Трепанация сосцевидного отростка

Показания: гнойное воспаление среднего уха, ослож­ненное гнойным воспалением ячеек сосцевидного от­ростка. Цель операции - удаление гнойного экссудата, грануляций из воздухоносных ячеек сосцевидного от­ростка, вскрытие и дренирование пещеры - antrum mastoideum.

Дополнительно к общехирургическим инструментам нужны долота и стамески из набора Воячека, пуговчатый зонд для ориентировки при вскрытии пещеры и входа из нее в барабанную полость.

Обезболивание - наркоз или местное инфильтрационное 0,5% раствором новокаина. Положение больного на спине; голова повернута в здоровую сторону и хорошо фиксирована; ушная раковина оттянута кпереди. Кожу с подкожной клетчаткой рассекают параллельно при­креплению ушной раковины, отступив от него кзади на 1 см. Предварительно определяют проекцию трепанационного треугольника Шипо (по spina suprameatum, пальпируемой на стыке верхней и задней стенок костной части наружного слухового прохода). Проекция треу­гольника должна находиться в середине оперативного доступа.

Растянув края кожного разреза ранорасширителем, обнажают на передней поверхности верхне-внутреннего квадранта сосцевидного отростка трепанационный треу­гольник, имеющий гладкую поверхность. Трепанацию сосцевидного отростка в пределах этого треугольника начинают с отделения надкостницы распатором. Вначале более широким желобоватым долотом снимают наруж­ный слой кости, ставя долото сверху, а затем - снизу от верхушки сосцевидного отростка и спереди, от заднего края наружного слухового прохода. Сбив поверхностный слой кости, переходят на более узкое долото и им углубля­ются в направлении кнутри и кпереди - параллельно задней стенке наружного слухового прохода. Достаточное вскрытие пещеры контролируют пуговчатым зондом, которым обследуют стенки пещеры, и осторожно вы­ходят из нее через aditus ad antrum в барабанную полость. Содержащиеся в пещере и других клетках сосцевидного отростка гной и грануляции удаляют острой ложечкой. Рану ушивают выше и ниже оставленного в пещере вы­пускника (полоска перчаточной резины).

Если при вскрытии пещеры отклонить долото кверху, то через верхнюю стенку пещеры легко можно попасть в среднюю черепную яму; при направлении долота кзади оно может оказаться в венозной пазухе (на месте перехода поперечного синуса в сигмовидный); при от­клонении инструмента книзу окажется поврежденным лицевой нерв.

Клиническая анатомия шеи и подчелюстного треугольника, техника вскрытия флегмон этой области.

Шея отличается от других областей тела человека тем, что в ее переднебоковых отделах внутренние органы, сосудисто-нервные пучки и многочисленные рефлексоген­ные зоны, образованные стволами черепных нервов, сплетениями спинномозговых нервов, шейным отделом симпатического ствола и сплетениями органов, прикрыты лишь слоями мышц, заключенных в плотные фасциальные футляры.

Границы шеи определяются: верхняя - по краю нижней челюсти до ее угла, затем к верхушке сосцевидного отростка и далее по верхней выйной линии до наружного затылочного выступа, нижняя - по яремной вырезке, верхнему краю ключицы до акромиального отростка лопатки, а затем по условной линии, проводимой к остис­тому отростку VII шейного позвонка.

Шея делится на переднюю и заднюю области условной фронтальной плоскостью и фронтальными отрогами второй фасции шеи, проходящими кпереди от трапециевидных мышц и прикрепляющимися к поперечным отросткам шейных позвонков. В задней области шеи, regio colli posterior, наряду с шейным отделом позвоночника расположены главным образом начинаю­щиеся от него хорошо развитые мышцы с их сосудами и нервами.

В передней области шеи, regio colli anterior, рас­полагаются органы шеи: гортань, переходящая в трахею; спереди и с боков к трахее прилежат щитовидная и паращитовидные железы, а позади гортани и трахеи находится глотка, продолжающаяся в пищевод. В переднебоковых отделах шеи проходят сонные артерии, внутренние ярем­ные вены и блуждающие нервы, составляющие медиаль­ный сосудисто-нервный пучок шеи.

Внешние ориентиры и проекции. По срединной линии шеи книзу от нижней челюсти пальпируется по­дъязычная кость, причем для пальпации более доступны ее большие рога. Книзу от подъязычной кости всегда хорошо заметны пластины щитовидного хряща, обра­зующие prominentia laryngea. На верхнем крае ее паль­пируется верхняя щитовидная вырезка incisura thyroidea superior. Книзу от нее проецируется прикрепление голосо­вых связок, ligg. vocalae. Между верхним краем щитовид­ного хряща и подъязычной костью определяется щито-подъязычная связка, lig. thyrohyoideum, являющаяся ори­ентиром при оперативном доступе к нижнему отделу глотки. Дуга перстневидного хряща, arcus cartilaginis cricoideae, определяется в виде валика, поперечно рас­положенного по срединной линии шеи на уровне VI шей­ного позвонка. По сторонам от перстневидного хряща на передней поверхности поперечных отростков VI шейного позвонка определяются сонные бугорки - tuberculum caroticum; к ним прижимают общую сонную артерию при кровотечении из ветвей, отходящих на шее от наружной сонной артерии. На уровне перстневидного хряща (или VI шейного позвонка) переходят гортань в трахею и глотка в пищевод.

Трахея проецируется по срединной линии и ее первые кольца хорошо пальпируются. Здесь же заметен, особенно при глотании, перешеек щитовидной железы. Пищевод проецируется влево от срединной линии.

Яремная вырезка грудины соответствует межпозвон­ковому хрящу между II и III грудными позвонками. На яремную вырезку проецируются крупные кровеносные сосуды: верхний край дуги аорты (у лиц долихоморфного телосложения), правая подключичная или левая общая сонная артерия в случаях аномалийного их отхождения от дуги аорты, а также a. thyroidea ima, встречающаяся в 6-8% случаев.

Важным ориентиром в переднем отделе шеи является грудино-ключично-сосцевидная мышца, m. sternocleidomastoideus, хорошо заметная особенно при повороте головы в противоположную сторону. Эта мышца раз­деляет каждую половину шеи на медиальный и ла­теральный треугольники. Над ней контурируется наружная яремная вена, обычно направляющаяся от угла нижней челюсти к середине ключицы. У середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы проециру­ется место выхода чувствительных ветвей шейного сплетения. Самая крупная из этих ветвей, n. auricularis magnus, проецируется по той же линии, что и наружная яремная вена, т. е. по направлению к углу нижней челюсти; поперечный нерв шеи, п. transversus colli, пересекает мышцу сзади наперед; малый затылочный нерв, n. occipitalis minor, идет вдоль ее заднего края, а медиальный, промежуточный и латеральный надключичные нервы, nn. supraclaviculares medialis, intermedius и lateralis, спус­каются в латеральном треугольнике шеи в направлении к грудине, к середине ключицы и к акромиальному от­ростку. По линии, идущей от границы верхней и средней третей заднего края грудино-ключично-сосцевид­ной мышцы к наружной трети переднего края m. trapezius, проецируется добавочный нерв - п. accessorius (XI пара черепных нервов).

М. sternocleidomastoideus - важнейший ориентир при доступах к сонным артериям: в верхнем отделе шеи наружная и внутренняя сонные артерии лежат кнутри от этой мышцы; в нижнем отделе шеи эта мышца прикры­вает общую сонную артерию.

В латеральном треугольнике ориентиром является ключица, образующая его нижнюю границу. На угол между ее верхним краем и грудино-ключично-сосцевидной мышцей проецируется плечевое сплетение plexus brachialis, пучки которого у худощавых людей заметны в виде тяжей. На середину верхнего края ключицы проецируется ствол подключичной артерии.