Ампутации бедра Костнопластическая надмыщелковая ампутация бедра по Гритти — Шимановскому

Операция была предложена в 1857 г. итальянским хирургом Гритти (Gritti), но практически разработана и впервые выполнена на больном в 1861 г. русским хирургом Ю. К. Шимановским.

Сущность операции заключается в том, что опил дистального конца бедренной кости укрывают передним кожно-сухожильно-костным лоску­том, содержащим опил передней части надколенника.

Техника операции. В области передней поверхности коленного сустава выкраивают дугообразный кожный лоскут. Разрез начинают на 2 см проксимальнее латерального надмыщелка бедра, проводят сначала вертикально вниз и несколько ниже уровня болынеберцовой бугристости поворачивают дугообразно на медиальную поверхность, заканчивая на 2 см проксимальнее медиального надмыщелка бедра. По линии кожного разре­за рассекают все мягкие ткани. Отделив нижний край кожного лоскута немного кверху, пересекают тотчас выше бугристости собственную связку надколенника. На уровне поперечной кожной складки подколенной обла­сти выкраивают слегка выпуклый книзу задний лоскут. Отделив и оттянув этот кожный лоскут кверху, пересекают мягкие ткани (мышцы, сосуды, нервы) сзади на уровне суставной щели. Передний лоскут отделя­ют вместе с рассеченной синовиальной оболочкой, надколенником и сухо­жилием четырехглавой мышцы бедра кверху; при этом открывается весь передний отдел полости коленного сустава и его верхний заворот; сино­виальную оболочку иссекают.

Захватив марлевой салфеткой собственную связку надколенника, упирают надколенник основанием в межмыщелковую вырезку бедра и опиливают его суставную поверхность. По предложению Г. А. Аль­брехта (1925) надколенник опиливают таким образом, чтобы посередине его остался четырехугольный с закругленными углами выступ (штифт), т. е. придают надколеннику форму шляпки гриба с короткой ножкой. Диаметр штифта делают приблизительно равным диаметру костномозгово­го канала бедренной кости, в который его в заключение операции и встав­ляют.

Оттягивают мягкие ткани передней и задней поверхностей бедра кверху; на 8 см выше уровня суставной щели надсекают циркулярно надкостницу и перепиливают на этом уровне бедренную кость.

Среди мягких тканей заднего лоскута перевязывают подколенные сосуды и усекают большеберцовый, малоберцовый нервы, задний кожный нерв бедра; снутри - n.saphenus. После снятия жгута надколенник прикладывают к опилу бедренной кости и ударом деревянного молотка через кожу вбивают сделанный штифт в костномозговой канал бедренной кости. Тремя кетгутовыми швами соединяют собственную связку с сухо­жилиями сгибателей. Края кожных лоскутов соединяют узловыми шелко­выми швами.

Предложение Г. А. Альбрехта создавать штифт обеспечивает более надежную фиксацию надколенника к опилу бедренной кости; без этого надколенник может смещаться. Фиксация последнего может быть достигну­та и другим способом: сшиванием надколенника с надкостницей бедра с помощью трех швов — одного спереди и двух по бокам.

Ампутация по Гритти — Шимановскому в первоначальном варианте произво­дилась с отпил ом бедра на уровне мыщелков, т. е. через нижний эпифиз бедра. Для целей протезирования этот уровень является невыгодным, так как при этом получается булавовидная форма культи и искусственный коленный сустав протеза (шар­нир) должен располагаться ниже коленного сустава здоровой ноги.

Ампутация бедра двухлоскутным кожно-фасциальным способом

Уровень ампутации бедра определяется локализацией травмы; чем длиннее культя, тем лучше ее функция. При ампутации выше средней трети сила культи (ее мощность) убывает, почему в этом случае следует беречь каждый сантиметр длины. Наименьшая длина культи, пригодная для протезирования с активной подвижностью в тазобедренном суставе, составляет 4—6 см, считая от седалищного бугра. При высоких повреждениях бедра следует производить вычленения в тазобедренном суставе.

Техника операции. Ногу отводят в сторону. Намечают уро­вень ампутации. Выкраивают два кожно-фасциальных лоскута: передний более длинный и задний — более короткий. Сумма длины обоих кожных лоскутов должна быть равна диаметру бедра на данном уровне с добавле­нием 3—4 см на их сократимость. На 3—4 см ниже основания кожных лоскутов мышцы пересекают круговым разрезом и сильно оттягивают ретрактором кверху; по краю оттянутых мышц надсекают скальпелем надкостницу. Распатором сдвигают надкостницу книзу и, немного отступя от верхнего ее края, перепиливают кость. Средним долотом скалывают нижний участок шероховатой ли­нии бедра (linea aspera) и рашпи­лем обрабатывают опил бедра.

На разрезе мышц находят бе­дренные сосуды, перевязывают их и усекают седалищный нерв. Тол­стыми кетгутовыми нитками сши­вают над костным опилом края разреза собственной фасции. Шел­ковыми швами соединяют перед­ний и задний кожные лоскуты. В углы раны вводят на 2 дня ре­зиновые дренажи. Накладывают гипсовую повязку в разогнутом положении культи, чтобы преду­предить развитие сгибательной контрактуры тазобедренного су­става.

Ампутацию бедра в средней трети можно делать и трехмоментным конусо-круговым способом по Пирогов у; техника этой операции описана выше.

Протезирование при ампута­циях бедра производят не с кон­цевой, а с косвенной опорой на вы­шележащие костные точки, так как культя бедра по современным дан­ным мало вынослива.