Виды межкишечных анастомозов, особенности кишечного шва

КОНЕЦ В КОНЕЦ. Прямое соединение концов полых органов с наложением двух- или трехрядного шва. Он более физиологичен и поэтому широко применяется при различных операциях. Чтобы не вызывать сужения просвета кишки в месте наложения анастомоза, кишку следует пересекать косо, удаляя ее больше по свободному краю. Не рекомендуется соединять концы кишок разного диаметра.

БОК В БОК. Наглухо закрытые две культи располагаются изоперистальтически и соединяют анастомозом на боковых поверхностях кишечных петель или желудка и кишки. Нет опасности сужения.

КОНЕЦ В БОК. При соединении отрезков ЖКТ разного диаметра: например при соединении толстой кишки стонкой.

БОК В КОНЕЦ. Боковая поверхность более проксимального органа анастамозируется с концом более дистально расположенного. Применяется реже других (гастроэнтероанастомоз по Ру, илеотрансверзоанастомоз).

Синтопия и кровоснабжение желчного пузыря, хирургический доступ при операциях на желчном пузыре (лапаратомия, минидоступ, лапароскопия)

Желчный пузырь располагается на нижней поверхности печени между правой и квадратной ее долями.

Проекция дна ЖП на переднюю брюшную стенку соответствует углу, образованному наружным краем правой прямой мышцы живота и реберной дугой на уровне слияния хрящей IX-X ребер или пересечению двух линий: вертикальной, правой парастернальной, и горизонтальной, соединяющей концы Х ребер.

ЖП имеет три отдела: дно, тело и шейку. Длина 7-9 см, диаметр в области дна – 2-3 см, емкость пузыря 40-60 см куб. Желчный пузырь расположен мезоперитонеально, брюшина прикрывает дно пузыря на всем протяжении, тело и шейку – с трех сторон. Дно ЖП и нижняя поверхность тела соприкасаются с поперечной ободочной кишкой, пилорическим отделом желудка и ДПК.

Кровоснабжение осуществляется из пузырной артерии, отходящей как правило от печеночной артерии (иногда может отходить от собственной печеночной, левой печеночной, желудочно-двенадцатиперстной). В области шейки ЖП, под серозной оболочкой, пузырная артерия делится на две ветви, распространяющиеся по верхней и нижней его поверхностям.

Венозный отток через пузырную вену в правую ветвь воротной вены.

ДОСТУП: косой разрез в области правого подреберья, по краю реберной дуги (по Кохеру или Федорову [2 см по срединной линии от мечевидного отростка, а потом как Кохер]).

ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ: Операцию можно производить двояким путем: производить выделение желчного пузыря от дна или от шейки. Последний способ позволяет в начале операции ориентироваться в зоне вмешательства, выделить пузырную артерию и пузырный проток. Тем самым исключается возможность смещения камня из пузыря в общий желчный проток.

Клиническая анатомия тонкого кишечника. Техника резекции тонкого кишечника

ТК – участок пищеварительного тракта м/у желудком и толстой кишкой. ТК подразделяют на три отдела: ДПК, тощая и подвздошная.

В клинической практике принято называть ТК лишь часть, имеющую свою брыжейку (тощая и подвздошная). Начало и конец ТК фиксированы к задней стенке брюшной полости. С трех сторон ТК окаймляют отделы толстой кишки: сверху – поперечная ободочная, справа восходящая, слева – нисходящая и сигмовидная.

Край тонкой кишки, прикрепленный к брыжейке, называется брыжеечным, противоположный – свободным. По брыжеечному краю между листками брюшины имеется узкая полоска, не прикрытая брюшиной (pars nuda) – ширина 02 -1,5 см – швы в этом месте непрочны. Длина тонкой кишки в среднем 6-7 м – у трупа, при жизни - 2,6 м (из-за тонуса). Диаметр от 3,5 до 4,8 см, у места впадения в толстую 2-2,7 см.

РЕЗЕКЦИЯ ТОНКОГО КИШЕЧНИКА. Доступ – срединная лапаротомия. Энтероэнтероанастомоз конец в конец. Отделение брыжейки. По линии предполагаемой резекции на границе м/у кишкой и ее брыжейкой в последней изогнутым кровоостанавливающим зажимом делают отверстие шириной 1 см. По обоим краям отверстия накладывают по серозно-мышечному шву (как сверху, так и снизу), прокалывая при этом брыжейку, проходящие в ней краевые сосуды и мышечную часть стенки кишки, не входя в ее просвет. Дальнейшее отделение брыжейки может быть произведено двояко: либо параллельно кишке у самого ее края, либо клиновидно с предварительной перевязкой сосудов ближе к корню брыжейки.

Резекция кишки. На проксимальный и дистальный концы удаляемого отдела кишки в косом направлении под углом 45 град накладывают жесткие кровоостанавливающие зажимы так, чтобы на стороне, противоположной брыжеечному краю, удаляемый участок кишки был несколько больше. Этим достигается лучшее кровоснабжение.

Отступя на 1-1,5 см от линии предполагаемой резекции и кнаружи от наложенных жестких зажимов, накладывают мягкие кишечные жомы. Подлежащий удалению участок кишки иссекают в косом направлении, параллельно жестким зажимам.

Формирование энтероанастомоза начинают со сшивания задней его стенки узловыми серозно-мышечными швами. Затем сшивают задние края (губы) анастомоза непрерывным обвивным кетгутовым швом Шмидена. Поверх кетгутового шва на переднюю стенку анастомоза накладывают узловые шелковые серозно-мышечные швы. Отверстие в брыжейке ушивают отдельными шелковыми швами.

Энтероэнтероанастомоз бок в бок. Мобилизация и резекция кишки производится также, только зажимы на кишку накладываются поперечно.

Формирование культиприводящего и отводящего отделов кишки после резекции выполняют по способу Дуайена, который состоит из следующих этапов: 1. перевязка кетгутовой лигатурой кишки под зажимом на пережатом участке; 2. накладывание кисетного шва, отступя на 1,5 см от места перевязки; 3. погружение культи с затягиванием кисетного шва, поверх которого накладывают ряд узловых серозно-мышечных швов.

Наложение энтероэнтероанастомоза. Защитные кишечные отрезки изоперистальтически прикладывают один к другому, избегая при этом их перекручивания по оси. Стенки кишечных петель на протяжении 8 см соединяют узловыми серозно-мышечными швами по Ламберу (на расстоянии 0,5 см один от другого). На середине протяжения линии наложенных серозно-мышечных швов, на расстоянии 0,75 см от нее, захватывают двумя анатомическими пинцетами поперечно к оси кишки складку стенки одной из кишечных петель и рассекают ее прямыми ножницами через все слои параллельно линии серозно-мышечного шва. Вскрыв просвет кишки осушают полость кишечной петли, после чего разрез удлиняют в обе стороны, не доходя 1 см до конца линии серозно-мышечного шва. Таким же образом вскрывают просвет второй кишечной петли. Накладывают непрерывный кетгутовый шов на задние края анастомоза через все слои кишечной стенки. Передние края анастомоза сшивают той же нитью швом Шмидена, как при наложении энтероэнтероанастомоза конец в конец. На серозную оболочку сшитых петель кишки накладывают поверх кетгутого шва узловые серозно-мышечные швы.

Инструменты перед накладыванием второго ряда серозно-мышечных швов сменяют, удаляют грязные салфетки. Слепые концы (культи) во избежание инвагинациификсируют несколькими шелковыми швами к стенке кишки. Проверяют проходимость анастомоза. Ушивают рану брюшной стенки.