Топографо-анатомические особенности диафрагмы, виды диафрагмальных грыж, техника хирургическое коррекции.

Диафрагма (Д) – отделяет грудную от брюшной полости (в виде купола), толщина ее 0,3-0,5 см. Различают: грудную часть Д (от задней поверхности нижнего края мечевидного отростка и частично от апоневроза прямой мышцы живота); реберную часть (на внутренней поверхности хрящей 6 нижних ребер и частично от косной части 3-4 ребер); поясничную часть (медиальные, латеральные и промежуточные мышечные ножки).

Отверстия Д: аортальное отверстие (аорта и справа грудной лимфатический проток), пищеводное отверстие (мышечные пучки Д, окружающие пищевод, образуют его сфинктер), отверстие нижней полой вены, мелкие отверстия нервов и вен azygos и hemiazigos.

При оперативных вмешательствах на диафрагме исполь­зуют четыре типа доступов: трансабдоминальные, транс­торакальные, торакоабдоминальные и комбинирован­ные (последовательно производят лапаротомию, а затем торакотомию).

При врожденных диафрагмальных грыжах у детей операцию обычно производят из трансабдоминального доступа. Дефекты диафрагмы в области грудино-реберного или пояснично-реберного треугольника ушивают узловыми или П-образными швами. При релаксации купола диафрагмы применяют аллопластику (капроновая сетка, пластика поливинилалкоголем), иногда с допол­нительной тампонадой печенью, селезенкой.

Трансабломинальная фундопликшия по Ниссену при скользящей грыже пищеводного отверстия. Операцию производят при осложнениях грыжи стенозирующим рефлюкс-эзофагитом, кровотечениями.

Оперативный доступ - верхняя срединная лапаротомия. Левую долю печени после лигирования и пересечения левой треугольной связки отводят вправо. Рассекают брюшину по краям пищеводного отверстия диафрагмы, производят экономную сагиттальную диафрагмотомию с перевязкой и пересечением нижней диафрагмальной вены для расширения грыжевых ворот (для этого иногда приходится пересекать одну из медиальных ножек диа­фрагмы). Вокруг пищевода проводят тонкую резиновую трубочку-держалку, рассекают между лигатурами при­лежащую к пищеводу часть желудочно-диафрагмальной связки и мобилизуют дно желудка. Слегка подтягивая при помощи держалки пищевод книзу, заводят мобили­зованное дно желудка за пищевод слева направо и фор­мируют манжету, захватывая в швы (два ряда швов) обе стенки желудка и пищевод. В пищевод предваритель­но следует ввести толстый резиновый зонд, чтобы не сузить просвет пищевода. Длина манжеты должна быть не меньше 5-5,5 см. Образованную манжету через расши­ренное пищеводное отверстие погружают в средостение, а желудок подшивают к краям отверстия диафрагмы узловыми швами.

Хирургическая анатомия плевры и межреберного промежутка, техника плевральной пункции и дренирования плевральной полости путем торакоцентеза и малой торакотомии.

Топография плевры. Плевра представляет собой тонкую серозную оболочку, которая покрывает легкие (висцераль­ная плевра), переходит на внутреннюю поверхность стенок грудной полости, отграничивает образования средостения (париетальная плевра). Между висцеральным и париеталь­ным листками плевры образуется замкнутое щелевидное капиллярное пространство - полость плевры. В париетальной плевре различают отделы: реберная плевра, диафрагмальная плевра, средостенная (медиастинальная) плевра. При переходе одного листка плевры в другой образуются переходные складки, которые опреде­ляют границы париетальной плевры.

Плевральные синусы составляют часть плевральной полости и образуются в местах плевральных складок различных отделов париетальной плевры. Листки плевры близко соприкасаются и отходят друг от друга во время вдоха, когда синусы частично или полностью заполняются легкими. Листки плевры расходятся также при заполнении синусов жидкостью (кровь, экссудат и др.). Различают три плевральных синуса.

Реберно-диафрагмальный синус - самый большой. Он образован реберным и диафрагмальным плевральными листками и расположен на уровне прикрепле­ния диафрагмы в виде полукруга от хряща VI ребра до позвоночника. Глубина его неодинакова на всем протяжении. На уровне хряща VI ребра она равна 2 см, на уровне средней подмышечной линии при максимальном выдохе - 8 см. Сзади синус справа доходит до непарной вены, слева - до аорты. Легкие не заполняют этот синус даже при максимальном вдохе. Задне-медиальный участок реберно-диафрагмального синуса расположен соответственно положению диафрагмы ниже уровня XII ребра, что следует учитывать при оперативных доступах к поч­ке. Два других плевральных синуса - средостенно-диафрагмальный, передний и задний реберно-средостенные - значительно меньшей величины по сравнению с реберно-диафрагмальным и обычно целиком заполняются легкими при вдохе. По краям ворот легких висцеральная плевра переходит в париетальную, приле­жащую к органам средостения, в результате чего на плевре и легких образуются складки и вдавления. Ниже ворот легких образуется складка средостенной плевры в месте перехода ее в висцеральный листок в виде вентрально расположенной пластинки - легочной связки, которая опускается до диафрагмы и ниже ворот легких соединяет париетальную и висцеральную плевру и делит плевраль­ную полость на вентральный и дорсальный отделы. При мобилизации нижней доли легкого легочную связку обычно пересекают.

ДРЕНИРОВАНИЕ в вопросе №1.

ПЛЕВРАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ

Обычно пункцию производят в положении больного сидя на перевязочном столе, кушетке или стуле. Голова и туловище должны быть наклонены вперед, а плечо на стороне пункции отведено вверх и вперед для расширения межреберных промежутков. Целесообразно, чтобы голо­ву и руку больного поддерживали. У больных с обширны­ми Рубцовыми процессами в плевре и легких, когда легкое фиксировано к грудной стенке и не исключена опасность повреждения легочной ткани и воздушной эмболии сосудов большого круга кровообращения, при пункции безопас­нее положение лежа на перевязочном или операционном столе с опущенным головным концом.

Классическим местом для пункции плевральной по­лости с целью удаления жидкости является седьмое или восьмое межреберье между средней подмышечной и лопаточной линиями. Для отсасывания воздуха пункцию делают во втором или третьем межреберье по сред-неключичной линии. Место пункции следует уточнять перкуссией, аускультацией и особенно рентгеноскопией.

Пункцию, как правило, производят под местной анес­тезией 0,5% раствором новокаина (10-15 мл), которым послойно инфильтрируют грудную стенку в месте намечен­ного прокола.

Для пункции применяют достаточно длинную и толстую иглу, соединенную со шприцем резиновой трубкой дли­ной 10-15 см или трехходовым краном. Прямое соединение иглы со шприцем не должно применяться, так как всегда грозит попаданием воздуха из атмосферы в плевральную полость в момент отсоединения шприца.

Точка прокола грудной стенки должна соответство­вать верхнему краю ребра во избежание повреждения межреберных сосудов и нерва, расположенных вдоль нижнего края. Направление вкола иглы - перпендикуляр­ное к коже. На глубине 3-5 см, в зависимости от толщины грудной стенки, часто удается ощутить прокол парие­тальной плевры. Всегда необходимо иметь в виду воз­можность ошибочного введения иглы в легкое, диафрагму, печень, селезенку, желудок.

При отсасывании воздуха или жидкости из плевральной полости перед отсоединением шприца накладывают за­жим на резиновую трубку или закрывают трехходовой кран.

По ходу удаления плеврального содержимого иногда несколько продвигают или извлекают иглу, меняют ее направление.

Эвакуировать большие количества жидкости или воз­духа из плевральной полости нужно медленно, что­бы не вызвать быстрого смещения средостения и кол­лапса.