Пластика стебельчатым лоскутом

Одним из наиболее распространенных видов пластики мигрирующим лоскутом является пластика стебельчатым лоскутом, которую предложили А. Н. Филатов (1917). Стебельчатый лоскут является мостовидным лоскутом, края которого сшиваются между собой. Одномоментно закрывается или зашивается место взятия лоскута, чем лоскут предохраняется от развития в нем инфекции и значительного рубцевания и сморщивания, что могло бы произойти при наличии открытых раневых поверхностей.

Пластика стебельчатым лоскутом применяется в основном для закрытия больших и сложных дефектов. Это вмешательство связано с выполнением нескольких операций. Поэтому необходимо заранее составить подробный план операций с рассмотрением всех их особенностей. Существенным вопросом при составлении этого плана является выбор места взятия этого лоскута. Наиболее распространенные места для взятия стебельчатого лоскута показаны.

1) Первым этапом пластики стебельчатым лоскутом является формирование этого лоскута. Для этой цели в избранном месте проводятся два параллельных разреза и между ними отпрепаровывается полоска кожи, после чего края этой полоски сшивают без натяжения, формируя таким образом стебельчатый мостовидный лоскут. Дефект в области взятия кожи после мобилизации ее краев зашивается или при сильном натяжении закрывается расщепленным лоскутом.

Сформированные на туловище стебельчатые лоскуты мигрируют посредством пересадки их на верхнюю конечность к области дефекта. Один из концов стебля отсекается и вшивается в дефект. Это вшивание может быть произведено различными способами.

2) Через 3-4 недели после операции отсекают второй конец лоскута, и лоскут вшивают в подготовленный дефект. Дефекты с небольшой площадью полностью закрываются одноэтапно, дефекты средних размеров закрываются в два этапа, при больших дефектах оба конца лоскута вшиваются в дефект последовательно или одномоментно. После приживления лоскута его расправляют и закрывают весь дефект.

Пересадка расщепленного кожного лоскута

Под расщепленным кожным лоскутом принято понимать свободный лоскут кожи для пересадки, содержащий эпителий и часть дермы. Толщина дермального слоя в лоскуте может быть различной в зависимости от того, какие ставятся показания и куда пересаживается лоскут, однако трансплантат никогда не содержит больше, чем 2/3 дермы.

Большим преимуществом свободной пересадки расщепленного кожного лоскута является то, что обширный лоскут кожи может быть взят без функциональных и эстетических нарушений в области изъятия. После взятия трансплантата место забора через 2 или 3 недели покрывается эпителием из остающихся участков сальных желез и волосяных фолликулов. Этот нежный покров затягивает всю раневую поверхность, формируя нежный рубец.

Для взятия трансплантатов применяются различные дерматомы - вакуумные и электрические. Наиболее простым и поэтому наиболее распространенным инструментом для взятия кожи является нож Humby. Для того, чтобы облегчить забор кожи, следует ее натянуть. С этой целью применяются самые различные приспособления для натяжения кожи.

Расщепленный кожный лоскут сразу же после его изъятия помещается на площадь дефекта. Поэтому подготовка этой площади, и в частности гемостаз, должны быть закончены к моменту окончания забора расщепленного лоскута. Расщепленный кожный лоскут помещается на область дефекта, фиксируется в одной из своих точек и расправляется анатомическим пинцетом по всей плоскости дефекта. При этом необходимо выправить свернувшиеся края трансплантата.

Более крупные кровеносные сосуды в области дефекта, подлежащего пластическому закрытию, лигируются чрезкожными швами. Пережатые зажимами сосуды перевязываются со стороны поверхности дефекта, подготовленного для закрытия трансплантатом. Эти лигатуры могут быть позже извлечены, чтобы под трасплантатом не оставалось инородных тел.

Трансплантат может быть фиксирован к области дефекта двумя путями. При первом варианте трасплантат полностью соответствует размерам дефекта, при втором - его края заходят за края дефекта. В тех случаях, когда дефект заполняется несколькими свободными трансплантатами кожи необходимо фиксировать их между собой швами.

Трансплантат может находиться в открытом состоянии и быть закрытым повязкой. При ведении пластики закрытым способом с повязкой накладывают давящую повязку. Для этой цели существует методика наложения повязки на свободно пересаживаемую кожу с использованием ногтей от фиксирующих трансплантат швов: этими нитями фиксируется и давящая повязка.

Неосложненное заживление места взятия трансплантата лучше всего обеспечивать лечением открытым способом. В конце операции соответственно размерам поверхности взятого для пластин лоскута на нее накладывают один слой марли подсушивают эту область феном с теплым воздухом. Благодаря этому на поверхности марли, помещенной на участок взятия кожи, через 24 часа образуется совершенно сухая, плотная корка из засохшей кровянистой жидкости. Через 10-14 дней после операции заканчивается процесс эпителизации этой поверхности, и корочка отваливается. Место, где был взят трансплантат, определяется по несколько более светлому пятну на коже.

Пластика "мостовидными" лоскутами (на двух ножках)

В тех случаях, когда имеется необходимость применения длинных и узких лоскутов, их формируют так, чтобы оба конца были соединены с окружающими тканями в целях улучшения их кровоснабжения. Таким образом, образуется лоскут наподобие моста, отсюда и его название - мостовидный лоскут. Эти лоскуты содержат основной ствол одной из артерий (как, например, височной артерии) и особенно хорошо васкуляризированы.

Лоскут на одной питающей ножке из тканей, расположенных рядом с дефектом

Известно значительное число различных способов пластических операций этой группы.

В тех случаях, когда дефект имеет неправильные контуры, его переформировывают в треугольник. Затем разрез, образующий основание треугольника, продлевают, и отпрепарованное ложе смещается на дефект. При этом смещении образуется кожная складка, которая в конце вспомогательного разреза иссекается в виде треугольника.

Для закрытия четырехугольных дефектов применяют прямоугольный лоскут, который называется смещаемым или растягиваемым лоскутом, на обоих углах его помещаются еще два небольших треугольника.

Основные патологические изменения при варикозном расширении вен нижних конечностей. Техника венэктомии по Манделунгу и Бэбкоку, субфасциальная перевязка коммуникантных вен и ее эндоскопический вариант.

Анатомической основой возникновения варикоза на нижних конечностях является наличие самостоятельного сосудистого русла поверхностной и глубокой венозной системы. Границей между этими двумя системами является фасция, покрывающая мышцы. Поверхностные вены лежат над той фасцией, глубокие - под ней. Соединение между двумя этими системами осуществляется перфорирующими венами, название которых соответствует их особенностям, их перфорирующему фасцию ходу с поверхности в глубину.

В каждой вене нижней конечности существуют клапаны, состоящие из дупликатуры интимы и обеспечивающие кровоток только в одном центральном направлении как в поверхностных, так и в глубоких венах, а в перфорирующих венах кровь протекает с поверхности в глубину.

Сущностью варикоза и посттромботического синдрома является расширение поверхностных вен, за увеличением диаметра которых следует недостаточность клапанов. Из-за недостаточности клапанов, неполного их закрытия вместо нормального венозного кровообращения наступает порочный круг кровообращения. Тяжесть состояния зависит от глубины поражений: поражены ли только поверхностные вены, или недостаточность клапанов распространилась и на перфорирующие и глубокие вены.

Если варикозные изменения возникли только в поверхностных венах, то гидростатическое давление в стоячем положении и во время ходьбы распространяется не только от одного клапана до другого, а по всей длине вены нижней конечности. Повышенное давление усиливает воздействие на уже расширенную стенку вены. Это состояние не меняется даже при расслаблении мышц конечности; и опорожнение вены, и понижение в ней давления наступает только после поднятия конечности выше уровня предсердий сердца.

Когда наступает также недостаточность перфорирующих вен и нарушается закрытие их клапанов, сокращение мышц способствует расширению поверхностных вен. Наиболее тяжелой становится ситуация, когда возникает и недостаточность клапанов глубоких вен.

По классической систематизации различают первичный и вторичный варикоз. Таким образом, первичный варикоз рассматривается как самостоятельное заболевание, а вторичный варикоз - как следующее за посттромботическим синдромом компенсаторное расширение поверхностных вен.

По современным воззрениям, независимо от этиологии заболевания любая варикозно измененная вена может быть удалена при условии наличия ретроградного кровотока, что может быть с достаточной достоверностью установлено только при флебографии.