Щитовидная железа (синтопия, кровоснабжение, иннервация и лимфоотток). Хирургический доступ при операциях на щитовидной железе.

Щитовидная железа расположена в переднем отделе шеи. Она состоит из двух боковых долей и перешейка, лежащего на первых кольцах трахеи. Верхние полюса боковых долей поднимаются до середины пластин щитовидного хряща. Нижние полюса этих долей обычно не доходят до грудины на 1,5-2 см.

В ¹/з всех случаев имеется пирамидальная (добавочная) доля щитовидной железы, которая поднимается кверху от перешейка или от одной из боковых долей. Иногда пере­шеек щитовидной железы может отсутствовать. Своими боковыми поверхностями доли соприкасаются с фасциальными влагалищами медиальных сосудисто-нервных пуч­ков шеи.

Щитовидная железа покрыта двумя соединительно­тканными оболочками. Внутренняя фиброзная оболочка отдает в толщу щитовидной железы междолевые пере­городки. Наружная фасциальная оболочка, образованная висцеральным листком четвертой фасции шеи, отделена от фиброзной оболочки щитовидной железы слоем рых­лой клетчатки, в котором находятся сплетения кровенос­ных сосудов и нервов.

От фасциальной капсулы щитовидной железы идут связки: от верхних полюсов боковых долей железы к щитовидному хрящу, от перешейка к перстневидному хрящу и первым кольцам трахеи.

Синтопия. Передняя поверхность щитовид­ной железы прикрыта грудино-щитовидными, грудино-подъязычными мышцами, а ее верхние полюса - лопаточно-подъязычными мышцами. Задне-внутренние поверхности боковых долей прилежат к гортани, трахее и борозде, отделяющей трахею от пищевода, а также к пищеводу, который может сдавливаться при увеличении боковых долей. В промежутке между трахеей и пищево­дом поднимается к шито-перстневидной связке возврат­ный гортанный нерв, окруженный паратрахеальными лимфатическими узлами. При сдавлении нерва или при переходе воспалительного процесса с железы на этот нерв голос становится осиплым (дисфония). Перечислен­ные образования лежат вне фасциальной капсулы щито­видной железы.

На задне-медиальной поверхности боковых долей щи­товидной железы в рыхлой клетчатке между ее фиброзной оболочкой и наружной фасциальной капсулой распола­гаются по две паращитовидные железы: верхняя - на уровне нижнего края перстневидного хряща и нижняя - соответственно нижней трети боковой доли щитовидной железы. Положение их варьирует, но всегда верхняя нахо­дится выше, а нижняя - ниже места вступления нижней щитовидной артерии в заднюю поверхность боковой доли щитовидной железы.

Расположенные между фиброзной оболочкой и наруж­ной фасциальной капсулой паращитовидные железы ос­таются неповрежденными при субкапсулярной резекции щитовидной железы. Сохраняется их кровоснабжение, так как нижняя щитовидная артерия, питающая паращитовидные железы, не перевязывается на протяжении.

Сосуды, нервы. Щитовидная железа снабжается кровью двумя верхними щитовидными - аа. thyroideae superior dextra et sinistra (из наружных сонных артерий) и двумя нижними щитовидными - аа. thyroideae inferior dextra et sinistra (из щито-шейных стволов подключичных артерий) артериями.

Верхняя щитовидная артерия идет параллельно наружной ветви верхнего гортанного нерва, кнутри от нее; на расстоянии 1,5-2 см от верхнего полюса боковой доли делится на ветви, которые распределяются по верхнему краю перешейка, по наружной, передней и задней поверхностям верхнего полюса боковой доли.

Нижняя щитовидная артерия отходит от truncus thyreocervicalis и поднимается вверх до уровня VI шейного позвонка, образует здесь петлю или дугу, спускаясь затем книзу и кнутри - к нижней трети задней поверхности боковой доли железы. Восходящая часть нижней щито­видной артерии идет параллельно диафрагмальному нерву (кнутри от него) под пятой фасцией шеи.

Ветви нижней щитовидной артерии у задней поверх­ности боковой доли щитовидной железы пересекают возвратный гортанный нерв, находясь кпереди от него или кзади, а иногда охватывают нерв в виде сосу­дистой петли, что надо иметь в виду при резекции щито­видной железы в момент удаления боковых ее долей.

Нижняя щитовидная артерия отдает ветви ко всем органам шеи: rami pharyngei, esophagei, tracheales, в том числе нижнюю гортанную артерию к задней стенке гортани. Эти ветви образуют анастомозы в стенках ор­ганов, а также в толще щитовидной железы с ветвями других артерий шеи и ветвями противоположной нижней и верхних щитовидных артерий.

A. thyroidea ant отходит от дуги аорты или левой подключичной артерии в 6% случаев. В клетчатке предтрахеального пространства она поднимается к ниж­нему краю перешейка щитовидной железы; при нижней трахеотомии артерия может быть повреждена, если ее не отвести пластинчатым крючком в сторону от разреза трахеи. В отличие от низшей щитовидной артерии plexus venosus thyroideus impar является постоянным об­разованием. Это сплетение образуют у нижнего края перешейка правая и левая нижние щитовидные вены. От этого сплетения отходит непарная щитовидная вена, которая впадает в левую плечеголовную вену или в одну из нижних щитовидных вен.

Нижние щитовидные вены не идут вместе с однои­менными артериями. Начинаясь от сплетения на зад­ней поверхности боковых долей железы, они направ­ляются вниз и впадают в плечеголовные венозные стволы.

Верхние щитовидные вены начинаются от веноз­ного сплетения, заполняющего щель под наружной фасциальной капсулой железы. Они идут вместе с верхни­ми щитовидными артериями и впадают в общую лице­вую вену или непосредственно во внутреннюю яремную вену.

Нервные сплетения щитовидной железы, сформиро­ванные из ветвей симпатического ствола, верхнего и возвратного гортанных нервов, сопровождают артерии щитовидной железы.

Лимфоотток от щитовидной железы происходит в предтрахеальные и паратрахеальные лимфатические узлы, а затем в глубокие лимфатические узлы шеи.

ОПЕРАЦИИ. При доброкачественных одиночных узлах, удаляют узел вместе с прилежащей атрофированной тканью железы (экономная резекция). При тиреотоксических паренхиматозных зобах, базедовой болезни, не поддающейся консервативному лечению, удаляют' большую часть железы, оставляя небольшие участки ее боковых долей (по 2-4 г) по сторонам от трахеи, что дает возможность сохранить паращитовидные железы и воз­вратный гортанный нерв (операция субтотальной ре­зекции щитовидной железы или струмэктомии).

Существующие способы струмэктомии отличаются друг от друга: 1) по методу перевязки щитовидных ар­терий: а) перевязываются на протяжении все щитовидные артерии - верхние и нижние; б) перевязываются только верхние щитовидные артерии; в) ни одна из щитовидных артерий не перевязывается на протяжении; перевязываются сосудистые ветви, образующие подфасциальное сплетение, ветви в фиброзной капсуле и в паренхиме же­лезы; 2) по методу выделения щитовидной железы: а) железа удаляется вместе с ее наружной фасциальной капсулой. При этом методе, применяемом при удалении пораженной опухолью железы, возможно повреждение паращитовидных желез и возвратного гортанного нерва в так называемой опасной зоне; б) субкапсулярное вы­деление железы, когда наружная фасциальная капсула щитовидной железы оставляется и ушивается над куль­тями боковых долей. Последний метод субтотальной, субкапсулярной струмэктомии, разработанный О. В. Ни­колаевым, в настоящее время получил широкое распро­странение в нашей стране. Благодаря его применению послеоперационная смертность при хирургическом ле­чении базедовой болезни снизилась до десятых долей процента.

Техника субтотальной, субкапсулярной струмэктомии по Николаеву. Положение больного на спине с валиком под лопатками. Обезболивание местное или наркоз. Воротникообразный разрез соответствует кожной складке на 1-1,5 см выше яремной вырезки и проводится между передними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц через ко­жу, подкожную клетчатку, m. platysma и поверхностную фасцию. Верхний кожно-подкожно-фасциальный лоскут отпрепаровывают до верхнего края щитовидного хряща. Срединные вены шеи, передние яремные вены, располо­женные в толще или под второй фасцией, выделяют, захватывают двумя зажимами, рассекают и перевязы­вают.

Вторую и третью фасции шеи рассекают продольно посредине между грудино-подъязычными и грудино-щитовидными мышцами. Выше уровня кожного разреза грудино-подъязычные, а при больших зобах и грудино-щитовидные мышцы рассекают в поперечном направлении: под мышцы подводят зонд Кохера, накладывают по два зажима и между ними пересекают мышцу. Обна­жается щитовидная железа: раздельно под капсулу пра­вой и левой долей вводят по 10 мл 0,25% раствора но­вокаина, который не только блокирует нервное спле­тение щитовидной железы, но и облегчает следующий этап - выделение железы из ее капсулы.

Резекцию щитовидной железы начинают с освобож­дения перешейка и пересечения его между двумя зажи­мами по зонду Кохера, которым отделяют перешеек от трахеи. При наличии пирамидальной доли вначале меж­ду зажимами отсекают эту долю. Рассеченную фасциальную капсулу тупо сдвигают кзади к линии отсечения правой боковой доли железы; вывихивают из кап­сулы вначале нижний, затем верхний полюс этой доли и отсекают ее. По мере отсечения небольшими порциями захватывают кровоостанавливающими зажимами ткань железы и кровеносные сосуды с фиброзной оболочкой железы. Закончив отсечение правой доли, производят тщательный гемостаз, в одну кетгутовую лигатуру зах­ватывают по нескольку кровоостанавливающих зажимов и туго затягивают в один узел находящиеся в них культи сосудов. После тщательного гемостаза над культей, имею­щей форму ладьи, непрерывным кетгутовым швом сши­вают края фасциальной капсулы. Струей раствора ново­каина промывают операционную рану, чтобы освобо­дить ее от токсических продуктов, излившихся при рассе­чении ткани щитовидной железы.

Теми же приемами удаляют левую боковую долю щитовидной железы. После ушивания фасциальной кап­сулы на ее культе рану вновь промывают раствором новокаина.

Послойное ушивание раны начинают с сшивания грудино-подъязычных мышц кетгутовыми П-образными швами.

Если грудино-щитовидные мышцы остались нерас­сеченными, ими прикрывают образованные культи боковых долей железы. Края фасций сшивают узловыми кетгутовыми швами, кожные края - узловыми шелковы­ми или капроновыми швами.

В ране на сутки оставляют дренаж из полосок перча­точной резины.