19. Меланома кожи. Клиника. Дифференциальная диагностика. Лечение. Прогноз.

Клиническая характеристика

Меланома вначале представляет собой темное пятно, слегка возвышающееся над поверхностью кожи. В процессе роста приобретает вид экзофитной опухоли, которая в дальнейшем может изъязвляться. Три характерные особенности меланомы: темная окраска, блестящая поверхность и склонность к распаду. Эти особенности обусловлены: накоплением пигмента, поражение эпидермального слоя, хрупкостью новообразования.

Больные меланомой предъявляют жалобы на появление или увеличение пигментного образования, его мокнутье, кровоточивость, легкое жжение.

Лечение

В настоящее время применяются следующие методы лечения меланомы:

Хирургическое лечение. Как для первичной опухоли, так и для лечения рецидивов. Выполняется иссечение опухоли. Опухоль удаляют вместе с прилежащим участком внешне неизмененной кожи в зависимости от стадии на расстоянии от 1 см. до 2-3 см. Вместе с опухолью удаляют подкожную клетчатку до апоневроза или фасции подлежащей мышцы с последующей пластикой. Удаление самой фасции — спорный момент и не признаётся некоторыми авторами.

Иммунотерапия

Лучевая терапия

Регионарная и системная химиотерапия

Криодеструкция

Лазерная деструкция

Фотодинамическая терапия

20. Невусы. Классификация. Клиника. Лечение.

Невус - доброкачественная пигментная опухоль, возникающая вследствие порока развития нейроэктодермальных пигментных элементов.

Классификация невусов:

Меланомоопасные Диспластические невусы Пограничный пигментный невус Синий невус Невус Оты Гиганский пигментный невус

Ограниченный предраковый меланоз Дюбрея

Меланомонеопасные невусы: Внутридермальный пигментный невус Фиброэпителиальный невус Папилломатозный невус Веррукозный невус

«Монгольское пятно» Halo-невус (невус Сеттона).

Невоидные образования Сосудистый невус Капиллярная гемангиома

Диспластический невус — это приобретенное пигментное образование, гистологически представленное беспорядочной пролиферацией полиморфных атипичных пигментных клеток (меланоцитов). Представляет собой пигментированные пятна неправильной формы и с нечеткими границами, слегка возвышаются над уровнем кожи, окраска их варьирует от рыжевато-коричневой до темно-бурой на розовом фоне.

Пограничный пигментный невус - плоский тёмно-коричневый или чёрный узел диаметром до 1 см с гладкой сухой поверхностью, развивается на границе эпидермиса и дермы, для него характерна повышенная активность пигментных клеток (меланоцитов). Механическая травма выступает преобладающим фактором, сопутствующим озлокачествлению.

Синий или голубой невус (невус Ядассона-Тиче) - резко отграниченный от окружающей кожи узел тёмно-синего или голубоватого цвета, округлых очертаний, плотно-эластической консистенции с гладкой безволосой поверхностью. Голубой цвет обусловлен массивными скоплениями меланина в глубоких слоях дермы. Размер узла, как правило, не превышает 0,5 см

Невус Ота, или окулодермальный меланоцитоз - большой, как правило, односторонний пигментный невус на лице в области иннервации I и II ветвей тройничного нерва (область лва, щек и носа).

Гигантский пигментный невус всегда врождённый, увеличивается в размерах по мере роста ребёнка. Поверхность невуса бугристая, бородавчатая, с глубокими трещинами на коже, встречают участки гипертрихоза (волосяной невус). Цвет варьирует от сероватого до чёрного, он часто неоднороден на различных участках.

Меланоз Дюбрея - невоидное образование, обычно начинается с маленького коричневатого пигментного пятна, медленно распространяющегося по периферии. Клинически зрелый очаг имеет нерезкие границы и неровную поверхность тёмно-коричневого и местами чёрного цвета, более насыщенного, чем цвет пигментных невусов. Меланоз Дюбрея считают абсолютым предраком кожи.

Внутридермальный невус, или обыкновенное родимое пятно, встречается практически у всех людей. Чаще эти невусы врождённые, пигментация обычно коричневая.

Фиброэпителиальный невус - полушаровидное возвышающееся над уровнем кожи безболезненное образование мягкой или мягкоэластической консистенции от нескольких миллиметров в диаметре до размеров фасоли и реже больше. Цвет бывает различным: от цвета нормальной кожи или розовато-красного (обычно с небольшим синюшным оттенком) до синюшно-фиолетового и тёмно-коричневого.

Папилломатозный невус имеет неровную, бугристую поверхность, часто локализован на волосистой части головы, но бывает и на любом другом участке кожного покрова. Размеры чаще большие, до нескольких сантиметров, очертания неправильные, цвет варьирует от цвета нормальной кожи до буроватого, реже - тёмно-коричневого или даже чёрного.

Веррукозный невус представляет собой клиническую разновидность папилломатозного невуса. Поверхность его еще более бугриста, в выраженных случаях она имеет вид «кочана капусты», пронизана глубокими складками и трещинами.

Halo-невус клинически представляет собой незначительно возвышающийся над уровнем кожи узелок красновато-коричневого цвета 4-5 мм в диаметре, округлый или овальный, окружённый венчиком депигментированной кожи.

«Монгольское пятно» - неправильной формы округлый кожный очаг, окрашенный в голубоватый или коричневатый цвет, до 5-6 мм в диаметре, расположенный исключительно в пояснично-крестцовой области.

Сосудистый невус (naevus flammeus, винное пятно) — аномалия капилляров дермы, проявляется в виде пятна от светло-розового до красно-бурого цвета.

Капиллярная гемангиома или земляничный невус - самая распространенная врожденная сосудистая опухоль. Она начинается с одной или нескольких бледно-розовых папул, которые быстро растут, становятся дольчатыми и приобретают окраску от ярко-красной до тёмно-синей.

21. Опухоли пищевода. Распространенность. Диагностика. Классификация

22. Доброкачественные опухоли пищевода. Классификация. Клиника. Лечение.

23. Злокачественные опухоли пищевода. Классификация. Рак пищевода. Этиология. Классификация.

24. Рак пищевода. Клинические проявления. Лечение. Прогноз.

25. Рак желудка. Эпидемиология. Этиология. Патогенез. Диагностика.

Рак желудка – злокачественное новообразование желудка, О. из эпителия слизистой оболочки желудка.

Встречаемость. Рак желудка по заболеваемости и смертности занимает второе место среди всех злокачественных опухолей. У мужчин карциному желудка выявляют в 2 раза чаще, чем у женщин. Типичный возраст - 50-60 лет.

15,5 % от всех злокачественных новообразований.

Этиология.

Факторы, определяющие заболеваемость РЖ:

1. социально-экономические (чаще встречается среди бедных слоев населения)

2. экзогенные:-диета с избытком поваренной соли, вызывающая осмотическое повреждение эпителия, преобладание в пище углеводов, недостаток витаминов и микроэлементов; -химический состав почвы и воды (нитриты и нитраты в желудке с участие МО превращаются в нитрозамины ( канцерогены); -курение; - употребление алкоголя.

3. эндогенные:-заброс желчи в желудок, - дуоденогастральный рефлюкс,- хронический гастрит, ассоциироавнный с НР, - аденоматозные полипы в желудке.

4. наследственная предрасположенность.

Особую роль играет НР – с ней связано 2,7 – 12-кратное увеличение риска развития РЖ у человека. НР относят к канцерогенам 1-го класса(ВОЗ).

26. Рак желудка. Клиническая классификация. TNM классификация. Клиника. Дифференциальная диагностика.

Классификация.

По локализации:

-антральный отдел, - по малой кривизне, - кардиальный отдел,- на передней и задней стенках,- мпо большой кривизне, -на дне.

По внешнему виду:

1. Полипозный(грибовидный) рак – отграниченный рак с экзофитным ростом

2. Блюдцеобразный рак (экзофитный) - так как опухоль разрушается в центре, то образуется форма блюдца - подрытые, большие края с кратером в центре.

3. Язвенно-инфильтративный

4. Диффузно-инфильтративный – утолщение всей стенки желудка.

Гистологически выделяют следующие типы злокачественных опухолей желудка:

1. Аденокарцинома - наиболее частая форма (95%)

• Папиллярная аденокарцинома представлена узкими или широкими эпителиальными выростами на соединительнотканной основе

• Тубулярная аденокарцинома - разветвленные трубчатые структуры, заключенные в строму.

• Муцинозная аденокарцинома - содержит значительное количество слизи.

• Перстневидно-клеточный рак. Клетки опухоли содержат много слизи.

TNM классификация: Т первичная опухоль, ТХ недостаточно данных для оценки первичной опухоли Т0 первичная опухоль не определяется Тis преинвазивная карцинома: интраэпителияальная опухоль без инвазии собственной оболочки слизистой Т1 опухоль инфильтрирует стенку желудка до подслизистого слоя

Т2 опухоль прорастает серозную оболочку до субсерозно оболочки

Т3 опухоль прорастает серозную оболочку (висцеральную брюшину) без инвазии в соседние структуры

Т4 опухоль распространяется на соседние структуры

N регионарные лимфатические узлы

NХ недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов

N0 нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов

N1 имеются метастазы в перигастральных лимфатических узлах не далее 3-х см от края первичной опухоли

N2 имеются метастазы в перигастральных лимфатических узлах на расстоянии более 3-х см от края первичной опухоли или в лимфатичпских узлах, располагающихся вдоль левой желудочной, общей печеночной, селезеночной или чревной артерий.

М отдаленные метастазы

Клинические проявления

Жалобы.

1. Боль в эпигастральной области наблюдается у 70% больных.

2. Анорексия и похудание характерны для 70-80% больных.

3. Тошнота и рвота при поражении дистальных отделов желудка. Рвота - результат обструкции привратника опухолью, но может быть следствием нарушенной перистальтики желудка.

4. Дисфагия при поражении кардиального отдела

5. Чувство раннего насыщения. Диффузный рак желудка часто протекает с чувством быстрого насыщения, так как стенка желудка не может нормально растягиваться.

6. Желудочно-кишечное кровотечение при карциномах желудка происходит редко (менее 10% больных).

7. Пальпируемый в левой надключичной области лимфатический узел указывает на метастаз.

8. Слабость и утомляемость возникают вторично (в том числе при хронической кровопотере и анемии).

Дифференциальная диагностика.

Язвенная болезнь.

Предметов дифференциальной диагностики рака желудка, главным образом, является объяснение некоторых аналогичных рентгенологических данных. Прежде всего, речь идет о дифференциации доброкачественной язвы от злокачественной (блюдцевидная карцинома).

Язва Доброкачественная Злокачественная

Форма Округлая или овальная Неправильная

Контуры Округлые "выраженные" Неправильно волнообразные или изломанные

Края На уровне окружающих тканей или приподнятые Всегда приподнятые более темной окраски

Дно Желтый фибрин или засохшая кровь Некротическая ткань

Кровоточивость Редко, из дна Часто, из краев

Петехии в окружающих тканях Иногда Редко

Изъязвление в окружности Никогда Часто

Радиальные складки Часто Редко

Слизистые вал, перекрещивающий большую кривизну Иногда никогда

27. Лечение рака желудка. Прогноз.

Лечение рака желудка зависит от распространенности опухоли в желудке, степени поражения регионарных лимфатических узлов и наличия отдаленных метастазов.

Хирургическое лечение. 2 типа операций:

1 Субтотальная резекция желудка.

Выполняется при локализации опухоли в дистальных отделах желудка, вместе с желудком удаляют большой и малый сальник, регионарные лимфоузлы( дистальная резекция).

Субтотальная проксимальная резекция желудка с большим и малым сальниками, регионарными лимфоузлами при поражении кардиального отдела желудка.

2 Гастрэктомия выполняется при поражении тела желудка или при инфильтративных опухолях, расположенных в любом из его отделов.

Комбинированная гастрэктомия при контактном прорастании опухоли в смежные органы (например, в поджелудочную железу). Выполняют удаление их в едином блоке.

Химиотерапия.

Химиотерапия подавляет злокачественный рост в 25-40% случаев, но мало влияет на продолжительности жизни.

Лучевая терапия.

Используется только интраоперационная лучевая терапия, которая повышает 5-летнюю выживаемость у пациентов с раком желудка 2-3 стадии.

Прогноз после оперативного лечения в значительной степени зависит от глубины прорастания опухолью стенки желудка, степени поражения регионарных лимфатических узлов и наличия отдаленных метастазов, но прогноз в целом остается достаточно плохим. Если опухоль не прорастает серозную оболочку желудка при невовлеченности регионарных лимфатических узлов, то 5-летняя выживаемость у таких пациентов составляет приблизительно 50-60% Это значение катастрофически снижается, если опухоль прорастает серозную оболочку или поражает регионарные лимфатические узлы(10-20%).

Интраоперационная смертность при радикальной операции менее 3%. 5-летняя выживаемость после операции при

1-й ст 87 – 100 %

2-й ст 70 – 80 %

3-й ст ок. 20%

28. Рак легкого. Эпидемиология. Этиология. Патогенез.

29. Рак легкого. Классификация. TNM классификация. Клиника. Диагностика.

30. Рак легкого. Лечение. Прогноз.

31. Опухоли мягких тканей. Определение. Классификации (по гистогенетическому признаку, практическая). Группы в связи с биологическими особенностями. Этиология. TNM клиническая классификация сарком. Метастазирование.

Мягкими тканями обозначаются все неэпителиальные внеклеточные ткани, за исключением ретикулоэндотелиальной системы, глии и тканей, поддерживающих специфические органы и внутренности.

Классификация международного противоракового союза по гистогенетическому принципу:

Мезенхимальные опухоли (из фиброзной, слизеобразующей, жировой, мышечной, сосудистой тканей, выстилки суставов, сухожильных суставов, сумок);

Опухоли нервной ткани и ее оболочек.

Практическая классификация:

Доброкачественные опухоли;

Местно - деструирующие опухоли;

Злокачественные опухоли.

В связи с биологическими и клиническими особенностями выделяют 4 группы:

1) Доброкачественные опухоли, которые местно не рецидивируют, а лишь в редких случаях возникающие местные рецидивы могут быть излечены радикальным иссечением;

2) Промежуточные (местно-агрессивные) ОМТ характеризуются местными рецидивами, обусловленными инфильтративным местно-деструктирующим ростом без признаков метастазирования.

Требуют широкого иссечения с обязательным контролем краев резекции, которые не ближе чем на 2 см от опухоли должны быть представлены интактными нормальными тканями;

3) Промежуточные (редко метастазирующие) ОМТ: местным агрессивным ростом напоминают предыдущую группу, но в части случаев (до 2%) дают отдаленные метастазы в лимфатические узлы и легкие, предсказать которые по характеру первичной опухоли обычно крайне затруднительно;

4) Злокачественные ОМТ (собственно саркомы), помимо местно агрессивного роста, обладают высоким потенциалом отдаленного метастазирования (20-100%) в зависимости от гистологического типа и степени злокачественности.

ЭТИОЛОГИЯ

Неизвестна; Предрасположенность отмечается при нейрофиброматозе, семейном полипозном колите, ретинобластоме;

Известны случаи развития саркомы после ранее проведенной лучевой терапии на фоне хронического лимфатического отека;

Установлена взаимосвязь между развитием сарком и контактом с некоторыми химическими соединениями (феноксиуксусная кислота, хлорфенол, винилхлорид и др.)

Полагают, что большинство опухолей являются изначально злокачественными и лишь немногие развиваются из доброкачественных предшественников;

Определенное значение придается:

- травме (в том числе ожоговой, операционной);

- воспалительным процессам;

- вирусам;

- иммуносупрессии;

- химическим агентам (асбест, диоксин, мышьяк);

- ионизирующему излучению;

- химическим и физическим материалам, внедренных в ткани.

TNM клиническая классификация сарком

Первичная опухоль (Т):

Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

То – первичная опухоль не определяется;

Т1 – опухоль до 5 см в наибольшем измерении;

Т1а – поверхностно расположенная опухоль (расположена исключительно выше поверхностной фасции);

Т1б – глубокорасположенная опухоль (расположена или под поверхностной фасцией или над фасцией с прорастанием ее);

Т2- опухоль более 5 см в наибольшем измерении;

Т2а – поверхностно расположенная опухоль;

Т2б – глубокорасположенная опухоль.

Регионарные лимфатические узлы (N):

Nх – регионарные лимфоузлы не могут быть оценены;

Nо – нет признаков поражения регионарных лимфоузлов;

N1 – регионарные лимфоузлы поражены метастазами.

Отдаленные метастазы (М)

Мх – отдаленные метастазы не могут быть оценены;

Мо – нет признаков наличия отдаленных метастазов;

М1 – имееются отдаленные метастазы.

К гистологическим типам О., не включенным в классификациюTNM, относятся: ангиосаркома, саркома Капоши, дерматофибросаркома, фиброматоз, саркомы, исходящие из твердых мозговых оболочек, полых и паренхиматозных органов( за исключением саркомы МЖ).

Метастазирование

Характерен гематогенный путь метастазирования в:

 Легкие ( в 70-80%);

 Печень;

 Кости;

 Регионарные ЛУ (в 2-20%).

32. Опухоли мягких тканей. Прогностические факторы. Клиника. Диагностика и дифференциальная диагностика.

Прогностические факторы

Степень дифференцировки опухоли, или гистологическая степень злокачественности первичной опухоли; Размеры опухоли; Локализация;

Темп роста новообразования (бурный ~ у 20%, прогрессирующий более чем у 30%, скачкообразный ~ у 30%, медленный у 20% пациентов).

Клиника

1-я группа: опухоли, отличающиеся преимущественно местным распространением,

инфильтрирующим ростом, склонностью к рецидивам; склонностью к развитию метастазов в поздних фазах болезни

Например: дифференцированная фибросаркома, липосаркома.

2-я группа: опухоли, склонные к рецидивированию, раннему метастазированию.

Например: недифференцированная фибросаркома и липосаркома; рабдомиосаркома;

Диагностика

 Сбор жалоб и анамнеза: (первые признаки болезни, наличие предшествовавшей травмы, другого заболевания, подвижность и темп ее роста, наличие общих явлений типа лихорадки, нарастающей слабости, анемии, потери массы тела;

 Физикальный осмотр и пальпация: (определяют локализацию опухоли, ее консистенцию, состояние кожных покровов над ней, увеличение регионарных ЛУ, границы опухоли и инфильтрата, болезненность;

 Обычная инцизионная биопсия – метод взятия адекватной ткани для морфолога;

 Эксцизионная биопсия – удаление поверхностно расположенных опухолей до 5 см в наибольшем измерении;

 Обзорная рентгенологическое исследование зоны локализации опухоли: дает возможность обнаружить тень опухоли, кальцинаты в ней, изменения в мягких тканях и близко расположенных костях, деформацию мышц, межмышечных прослоек, соседних анатомических структур;

 Ультразвуковое исследование ОМТ: дает объемное представление о распространенности опухолевого процесса;

 КТ и МРТ;

 Позиционно-эмиссионная томография: позволяет обнаружить нетипичные метастазы и охарактеризовать опухолевый узел в объемных взаимоотношениях с окружающими тканями;

 Ангиография: для планирования оптимального вида хирургического вмешательства при больших опухолях и выполнении органосберегающих операций.

 Иммуногистохимическое исследование с помощью моно- и поликлональных антител: позволяет выявить экспрессию тех или иных опухолевых белков, характерных для данной конкретной гистогенетической группы или нозологической формы;

 Флуоресцентная in situ гибридизация (комбинация молекулярно-генетических и цитогенетических подходов).

Позволяет определить изменения числа и характера хромосом, также характерных для определенных опухолей (например полисомия хромосомы Х в случаях лейомиосарком).

Дифференциальная диагностика

 Посттравматические изменения:

- ложные аневризмы периферических артерий;

- разрывы мышц.

 Дермоидные и эпидермоидныекисты;

 Паразитарные кисты;

 Воспалительные инфильтраты и абсцессы;

 Хронический лимфаденит;

 Тендовагиниты;

 Гранулемы на инородные тела; тромбозы варикозных вен.

33. Опухоли мягких тканей. Лечение. Основные типы операций. Принципы хирургического лечение. Комбинированное и комплексное лечение.

Лечение

 Хирургический метод;

 Комбинированный;

 Комплексный;

 Многокомпонентный;

 Химиотерапевтический.

Хирургический метод

- при доброкачественных опухолях мягких тканей;

- небольших высокодифференцированных поверхностных саркомах Т1а и полной уверенности в отсутствие дополнительных опухолевых узлов и инфильтрации окружающих тканей;

- при условии возможности выполнения радикального хирургического вмешательства

4 основных типа операций:

 Простое иссечение;

 Широкое иссечение (опухоль удаляется в пределах анатомической зоны, в едином блоке с псевдокапсулой, отступив от видимого края опухоли на 4-6 см и более);

 Радикальная органосберегающая операция.

Проводится при глубоко располагающихся саркомах высокой степени злокачественности.

 Ампутация и экзартикуляция.

Показаны в случае:

- массивного поражения (вовлечение в опухолевый процесс суставов, костей, магистральных сосудов и нервов на большом протяжении);

- при неэффективности курсов неоадъювантного лечения.

 Соблюдаются принципы футлярности и зональности;

 При невозможности соблюсти принцип футлярности, необходимо удалять целую зону здоровых на вид тканей, окружающих опухоль (принцип зональности);

 Оптимальным считается отступление не менее 5 см от края опухоли (при сочетании с лучевой терапией возможно – 3 см);

 Минимально допустимой считают произвольно выбранную ширину края резекции в 2 см, при этом операция считается условно-радикальной;

 При наличие одиночных метастазов в легкие показано хирургическое их удаление (при отсутствие рецидива заболевания после наблюдения в интервале 12-18 месяцев).

Принципы оперативных вмешательств:

 Вместе с опухолью удаляется место предшествующей биопсии;

 Удаление саркомы производится без обнажения опухоли;

 Границы резекции тканей отмечаются металлическими скобками (для планирования послеоперационной лучевой терапии и при невозможности выполнения радикального удаления опухоли в связи с ее местной распространенностью;

 В случае нерадикального удаления опухоли при потенциальной возможности выполнения радикального хирургического вмешательства показана реоперация.

Комбинированное лечение

При саркомах мягких тканей, относящихся к стадиям IВ и IIА целесообразно проведение комбинированного лечения, включающего предоперационную лучевую терапию.

Послеоперационная ЛТ проводится:

-при получении гистологического заключения о высокой степени злокачественности и мультицентрическом росте О., - при нерадикальном характере операции по поводу низкодиф сарком или при невозможности выполнить радикальное удаление О.

ЛТ в комбинации с хирургич вмешательством позволяет снизить рецидивирование до 3-19%.

Комплексное лечение

Для лечения больных с саркомами мягких тканей высоких степеней злокачественности (IIВ, IIС и III стадии) показано комплексное лечение, включающее:

 пред-и/или послеоперационное облучение;

 адекватное хирургическое лечение;

 полихимиотерапию (до или после операции);

 с использованием локальной и/или общей гипертермии (многокомпонентная терапия).

Химиотерапия

 Основной метод лечения диссеминированного процесса;

 Проведение индукционной химиотерапии (до оперативного вмешательства) целесообразно только при потенциально чувствительных саркомах мягких тканей, имеющих высокий риск метастазирования;

 Существует мнение, что у пациентов с ОМТ высокой степенью злокачественности (G 3 и 4) и опухолями более 5 см целесообразно проведение послеоперационной, адъювантной (профилактической) ПХТ;

 Наибольшая эффективность при лечении злокачественных ОМТ установлена для доксорубицин, ифосфамид, дакарбазин;

 Менее эффективные: дактиномицин, циклофосфамид, цисплатин, метотрексат, этопозид, блеомицин, винкристин, винорельбин;

 Наиболее эффективная комбинация MAID (месна, доксорубицин, ифосфамид, дакарбазин).