Желчевыводящие пути в условиях нормы и патологии, понятие о стриктуре и супрастенотическом расширении. Трансдоуденальная и эндоскопическая папиллотомия, возможные технологические погрешности

ПУЗЫРНЫЙ ПРОТОК покрыт со всех сторон брюшиной и впадает в общий печеночный проток (в воротах печени оба долевых печеночных протока сливаются в общий печеночный). Угол впадения пузырного протока в печеночный может быть острым и тупым. До слияния они могут идти на некотором протяжении параллельно, иногда ПП проток имеет спиралевидный ход вокруг печеночного. После их слияния начинается общий желчный проток (ductus choledochus). Длина пузырного протока в среднем равна 3,9 см, диаметр 4 мм, возможна вариация. В среднем длина общего желчного протока 5-8 см. Он подразделяется на 4 части: супрадуоденальную (0,3-3,2) – от места слияния с пузырным до ДПК; ретродуоденальную (1,8) – позади ДПК; панкреатическую (2,9) – в толще головки поджелудочной железы – в толще головки поджелудочной железы или на ее задней поверхности и интерстициальную (1,6) – участок протока, расположенный в стенке кишки до отверстия на вершине большого доуденального сосочка.

ХОЛЕДОХОТОМИЯ. Доступ – косой разрез в правом подреберье параллельно реберной дуге (по Федорову или Кохеру).

В печеночно-двенадцатиперстной связке находят общий желчный проток, пользуясь пальпацией, препаровкой его, а иногда пробной пункцией. Отгараживают операционное поле марлевыми салфетками. На переднюю стенку накладывают две шелковые держалки, отступя на 1 см дистальнее места впадения пузырного протока и между ними продольно рассекают общий желчный проток на протяжении 1-2 см. После ревизии и выполнения необходимых манипуляций (удаление камня) проверяют проходимость протока в проксимальном и дистальном направлении путем зондирования пуговчатым зондом и с помощью операционной холангиографии. Операцию чаще всего заканчивают дренированием общего желчного протока (дренаж Вишневского или Т-образный дренаж Кера). Разрез протока проксимальнее дренажа зашивают узловыми кетгутовыми швами. Дренаж фиксируют кетгутовой лигатурой к печеночно-двенадциперстной связке.

Топографическая анатомия почек, надпочечников и мочеточников. Цитоскопическая декомпрессионная катетеризация мочеточников

ПОЧКИ (правая ниже левой) находятся в собственной жировой капсуле. Верхний край правой почки находится на уровне 11 межреберья, а ворота ее – ниже 12 ребра; верхний край левой почки расположен на уровне верхнего края 11 ребра, а ворота – на уровне 12 ребра. Относительно позвоночника ворота почек находятся на уровне тела 1 поясничного позвонка (или хряща м/у 1 и 2 поясничным).

В почке выделяют переднюю и заднюю поверхности, наружный и внутренний края. Вертикальные размеры почки 10-12 см, поперечные – 6-8 см, толщина 3-5 см. Наружные края почек отстоят на 9-13 см от срединной линии.

Почечную ножку составляют: окруженные жировой клетчаткой почечные артерии, вены, ветви почечного нервного сплетения, лимфатические сосуды и узлы, лоханка, переходящая книзу в мочеточник.

Почка со своей фиброзной капсулой заключена в жировую капсулу, а последняя – в фасциальную.

Артерии почек: aa.renales, отходят от боковых стенок брюшной аорты ниже верхней брыжеечной артериина уровне 1-2 поясничных позвонков и идут к воротам почки. Правая почечная артерия проходит позади полой вены, она длинее левой, которая нередко близко располагается от селезеночной артерии, проходящей забрюшинно по верхнему краю хвоста поджелудочной железы.

У ворот почки артерии делятся обычно на две ветви: переднюю и заднюю (в почечной паренхиме две системы: впередилоханочная и позадилоханочная).

Вены почки впадают в нижнюю полую вену; правая почечная вена обычно впадает ниже левой.

Лимфатическая система: лимфатические сосуды почки образуют две системы: поверхностную (в фиброзной капсуле) и глубокую (в паренхиме). Они сливаются в почечной ножке и идут к поясничным и аортальным лимфатическим узлам.

НАДПОЧЕЧНИКИ. Располагаются над верхними полюсами почек, на уровне 11-12 грудных позвонков. Они заключены в фасциальные капсулы, образованные за счет почечных фасций, и задними поверхностями прилежат к поясничному отделу диафрагмы.

К правому надпочечнику спереди прилежит внебрюшинная поверхность печени, к медиальному его краю – нижняя полая вена. Переднюю поверхность левого надпочечника с его капсулой прикрывает париетальная брюшина задней стенки сальниковой сумки. Нижний край достигает поджелудочной железы.

Медиально от надпочечников располагается чревное сплетение.

Кровоснабжение мочеточников осуществляется верхней (от нижней диафрагмальной), средней (от брюшной арты) и нижней (от почечной артерии) артериями.

Лимфооток к лимфоузлам вдоль брюшной аорты.

МОЧЕТОЧНИКИ. Длина у мужчин 30-32 см, у женщин – 27-29 см.

Различают 2 отдела М: поясничный (расположен забрюшинно) и тазовый (лежит в подбрюшинной клетчатке малого таза). Имеется 3 сужения: в месте перехода лоханки в мочеточник, на уровне пересечения мочеточником подвздошных сосудов и пограничной линии, и вблизи стенки мочевого пузыря. В местах сужений диаметр 2-3 мм, в расширенных участках диаметр равен 0,5-1 см.

Кровоснабжение: почечная и яичковая (яичниковая артерия).

Лимфооток к узлам, расположенным вокруг брюшной аорты и нижней полой вены.