Гр с минимальным повреждением окружающих здоровых тканей.

Химиотерапия

Задачей химиотерапии является уничтожение опухолевых клеток не только в основном очаге, но за пределами первичного опухолевого очага. Поэтому хирургическое или лучевое лечение почти всегда дополняется системным - химиотерапией.

Это значительно улучшает результаты, продлевает безрецидивный период и увеличивает выживаемость больных РМЖ.

• Химиотерапия может назначаться как до, так и после операции.

Целью химиотерапии перед операцией является уменьшение размера первичной опухоли, что позволяет выполнять органосохраняющие операции.

Гормонотерапия Тамоксифен: - уменьшает риск раннего рецидива РМЖ на 19%,

- снижает частоту развития контлатерального РМЖ на протяжении 10 лет после первичного диагноза РМЖ у 96% женщин, которые в течение 5 лет получали адъювантную антиэстрогенную терапию.

Лечение метастатического РМЖ

• Гормонотерапия,

• Химиотерапия.

Необходимо учитывать:

• степень распространенности и локализации опухолевого процесса,

• общесоматический статус больных,

• возраст,

• спектр чувствительности опухоли к планируемому лечению,

• вид предшествовавшего адъювантного лекарственного лечения,

• функциональное состояние жизненно важных органов (печень, почки, сердце).

ПРОФИЛАКТИКА

• Скрининговые программы обследования населения;

• Раннее обращение женщин к врачу;

• Профилактические осмотры и регулярные обследования в любом возрасте с выполнением маммографии и УЗИ;

• Регулярных профилактических обследований 1 раз в год в большинстве случаев достаточно для выявления РМЖ на ранних стадиях.

• Женщинам рекомендовано, в зависимости от возраста, проводить

- в 20 - 39 лет - самообследование молочной железы ежемесячно, ежегодно УЗИ (ультразвуковое исследование), особенно если женщина входит в группу риска;

- однократно в возрасте 35-39 лет выполнить маммографию;

- с 40 лет - самообследование ежемесячно, ежегодно - маммографию.