Гастростомия по витцелю.

Показания: неоперабельный рак пищевода и кардиального отдела желудка, ранения, ожоги и сужение пищевода.

Доступ – трансректальная левосторонняя лапаротомия длиной 10 см от реберной дуги вниз. Желудок выводят в операционную рану. К передней стенке желудка, на середине расстояния между малой и большой кривизной, вдоль его длинной оси, отступя от привратника на 10 см, прикладывают резиновую трубку так, чтобы конец ее располагался в области дна и был направлен в сторону кардии. Положение трубки должно быть по возможности вне крупных сосудов. Вдоль трубки накладывают 6-8 серозно-мышечных швов, после завязывания которых трубка покрывается стенкой желудка. В области дна желудка, у верхнего края наложенных швов накладывают кисетный шов. Внутри него вскрывают стенку желудка. Свободный конец трубки вводят в просвет желудка на глубину 5 см так, чтобы конец резиновой трубки располагался в области воздушного пузыря желудка. Кисетный шов затягивают. Поверх него накладывают 2-3 серозно-мышечных.

На стенку желудка с обеих сторон от трубки накладывают два серозно-мышечных шва, которые берут на держалки. Скальпелем делают небольшой разрез по наружному краю левой прямой мышцы живота под контролем левой руки, заведенной в брюшную полость. Корцангом или другим зажимом прокалывают остальные мягкие ткани брюшной стенки, захватывают обе держалки, свободный конец трубки и выводят их наружу. Выведенными нитями фиксируют трубку к коже. Стенку желудка фиксируют вдоль образованного канала к париетальной брюшине 4-5 узловыми швами, отступя от края разреза брюшины на 1-1,5 см (гастропексия). Рану брюшной полости зашивают наглухо.

Клиническое и анатомическое обоснование колостомии, техника и виды колостом

ПРОТИВОЕСТЕСТВЕННЫЙ ЗАДНИЙ ПРОХОД ПО МАЙДАЛЮ.

Показания: раны прямой кишки, неудалимые опухоли, рубцовые сужения прямой кишки. Чаще всего каловый свищ накладывают на сигмовидную кишку.

Доступ – косой разрез в левой подвздошной области, параллельно и на два поперечных пальца выше паховой связки.

Рассекают кожу, апоневроз наружной косой мышцы живота. По ходу волокон разделяют внутреннюю косую и поперечную мышцы. Между двумя пинцетами рассекают брюшину и извлекают петлю сигмовидной кишки. Под кишку через отверстие в ее брыжейке проводят марлевую держалку, которую фиксируют зажимом.

Париетальную брюшину подшивают к коже по краям операционного разреза отдельными узловыми шелковыми швами.

Создание «шпоры». Приводящее и отводящее колена петли сигмовидной кишки на протяжении 4-5 см сшивают узловыми серозно-мышечными швами.

Подшивание кишки к париетальной брюшине и формирование «двустволки». Удалив марлевую держалку, кишку подшивают узловыми серозно-мышечными швами к париетальной брюшине. Через 2-3 дня выведенную петлю кишки вскрывают в поперечном направлении, в результате чего образуется два отверстия: проксимальное служит для отведения калового содержимого, дистальное – для подведения лекарств к опухоли и отведения продуктов распадающейся опухоли.

Конечности Показания и технические особенности ампутации конечностей.

Нижеприведенные показания к ампутации в соответствии со степенью патологического процесса или повреждения могут быть абсолютными или относительными. Удаление конечности может стать необходимым:

1) при гангрене,

2) при тяжелой, и прежде всего анаробной инфекции,

3) при наличии злокачественной опухоли,

4) при тяжелом повреждении с разрушением отдельных частей конечности (в том числе и ожоге).

5) при неустранимых дефектах в результате врожденных аномалий, приобретенных заболеваний или повреждений.

Ампутации, как правило, производятся под интубационным наркозом. Исключением являются только операции на кисти.

Если то позволяет уровень ампутации, то как на верхних, так и на нижних конечностях производится пневматическое сжимание сосудов и обескровливание тканей. Это обескровливание противопоказано при ампутациях, проводимых по поводу инфекции, гангрены или воспалительных заболеваний.

Ампутация может быть произведена по "однофазному" или по "многофазному" способу.

В первом случае все ткани пересекаются в одной плоскости (гильотинный способ). При таком способе не получается хорошая культя. Сморщивание мягких тканей приводит к образованию конусообразной культи. Ее вершиной является покрытая рубцами кость. Метод имеет и свои преимущества: операция производится быстро, и возникает лишенная карманов рана, из которой может свободно отделяться раневой секрет. Применение того способа является обычно вынужденным, когда по какой-либо причине не может быть использован более приемлемый способ ампутации (например, на войне, при значительном разрушении конечности и при тяжелых инфекциях, когда из-за инфицированных лимфатических путей невозможно наложение швов).

Во втором случае применяют однофазный способ (Цельса). Сперва рассекают кожу, а затем по краю сократившейся кожи на одном уровне пересекают мышцы и кость.

При двухфазном способе накладывается круговой разрез, который пересекает кожу, жировую ткань и фасцию. Затем на уровне оттянутой кожи пересекают мышцы, а на уровне сократившихся и оттянутых мышц перепиливают кость. Закрытие раны производится исключительно кожным швом. Вариантом того способа является ампутация в косой плоскости. При том на стороне с лучшим кровоснабжением производится дистальный, а на противоположной стороне - проксимальный косой разрез. Рана закрывается сохраненными более длинными мягкими тканями, наложенными на кость.

При трехфазном способе (Пирогов) сначала рассекают кожу, затем по краю сократившейся кожи рассекают мышцы почти до кости; после этого кожу оттягивают впроксимальном направлении и по краю оттянутой кожи производят повторное рассечение мышц до кости. В заключении по краю перерезанных мышц перепиливают кость.

Разрез в форме ракетки и его варианты, т. е. ампутации, проведенные с образованием кожного лоскута, имеют цель после первичного заживления раны обеспечить опорную мягкую культю, которая сможет выносить необходимую нагрузку. При образовании лоскута нужно следить также и за тем, чтобы возникающий рубец не натягивался и чтобы протез не оказывал непосредственное давление на кость. В определенных случаях культя может быть покрыта и кожным лоскутом на стебле или другими пластическими способами.

После ампутации для сохранения функции мышц культи необходимо: 1) сшивание мышц над опилом кости; 2) или усечение мышц немного ниже уровня кости.

Особая тщательность требуется при перерезке нервов, проходящих в ампутационной плоскости. Для перерезки главных нервных стволов конечностей были предложены многочисленные способы предупреждения возникающих после заживления культи осложнений (невром, обусловленного рубцами раздражения нерва). Производя препаровку, выделяют главные нервные стволы. Пинцетом вытягивается расположенный между мышцами нерв, на максимально высоком уровне он пересекается одним движением очень острого режущего инструмента.

Проблематичной частью всякой ампутации является пересечение кости. Раньше применялась простая пила-ножовка, кость перепиливалась перпендикулярно к своей продольной оси в ампутационной плоскости. Соответственно постоянно совершенствующимся методам ампутации возросло и число применяющихся инструментов. Применяют пилу Gigli, а также и долото, но в настоящее время в большинстве случаев кость пересекается осциллирующей пилой.

Надкостница пересекается циркулярно и затем отодвигается на 3-4 мм. После того перепиливается кость. При ампутации на голени мы отходим от того правила.

Рекомендуется после пересечения кости вовсе не трогать костный мозг. Конец кости опиливается и округляется лишь в том случае, если имеются определенные основания, например, когда речь идет о костях голени.

Даже в тех случаях, когда рана может быть закрыта первично наложенным швом, вводится отсасывающий дренаж, который выводится через отдельное отверстие. Если имеется опасность гнойного осложнения, применяется несколько дренажей, вводимых между отдельными слоями раны, однако лучше в том случае оставлять культю открытой.