Хирургическая анатомия грудной стенки, техника торакотомии и стернотомии.

При переднем доступе больного укладывают на спину. Руку на стороне операции сгибают в локтевом суставе и фиксируют в приподнятом положении на специальной подставке или дуге операционного стола. Разрез кожи начинают на уровне хряща III ребра от парастернальной линии. Окаймляют разрезом снизу у мужчин сосок, а у женщин - молочную железу. Продолжают разрез вдоль четвертого межреберья до задней подмышечной линии. Послойно рассекают кожу, клетчатку, фасцию и части двух мышц- большой грудной и передней зубчатой. Край широчайшей мышцы спины в задней части разреза тупым крючком оттягивают латерально. Далее в соответст­вующем межреберье рассекают межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и париетальную плевру. Разрез межреберья должен быть шире кожного разреза - почти от края грудины до лопаточной линии. В медиальном углу разреза стараются не пересекать внутренние груд­ные сосуды. Рану грудной стенки разводят одним или двумя расширителями.

При заднем доступе больного укладывают на живот. Голову поворачивают в сторону, противоположную опе­рации. Плечо на стороне операции свешивают за край операционного стола, предплечье и кисть фиксируют к операционному столу. Разрез начинают по околопоз­воночной линии на уровне остистых отростков III-IV груд­ных позвонков, огибают угол лопатки и заканчивают со­ответственно средней или передней подмышечной линии на уровне VI-VII ребра. В верхней половине разреза по­слойно рассекают подлежащие части трапециевидной в ромбовидных мышц, в нижней - широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы. Плевральную по­лость вскрывают по межреберью или через ложе пред­варительно резецируемого ребра.

Наиболее часто в клинической практике для операций на органах грудной полости применяется боковой опера­тивный доступ. Он обеспечивает хорошие условия для операций во всех отделах плевральной полости, относи­тельно мало травматичен и поэтому получил название стандартной торакотомии.

В положении больного на здоровом боку с небольшим наклоном на спину разрез начинают от среднеключичной линии на уровне четвертого-пятого межреберья и продол­жают по ходу ребер до задней подмышечной линии. Рассекают прилежащие части большой грудной и перед­ней зубчатой мышц. Край широчайшей мышцы спины и лопатку оттягивают назад. Межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и плевру рассекают почти от края грудины до позвоночника, т. е. шире, чем кожу и поверх­ностные мышцы. Рану разводят двумя расширителями, которые располагают взаимно перпендикулярно. Заши­вание раны начинают с наложения провизорных узловых швов на межреберные мышцы и плевру в медиальном углу. Затем 2-3 полиспастными швами сближают разве­денные ребра. Завязывают наложенные провизорные швы. Послойно накладывают узловые швы на мышцы, фасцию с подкожной клетчаткой и кожу.

Резекция ребра. Расширение доступов к органам груд­ной полости может быть достигнуто резекцией одного или нескольких ребер. Резекция ребер применяется также для широкого дренирования плевральной полости.

Для выполнения резекции ребра продольно рассекают скальпелем или электроножом передний листок над­костницы. По краям разреза делают две поперечные насечки. Распатором отделяют надкостницу от передней поверхности, верхнего и нижнего краев ребра Направле­ние движения распатора по краю ребра должно соответ­ствовать ходу волокон прикрепляющихся к ребру меж­реберных мышц. Задний листок надкостницы отделяют от ребра распатором Дуаена. Освобожденное от надкост­ницы ребро иссекают реберными ножницами.

Стернотомия. Для операций на сердце, магистральных сосудах и органах переднего средостения широко при­меняется доступ путем рассечения грудины - стернотомия. В зависимости от варианта рассечения грудины различа­ют полную продольную стернотомию, частичную продольную стернотомию, продольно-поперечную и поперечную стернотомию.

При продольной стернотомии мягкие ткани - кожу, фасцию и надкостницу - рассекают по срединной линии вдоль всей грудины. Со стороны рукоятки и мечевидного отростка позади грудины пальцем и марлевым шариком на изогнутом корнцанге делают туннель. Грудину рас­секают стернотомом, пилой Джильи, долотом или рас­пиливают электрической циркулярной пилой. Крово­течение из краев надкостницы останавливают электро­коагуляцией, а из губчатого вещества - втиранием воска с парафином. Весьма удобно рассечение грудины с по­мощью ультразвука. Кровотечения при этом методе почти не бывает. Края грудины разводят расширителем и получают хороший доступ к переднему средостению.

При частичной продольной стернотомии рассекают рукоятку грудины и ее тело до уровня третьего или чет­вертого межреберья. После введения расширителя полу­чают доступ к верхним отделам переднего средостения. Этот доступ бывает значительно лучше, если частичную продольную стернотомию сочетают с поперечным пересечением грудины на уровне третьего-четвертого меж­реберья (продольно-поперечная стернотомия).

Поперечную стернотомию обычно сочетают со вскры­тием обеих плевральных полостей по соответствующим межреберьям. Этот доступ называют чрездвухплевральным. При таком доступе всегда необходимо перевязать и пересечь внутренние грудные сосуды. Чрездвухплевральный доступ позволяет получить очень широкое поле операционного действия, но применяется крайне редко вследствие его травматичности.

Сопоставление и скрепление частей грудины после всех вариантов стернотомии достигается швами, которые проводят через кость. Отверстия в кости делают шилом, специальным перфоратором, сверлом. В качестве шовного материала применяют стальную, серебряную или танталовую проволоку, синтетические нити из кап­рона, лавсана, нейлона. Имеется также специальный аппарат, сшивающий грудину танталовыми скобками.