Билет 23

1

Бедренная артерия.

Проекция: линия Кэна, соединяющая середину паховой связки с медиальным надмыщелком бедра. Выходит из таза ч\з сосудистую лакуну, где располагается м/у веной, лежащей медиально, и нервом, выходящим на бедро ч/з lacuna musculorum. Подразделена на 3 отдела: первый соответствует верхней трети бедра и находится в скарповском треугольнике, который ограничен вверху - паховой связкой, снаружи- m.sartorius, изнутри- m.adductor longus. Здесь отходят ветви: 1.поверхностная надчревная артерия, a.epigastrica inferior superficialis 2.поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, a.circumflexa ilium superficialis 3.наружные половые артерии, aa.pudendae externae 4.паховые ветви, rami inguinales 5.глубокая артерия бедра, a.profunda femoris. Второй отрезок бедренной артерии находится в sulcus femoris anterior, которая тянется от вершины скарповского треугольника до входа в гунтеров канал. В пределах этого отрезка отходят только мышечные ветви. Третий отрезок расположен в гунтеровом канале – canalis vastoadductorius, который ограничен спереди m.vastus medialis, сзади- m.adductor magnus, а медиально м/у этими мышцами перекинута фиброзная пластинка- lamina vastoadductoria. Здесь отходит нисходящая артерия коленного сустава, a.genus descendens.

2

Глотка - Глотка (pharynx) имеет протяжение от основания черепа до 6 шейного позвонка, на уровне которого переходит в пищевод. Три отдела глотки: 1) epipharynx (носоглотка) - верхний отдел - от свода до уровня твердого неба; 2) mesopharynx (ротовая часть глотки) - средний отдел - книзу от предыдущего до уровня тела подъязычной кости; 3) hypopharynx (гортанная часть глотки) - нижний отдел - до перехода в пищевод. Частью в стенках носоглотки и ротовой части глотки, частью в смежных органах заключены скопления лимфоидной ткани, совокупность которых составляет так называемое глоточное кольцо Вальдейера. Сюда входят, помимо многочисленных одиночных фолликулов: 1) небные миндалины, заключенные между небными дужками и примыкающие к верхним сжимателям глотки:2) глоточная миндалина, располагающаяся в подслизистом слое задней стенки глотки в ее верхнем отделе; 3) трубные миндалины, находящиеся на боковых стенках носоглотки, вблизи отверстий слуховых (евстахиевых) труб; 4) язычная миндалина - в корне языка. Позади гортанной части глотки располагаются длинные мышцы шеи и тела позвонков, покрытые предпозвоночной фасцией, спереди - гортань, с боков - верхние полюсы щитовидной железы и общие сонные артерии. В гортанном отделе глотки, на месте перехода передней стенки ее в боковую, на слизистой оболочке имеется с двух сторон вертикальное углубление- грушевидный карман, располагающийся по бокам входа в гортань. Вверху он достигает plica pharyngoepiglottica, которую образует m. stylopharyngeиs. Под этой складкой в грушевидном кармане находится другая, складка слизистой - plica n. laryngei, которую образует ramиs internиs n. laryngei sиperioris на своем пути к слизистой гортани. В кровоснабжение глотки участвуют аа. pharyngea ascendens, palatina ascendens, palatina descendens, thyreoideae superior et inferior. Иннервация глотки осуществляется преимущественно блуждающими, языкоглоточным и шейным симпатическим нервами, образующими глоточное сплетение. Лимфа от глотки оттекает главным образом в глубокие шейные лимфатические узлы. Пищевод (шейная часть). Различают три отдела пищевода: шейный, грудной и брюшной. Общая длина пищевода равна в среднем 25см. В самом начальном отделе пищевода имеется сужение; второе суженное место на уровне бифуркации трахеи и третье - при переходе через диафрагму. Пищевод фиксирован лишь в начальном отделе и в области диафрагмы. Подвижность его как в вертикальном, так и в боковых направлениях довольно значительна. Начало пищевода находится на уровне перстневидного хряща, что соответствует нижнему краю тела 6 шейного позвонка. Длина шейной части пищевода – 4,5-5см. Начало пищевода расположено позади перстневидного хряща, с которым он довольно тесно связан. Кпереди от пищевода лежит трахея. Еще в пределах шеи пищевод уклоняется влево от срединной линии, образуя с трахеей желобок – где находится левый возвратный нерв и лимф. узелки. Сзади пищевод прилегает к позвоночнику с расположенными на нем мышцами шеи. По сторонам от пищевода, на расстоянии около 1см справа и нескольких миллиметров слева, проходит общая сонная артерия. Кровоснабжение осуществляется ветвями нижних щитовидных артерий, иннервация - ветвями обоих возвратных нервов. Лимфатические сосуды пищевода оканчиваются в глубоких шейных лимфатических узлах. Эзофаготомия и шов пищевода. Показания- ранения, инородные тела. Положение больного на спине, голова запрокинута и повернута вправо. Разрез по внутреннему краю гр-ключич-сосцевидной мышцы, от вырезки грудины до верхнего края щитовидного хряща. Рассекают поочередно все слои и м/у трахеей и позвоночником находят пищевод, который распознается по продольно идущим мыш волокнам и буровато-красному цвету. Стенку органа прошивают 2-мя лигатурами, не захватывающими его слизистую оболочку, рассекают м/у лигатурами в продольном направлении сначала мышечную оболочку, а затем и слизистую. Швы накладывают послойно. В околопищеводной клетчатке оставляют тампоны с антибиотиками на несколько дней.

3

П.Х.О Ч/М РАНЕНИЙ Следует учитывать форму раны, ее расположение, радиальное направление хода сосудов и нервов, косметические результаты. Разрез обычно окаймляющий или дугообразный. При повреждении только мягких тканей иссечение раны покровов черепа производят послойно для сохранения надкостницы, если она не повреждена и нет данных о травме кости. Излишнее удаление надкостницы может быть причиной остеомиелита. Если установлен дефект кости, иссечение краев раны мягких тканей производят сразу во всю глубину до кости. Обильное кровотечение из сосудов мягких тканей останавливают вначале прижатием пальцем краев раны к кости, а затем сосуды коагулируют или перевязывают. Подготовка больного. Волосы сбривают от раны к периферии, кожу вокруг раны обмывают мыльной водой, протирают эфиром, смазывают йодной настойкой. При закрытой травме черепа и наличии признаков повышения внутричерепного давления предварительно производят люмбальную пункцию.

Техника операции. Рассекают кожу и апоневроз вокруг раны в пределах здоровых тканей. При наличии загрязненных подкожных карманов необходимо их вскрыть. Тщательный гемостаз кожной раны, обнажают кость и по краю ее дефекта рассекают надкостницу. Приступают к обработке костной раны. Удаляют отломки наружной пластинки, а затем внутренней. Раны мозга нельзя промывать пенициллином, так как это может повлечь за собой появление эпилептических припадков. Рану кожи при не проникающих ранениях зашивают наглухо.