Общие операции на клапанах сердца и межкамерных перегородках.

МИТРАЛЬНАЯ КОМИССУРОТОМИЯ

Обычный оперативный доступ - передняя или боковая торакотомия слева по четвертому межреберью. Перикард рассекают позади диафрагмальиого нерва от начального отдела легочного ствола до верхушки левого желудочка. На основание ушка левого предсердия накла­дывают зажим Сатинского и над ним - кисетный шов, концы которого фиксируют в турникете Румеля. Верхушку ушка срезают ножницами и на края разреза накладывают четыре шва-держалки. Полость ушка промывают физиологическим раствором с гепарином. Пра­вый указательный палец вводят в полость левого пред­сердия, одновременно снимая зажим Сатинского. После ревизии митрального отверстия пальцем разделяют пе­реднюю и заднюю комиссуры. Затем хирург убирает палец, ассистент затягивает и завязывает кисет­ный шов на основании ушка. Избыток ушка отсекают. Срез ушка дополнительно ушивают узловыми швами.

Если попытка разделения комиосур пальцем не удалась, прибегают к инструментальной комиссуротомии. Па­лец удаляют, на основание ушка левого предсердия на­кладывают зажим Сатинского. Верхушку сердца вывихи­вают в рану, под нее подкладывают марлевую салфетку.

В бессосудистой зоне левого желудочка накладывают П-образный шов и между его стежками скальпелем прокалывают стенку левого желудочка. Рану закрывают пальцем. Снимают зажим Сатинского и в полость левого предсердия вводят правый указательный палец. Через рану левого желудочка вводят расширитель Дюбоста. Под контролем пальца, который находится в левом пред­сердии, раздвигают бранши расширителя - производят комиссуротомию. Расширитель удаляют, П-об­разный шов завязывают.

Инструментальная комиссуротомия может быть также выполнена различными комиссуротомами, введенными в полость левого предсердия через левое ушко, например дилататором Б.В.Петровского.

Разделение створок митрального клапана возможно также из правостороннего бокового доступа. При такой методике между впадением верхней и нижней полых вен расслаивают межпредсердную перегородку и вскрывают левое предсердие, в которое проводят вначале палец, а затем расширитель на гибком тросе.

ОПЕРАЦИИ С ИСКУССТВЕННЫМ КРОВООБРАЩЕНИЕМ

Аппарат искусственного кровообращения (АПК) слу­жит для временной замены функции сердца и легких. Исходя из этого, АИК состоит из двух основных узлов: устройства для нагнетания артериальной крови в орга­низм больного - насоса и устройства для артериализации крови - оксигенатора.

Для подключения к больному аппарата искусственного кровообращения обнажают сердце и вводят один веноз­ный катетер аппарата через ушко правого предсердия в верхнюю полую вену, а второй венозный катетер - через стенку правого предсердия в нижнюю полую вену. Оба венозных катетера тщательно фиксируют кисетными шва­ми. Вокруг верхней и нижней полых вен обводят марлевые тесемки, которые берут в турникеты. Тесемки способст­вуют направлению всего тока крови по венам в катетеры и дополнительно закрепляют их. Оба венозных катетера соединяются с венозной магистралью аппарата искус­ственного кровообращения. Артериальную канюлю ап­парата вводят в бедренную артерию ниже паховой связки.

Вскрывают артерию поперечным разрезом, который после окончания операции и удаления канюли ушивают тонкими нитями на атравматической игле.

Устранение клапанного стеноза легочной артерии. Про­изводят продольную стернотомию и выключают сердце из кровообращения. Продольно рассекают ствол легоч­ной артерии, края разреза разводят. Сросшиеся полулун­ные клапаны легочной артерии имеют вид конуса. Комиссуры клапана рассекают скальпелем. Стенку легочной артерии ушивают двухрядным П-образным и обвивным швом.

Ушивание дефекта межпредсердной перегородки. Оперативный доступ - правосторонняя боковая торакотомия по четвертому межреберью. Перикард широко рассекают и берут на держалки. После подключения аппарата искус­ственного кровообращения правое предсердие вскрывают между венозными катетерами. Дефект межпредсердной перегородки ушивают двухрядным непрерывным швом. Большие дефекты закрывают заплатой, которую выкраи­вают из перикарда. Заплату вшивают в дефект непрерыв­ным швом.

Ушивание дефекта межжелудочковой перегородки. Производят продольную стернотомию, подключают аппарат искусственного кровообращения и продольно вскрывают правый желудочек в бессосудистой зоне. Края раны желу­дочка разводят крючками. Щелевидный дефект ушивают П-образными швами. При округлом дефекте производят пластику пластмассовой заплатой из войлочного тефлона, которую вшивают П-образными швами.

Открытая митральная комиссуротомия. Прямыми по­казаниями к открытой митральной комиссуротомии яв­ляются митральный стеноз, осложненный тромбозом, кальцинозом клапана, рецидив митрального стеноза, осложненный тромбозом, кальцинозом клапана и ре­цидив митрального стеноза после закрытой комиссуро­томии. Оперативный доступ - правосторонняя боковая торакотомия по четвертому межреберью или продоль­ная стернотомия. После начала искусственного крово­обращения левое предсердие широко вскрывают. Удаля­ют из предсердия тромботические массы. Створки кла­пана разводят для лучшей видимости комиссур. Далее рассекают комиссуры до фиброзного кольца.

При тяжелых поражениях митрального клапана, когда эффективная комиссуротомия не представляется воз­можной, митральный клапан иссекают и заменяют его шаровым протезом. Для этого иссекают створки и сосочковые мышцы с хордами митрального клапана. Вдоль всей окружности фиброзного кольца митрального клапа­на накладывают П-образные швы, концы которых про­водят через ткань манжеты шарового протеза митраль­ного клапана. Затем протез устанавливают в позицию митрального клапана и швы завязывают. Концы нитей отрезают. Разрез левого предсердия зашивают непре­рывным обвивным швом.

Аналогичным образом, но с использованием других протезов, могут быть заменены при их поражении трех­створчатый и аортальный клапаны. В случаях многокла­панного ревматического поражения иногда производят одновременное протезирование двух и даже трех клапа­нов - митрального, аортального и трехстворчатого.