Ампутации на протяжении голени

Ампутацию голени наиболее целесообразно производить лоскутным кожно-фасциальным способом, т. е. с укрытием культи кожей, связанной с собственной фасцией. Трудами советских врачей, вопреки господствовав­шему до недавнего времени мнению, установлена целесообразность со­хранения максимальной длины культи голени и усечения ее в нижней трети: чем длиннее культя, тем больше ее сила и совершеннее управление ею. Вместе с тем даже очень короткие культи голени (менее 10 см) вследствие больших успехов протезной техники могут считаться пригодными, и высо­кая ампутация голени не должна заменяться усечением в нижней части бедра с потерей коленного сустава.

В долистеровскую и донаркозную эру развития хирургии, когда про­тезная техника была несовершенна, на голени обычно применяли так называемые ампутации в месте выбора (in loco electionis) — на 8—10 см ниже суставной щели. В этом случае опора была рассчитана на большеберцовую бугристость, а короткая культя, согнутая под прямым углом, торчала кзади. Инвалид в те времена пользовался не протезом, а так назы­ваемой деревяшкой или клюшкой с утолщенным вехним концом, на кото­ром была устроена опорная площадка в виде выемки (вилки), куда культя вкладывалась.

Техника ампутации в средней трети голени. Выкраивают передний дугообразный и задний кожно-фасциальные лоскуты. В состав переднего лоскута входит надкостница с медиальной поверхности tibia. Разрезы начинают на латеральной и медиальной поверхностях голени от точек, лежащих на линиях, проводимых от медиальной и латеральной лодыжек. Длина обоих лоскутов рассчитывается на диаметр поперечного сечения голени с добавлением нескольких сантиметров на сократимость кожи. Передний лоскут должен составлять ²/₃, задний — ¹/₃ диаметра. Кожные лоскуты отпрепаровывают вместе с фасцией, отсекая ее от межмы­шечных перегородок. На 3—4 см дистальнее основания отпрепарованных кожно-фасциальных лоскутов рассекают в поперечном направлении мышцы; при этом слой мышц, расположенный между костя- ми голени, тщательно рассекают обоюдоострым ампутационным ножом; для того чтобы передняя (разгибательная) группа мышц не пре­пятствовала последующему перепиливанию костей, их выпрепаровывают и оттягивают вниз. На указанном уровне скальпелем поперечно рассе­кают и отслаивают книзу надкостницу большеберцовой кости и на 2 см выше — надкостницу малоберцовой кости. С помощью linteum bifissum оттягивают возможно дальше кверху все мягкие ткани. Дуговой или лис­товой пилой перепиливают сначала большеберцовую кость и на 2 см выше — малоберцовую. Последнее делают для того, чтобы подвижная малоберцовая кость не травмировала мягкие ткани, укрывающие конец культи. Косо спиливают передний угол болынеберцовой кости, чтобы избежать пролежней укрывающего ее кожного лоскута, и рашпилем заглаживают ее нижнюю поверхность.

В культе находят и перевязывают передние большеберцовые, задние большеберцовые, малоберцовые сосуды и усекают малоберцовые (поверх-ностный и глубокий) и большеберцовый нервы. После снятия жгута сшивают кетгутовыми узловыми швами края разрезов собственной фасции, которая должна, таким образом, укрыть костный опил большеберцовой кости. Кожные лоскуты соединяют узловыми шелковыми швами, в углы раны вводят на 2 суток резиновые полоски. После наложения повязки конечность во избежание развития сгибательной контрактуры коленного сустава фиксируют задней гипсовой лонгетой на срок 12—14 дней.Опора получается на опил большеберцовой кости, укрытой фасцией и кожей. Мышцы, усеченные на уровне кости, вскоре прирастают, найдя новые точки прикрепления.

При фасциоплаетическом методе ампутации голени выкраи­вают передний кожный лоскут без фасции и задний фасциальный лоскут (из собственной фасции покрывающей сгибатели — трехглавую мышцу); фасцию передней поверхности пересекают в этом случае на уровне разреза мышц. Фасциальный лоскут для укрытия культи может быть также вы­кроен на латеральной поверхности с отсечением его от передней и задней межмышечных перегородок. Наконец, поверхность отсечения мышц и костей может быть укрыта свободным куском фасции, вырезанным с любой стороны или даже из другого места (на бедре).

Если операция делается выше середины голени, целесообразно иссечь икроножную мышцу и тем самым уменьшить чрезмерно большой массив мышц. При ампутации голени в верхней трети, кроме того, производят дефибуляцию — удаление малоберцовой кости, ибо тяга m. biceps вызывает отклонение остатка этой кости кнаружи и затрудняет протезирование.

При дефибуляции малоберцовую кость удаляют не целиком; медиаль­ную часть головки оставляют на месте, чтобы не вскрыть полость коленно­го сустава, нередко сообщающегося с верхним межберцовым.