Клиническая анатомия средостения и техника супраюгулярной медиастинотомии и дренирования переднего средостения.

Средостение ограничено спереди грудиной и позадигрудинной фасцией, сзади грудным отделом поз­воночника, шейками ребер и предпозвоночной фасцией. Боковыми границами являются средостенная плевра и прилежащие к ней листки внутригрудной фасции. Нижнюю границу средостения образует диафрагма. На уровне верхнего отверстия грудной клетки клетчатка средостения отделена от фасциалыю-клетчаточных пространств шеи фасциальными тяжами и пластинками, расположенными между органами, крупными сосудами, связанными с фасциями, покрывающими грудину, ключицу и тела грудных позвонков.

Поперечный диаметр средостения неодинаков на раз­личных участках и зависит от топографии плевральных листков. Кпереди от позвоночника и кзади от пишевода от верхней границы и до уровня VII-VIII грудных поз­вонков плевральные листки близко прилежат друг к другу, что важно иметь в виду при операции задней медиастинотомии. На уровне перекреста пишевода с аортой плевральные листки отходят друг от друга, но могут соприкасаться в щели между пищеводом и аортой.

* За грудиной плевральные складки, образуемые на границе перехода реберной плевры в средостенную, проходят косо от грудино- ключичного сочленения к сере­дине угла грудины, образуя верхний межплевральный промежуток, который имеет треугольную форму. На уровне II-III ребер плевральные складки сближаются, будучи отделены на этом уровне небольшим слоем клет­чатки и фасциальными листками. Ниже, на уровне IV-VI ребер, правая плевральная складка проходит вертикально до прикрепления хряща VI ребра к грудине, а левая пле­вральная граница проходит вниз слегка изогнутой дугой кнаружи до середины VI реберного хряща, вследствие чего образуется нижний межплевральный промежуток и око-логрудинные отделы IV-V межреберных промежутков не покрыты плеврой. *

С практической точки зрения, например, оперативных доступов к органам средостения, оно условно разделено на четыре отдела - верхнее, переднее, среднее и заднее средостения. Верхнее средостение включает все образования, расположенные выше условной плоскости, проведенной на уровне верхнего края корней легких: вилочковую железу, плече-головные вены, верхнюю часть верхней полой вены, дугу аорты, и отходящие от нее ветви - плече-головной ствол, левую общую сонную артерию и левую подключичную артерию, трахею, пишевод, грудной проток, симпатичес­кие стволы, блуждающие нервы, диафрагмальные нервы, нервные сплетения органов и сосудов, фасции и клетчаточные пространства. Ниже условной плоскости расположено переднее сре­достение между телом грудины и передней стенкой пери­карда, содержащее клетчатку, отроги внутригрудной фас­ции, в листках которой кнаружи от грудины расположе­ны внутренние грудные сосуды, загрудинные лимфатические узлы, передние средостенные узлы.

Среднее средостение содержит перикард с заклю­ченным в нем сердцем и внутриперикардиальными от­делами крупных сосудов, бифуркацию трахеи и главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы с сопровождающими их диафрагмально-перикардиальными сосудами, фасциально-клетчаточные образования, лимфатические узлы. Заднее средостение ограничено спереди бифуркацией трахеи и задней стенкой перикарда, сзади - позвоночником. В заднем средостении располо­жена нисходящая аорта, непарная и по­лунепарная вены, симпатические стволы, внутренностные нервы, блуж­дающие нервы, пищевод, грудной проток, лимфатические узлы, клетчатка и отроги внутригрудной фасции, окружающие органы средостения.