Подчелюстной треугольник

Он ограничен передним и задним брюшками двубрюш­ной мышцы и краем нижней челюсти, составляющим вверху основание подчелюстного треугольника. Кожа тонкая, подвижная и составляет как бы один слой вместе с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией, об­разующей футляр m.platysma, которая почти полностью прикрывает этот треугольник, за исключением верхне­наружного угла. Через m. platysma проникают развет­вления шейной ветви лицевого нерва и верхней ветви n. transversus colli. Эти нервы образуют arcus cervicalis superfitialis, расположенную на уровне подъязычной кости в клетчатке поверх второй фасции шеи. Выше этой дуги в том же слое проходит краевая ветвь лицевого нерва, ramus marginalis mandibulae, прободающая вторую фас­цию на уровне угла нижней челюсти. При повреждении этой ветви во время операции угол рта на здоровой стороне подтягивается кверху.

Ложе подчелюстной слюнной железы образуется плас­тинками второй фасции. Образовав футляр двубрюшной мышцы, эта фасция от подъязычной кости к нижней че­люсти идет двумя пластинками, из которых по­верхностная прикрывает подчелюстную железу и прикрепляется к наружной стороне нижней челюсти, а глубокая пластинка идет под железой и прикрепляется к внутренней стороне нижней челюсти по линии прикрепления m. mylohyoideus. В отличие от фасции околоушной слюнной железы пластинки, образующие ложе подчелюстной железы, почти не отдают в толщу органа междольковые соединительнотканные отроги. Подчелюстная железа легко тупым путем может быть выделена из ее фасциального ложа. Под тонкой глубокой пластинкой фасции расположено сухожилие двубрюш­ной мышцы, охваченное пучками шилоподъязычной мышцы. Глубокая пластинка второй фасции покрывает мышцы, составляющие дно подчелюстного треу­гольника - m. mylohyoideus и m. hyoglossus. Она имеет рыхлое строение: в промежутке между этими мышцами из ложа железы в клетчатку дна полости рта проходят выводной проток подчелюстной слюнной же­лезы, сопровождаемый ее отростком, и п. hypoglossus с язычной веной.

В толще поверхностной пластинки второй фасции обычно проходит лицевая вена, v. facialis. У задней гра­ницы подчелюстного треугольника она сливается с позадичелюстной веной, v. retromandibularis в общую лицевую вену, v. facialis communis. Лицевая вена может распола­гаться и под поверхностной пластинкой второй фасции шеи, в ложе подчелюстной слюнной железы.

Лицевая артерия всегда проходит в фасциальном ложе, ее легче всего обнаружить под краем нижней че­люсти. Здесь от лицевой артерии отходит подподбородочная артерия, идущая параллельно краю нижней челюсти в промежуток между m. mylohyoideus и передним брюшком двубрюшной мышцы.

Лицевая артерия чаше других повреждается при удале­нии небных миндалин. Это объясняется тем, что в под­челюстном треугольнике лицевая артерия делает изгиб, проходя по верхней и глубокой сторонам заднего полюса подчелюстной железы, вблизи стенки глотки.

Кверху от подчелюстной железы в промежутке между m. hyoglossus и т. mylohyoideus находится язычный нерв, п. linqualis, отдающий ветви к подчелюстной слюнной железе, и среди них небольшой парасимпатический узел gangl. submandibulare. Эти образования лежат выше подчелюстной железы на наружной поверхности подъ­язычно-язычной мышцы.

Подъязычный нерв, п. hypoglossus, проходит выше сухожилия двубрюшной мышцы и вместе с ним ограничивает Пироговский треугольник, в образовании которого участвует также свободный наружный край m. mylohyoideus. Дно пироговского треугольника образует m. hyoglossus, поверх которой проходит язычная вена, а глубже этой мышцы - язычная артерия.

Чтобы обнажить язычную артерию в пироговском треугольнике, необходимо рассечь глубокую пластинку второй фасции и развести идущие косопродольно волокна подъязычно-язычной мышцы. Язычная артерия распо­лагается здесь на стенке глотки.

Подчелюстные лимфатические узлы, nodi lymphatici submandibulares, располагаются поверх, в толще или под поверхностной пластинкой второй фасции шеи.

По отношению к подчелюстной железе различают пе­редние (у переднего брюшка двубрюшной мышцы), задние, нижние и непостоянные верхние лимфатические узлы.

Поверх второй фасции шеи узлы располагаются в клет­чатке, окружающей лицевые сосуды на месте пере­хода их из ложа подчелюстной железы на лицо у передне­го края жевательной мышцы. В подчелюстные лимфати­ческие узлы лимфа оттекает от медиальной части век, наружного носа, слизистой оболочки щеки, десен, губ, дна полости рта и среднего отдела языка. Например, при воспалительных процессах в области внутренней части нижнего века увеличиваются подчелюстные лимфатичес­кие узлы, а при локализации воспалительных процессов на наружной части века выявляется реакция околоушных лимфатических узлов.

Вскрытие флегмой дна полости рта. При абсцедировании подъязычных слюнных желез производят продоль­ный разрез слизистой оболочки со стороны полости рта, под языком. Однако вскрытию со стороны полости рта нередко мешает развившийся тризм жевательных мышц; кроме того, отток гноя лучше обеспечивается разрезом со стороны подподбородочного треугольника шеи.

Вскрытие со стороны шея. Положение больного на спине с валиком под лопатками и слегка запрокинутой головой.

Обезболивание - рауш-наркоз или местное 0,5% раствором новокаина.

Продольный разрез ведут через кожу, подкожную клетчатку, платизму и поверхностную фасцию от под­бородка книзу до подъязычной кости, а затем строго между передними брюшками правой и левой двубрюш­ных мышц рассекают по желобоватому зонду вторую фасцию шеи и raphe mylohyoidea. Тупым путем прони­кают в промежуток между язычно-подъязычными мыш­цами и через толщу имеющей веерообразное напра­вление волокон подбородочно-язычной мышцы - в рых­лую клетчатку подъязычной области. Гнойную полость дренируют полосками перчаточной резины.

Флегмона подъязычной области по ходу выводного протока подчелюстной слюнной железы может распро­страниться в ложе этой железы.

Вскрытие подчелюстной флегмоны. Показания и цель операции - предупредить распространение нагноения в окологлоточное пространство, создать отток гноя. При гнойной инфильтрации слюнной подчелюстной железы производят удаление ее.

Положение больного на спине с валиком под лопат­ками и слегка запрокинутой головой.

Обезболивание - рауш-наркоз или местное 0,5% раствором новокаина.

Разрез длиной 5-6 см кожи, подкожной клетчатки, m. platysma и поверхностной фасции ведут книзу на 2-3 см и параллельно краю нижней челюсти кпереди от ее угла. Оттянув тупым крючком кверху ramus marginalis mandi-buli n. facialis, осторожно рассекают капсулу железы (вторую фасцию шеи) и в ней лицевую вену, предвари­тельно перевязанную двумя лигатурами. Гной эвакуи­руется. Если подчелюстная слюнная железа инфильтри­рована гноем, проток железы пересекается между двумя лигатурами и железа удаляется. Чтобы не пропустить субпериостальный абсцесс нижней челюсти, пальцем тщательно обследуют ее наружную и внутреннюю по­верхности. В ране оставляют дренажную резиновую трубку, обернутую марлевым тампоном.

При двусторонней подчелюстной флегмоне вскрытие ее производится и на другой стороне.

Вскрытие ретрофарингеальных флегмон и абсцессов.

Нагноения в клетчатке, расположенной в ретрофарин-геальном пространстве позади глотки и пищевода, могут быть острыми и хроническими. Острые флегмоны рет-рофарингеального пространства развиваются из лим­фатических узлов, собирающих лимфу от носоглотки, среднего уха (по лимфатическим сосудам слуховой трубы). Гнойный инфильтрат ограничен спереди висцеральной фасцией, покрывающей заднюю стенку глотки и пище­вода, сзади - предпозвоночной фасцией, составляющей переднюю границу костно-фиброзного предпозвоноч-ного пространства. Верхняя граница ретрофарингеаль-ного пространства образована наружным основанием черепа, а нижняя - фасциалышми пластинками, связы­вающими фасции пищевода с предпозвоночной фасцией на уровне II-III грудных позвонков. По сторонам рет-рофарингеальное пространство отграничено от около­глоточных пространств фасциальными пластинками, связывающими стенки глотки и пищевода с предпозво­ночной фасцией вдоль внутренних краев сонных артерий. В большинстве случаев ретрофарингеальное простран­ство разделено на правую и левую половины сагитталь­ными фасциальными пластинками, идущими от шва глотки и срединной линии задней стенки пищевода к предпозвоночной фасции шеи.

Вскрытие ретрофарингеального абсцесса через полость рта чаще производят у детей младшего возраста.

Положение больного- на руках у помощника, который наклоняет туловище ребенка вперед и прочно фиксирует его голову. Обезболивание местное, поверхностное 5°/₀ раствором кокаина.

Роторасширителем, заведенным за последние моляры, широко раскрывают рот. Левым указательным пальцем отдавливают книзу корень языка; выбухающую заднюю стенку глотки смазывают раствором кокаина. Скальпе­лем, обернутым липким пластырем (только 1 см режу­щей части у конца скальпеля остается свободной), про­водят продольный разрез задней стени глотки; при этом быстрым наклоном головы больного кпереди надо пре­дупредить затекание гноя в гортань.

Частыми полосканиями раствором антибиотиков предупреждается преждевременное закрытие раны и распространение ретрофарингеальной флегмоны.