56. Профессиональная экзема. Клиника. Дифф. Диагностика с истинной экземой. Лечение.

Профессиональная экзема (Е. professionalis) по клиническим проявлениям не отличается от истинной, но развивается лишь после многократных контактов (иногда в течение ряда лет) с производственным аллергеном. При ней воспалительная реакция кожи вначале носит характер аллергического дерматита, возни­кающего на месте воздействия аллергена (чаще на кистях, пред­плечьях, лице). Такой аллергический дерматит после прекраще­ния воздействия аллергена обычно довольно быстро регрессиру­ет. Однако в случае продолжения контакта с аллергеном заболе­вание может принять стойкий характер, и его обострения впо­следствии могут наступать под влиянием не только производст­венных, но и бытовых раздражителей. В результате при дли­тельном течении профессиональной экземы может возникнуть поливалентная сенсибилизация организма.

Причина заболевания устанавливается на основании изуче­ния условий труда, выявления веществ, используемых в техно­логическом процессе, определения локализации поражения, его клинической картины и течения после исключения контакта больного с предполагаемыми раздражителями, а также на осно­вании результатов накожных проб (компрессных, капельных) с этими веществами. Кроме того, необходимо провести обследо­вание внутренних органов, поскольку профессиональная экзема, как и истинная, чаще всего развивается у людей, страдающих га­стритами, гепатохолециститами и т. д.

Лечение см. в вопросе №53.

57. Профессиональные заболевания кожи. Этиопатогенез. Классификация. Диагностика. Профессиональные стигмы.

Профессиональные заболевания кожи (dermatoses professionales), или профдерматозы, это такие заболевания, причиной ко­торых являются различные производственные раздражающие факторы и вещества, так называемые производственные вредно­сти. Производственные вредности в зависимости от природы мо­гут оказывать патогенное действие на кожу при однократном контакте либо только после повторного или многократного со­прикосновения с ними, причем в одних случаях - лишь при пря­мом контакте, в других - при косвенном.

Изменения кожи и ее придатков, развивающиеся в результате длительного воздействия некоторых производственных факто­ров (механических, термических, лучевых, химических) у лиц одной профессии и не приводящие к снижению или утрате тру­доспособности, называются профессиональными приметами (стигмы). К стигмам относятся: окрашивания, отложения, тре­щины и ссадины, изменения ногтей и волос, пигментация, омозолелости, телеангиоэктазий, слизистые сумки, рубцы и атрофии, внедрения и татуировки. Стигмы, характерные для лиц тех или иных профессий, могут исчезнуть после прекращения опреде­ленной работы либо сохраняются в течение всей жизни.

Различают две группы заболеваний кожи, возникающих в ус­ловиях производства.

1. Заболевания кожи, вызванные производственной вредно­стью, - профессиональные заболевания кожи.

2. Общие кожные заболевания, на течение которых неблаго­приятно действуют производственные вредности; эти заболева­ния не считаются профессиональными.

Профессиональные заболевания кожи составляют около 0,1% всех кожных заболеваний и 25-50% всех профессиональных за­болеваний.

Можно выделить 4 группы причин профессиональных забо­леваний кожи.

1. Химические вещества - вызывают 92-95% профдерматозов.

2. Производственные вредности растительного происхожде­ния — по данным разных исследователей, обусловливают 8,8— 35,7% профдерматозов.

3. Инфекционные и паразитарные агенты - вызывают около 6% профдерматозов.

4. Физические факторы - вызывают приблизительно 2% профдерматозов.

ПРОФДЕРМАТОЗЫ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ХИМИЧЕСКИМИ ВЕЩЕСТВАМИ.

По воздействию на кожу различают следующие 3 группы хи­мических веществ.

1. Вещества, оказывающие на кожу первично раздражающее действие:

а) облигатные раздражители (кислоты, щелочи, соли тяжелых металлов) – ожоги;

б) факультативные раздражители (слабоконцентрированные кислоты, щелочи; мазут, деготь) – эпидермит, неаллергический (простой) контактный дерматит, изъязвления.

2. Производственные аллергены (синтетические клеи, полиэфирные, полиамидные, полиакриловые смолы, капрон, нейлон, лавсан, латекс, формалин) – профессиональная экзема, профессиональная токсидермия, профессиональная крапивница.

3. Вещества фотодинамического действия (смола, гудрон, асфальт).

Фотодерматозы развиваются после экзогенного (загрязнение кожи) или (чаще) эндогенного (через легкие либо через пищева­рительный тракт) поступления в организм фотосенсибилизато­ров. Обычно спустя несколько часов после сочетанного воздей­ствия на кожу фотосенсибилизаторов и инсоляции ее открытых участков (лицо, шея, кисти, предплечья, у женщин - голени) по­являются жжение, зуд, парестезии, отек, гиперемия, папулезные и везикулезные высыпания. Нередко возникают лишь единич­ные, а в более тяжелых случаях - множественные пузыри, на­полненные серозным экссудатом. Вскоре в патологический про­цесс вовлекаются слизистые оболочки конъюнктивы, носовых ходов, верхних дыхательных путей. Спустя 4-5 дней после пре­кращения контакта с фотосенсибилизаторами воспалительный процесс регрессирует: в очагах поражения появляется выражен­ное шелушение, кожа постепенно приобретает коричневый цвет (гиперпигментация). При тяжелых формах профессионального фотодерматита наряду с выраженными кожными проявлениями (в основном буллезного характера) возникают головная боль, чувство разбитости, расстройства функций желудочно-кишеч­ного тракта (тошнота, рвота), а также нервной системы (явления таксидермии), повышается температура тела.

ДИАГНОСТИКА. Право ставить диагноз профессионального кожного заболе­вания имеет только врач, прошедший специальную подготовку по профдерматозам. За установление такого диагноза врач несет не только моральную, но и социальную ответственность, по­скольку слово «профессиональный» дает право заболевшему на ряд компенсаций и льгот.

Диагностика профдерматозов сопряжена с рядом трудностей Установление профессионального характера заболевания кожи обычно основывается на учете следующих факторов,

1. Клиническая картина дерматоза.

2. Сроки появления заболевания (до начала работы, связан­ной с контактом с данным раздражителем, или после).

3. Локализация очагов поражения.

4. Течение заболевания (ремиссия, улучшение во время от­пуска или освобождения от работы по больничному листу либо отсутствие улучшения, несмотря на прекращение контакта с предполагаемым раздражителем).

5. Условия выполняемой работы и подтверждение наличия контакта с производственным раздражителем (санитарно-гигие­ническая характеристика рабочего места или профмаршрут).

6. Результаты исключения контакта с раздражителем, к кото­рому у больного установлена повышенная чувствительность.

7. Наличие однотипных больных на аналогичной работе.

8. Сопутствующие профессиональные стигмы.

9. Результаты дополнительных лабораторного, клинического и функционального обследований (капельные и компрессные кожные пробы, иммунологического исследования, реакция дегрануляции базофилов по Шелли, серологические реакции).

Капельные пробы ставят на коже живота либо на внутренней поверхности плеча, предплечья. Испытуемое вещество в соот­ветствующей концентрации растворяют в 95% или 60% этиловом спирте либо в ацетоне, иногда - в дистиллированной воде (со-

гласно инструкции) и наносят на свободную от высыпаний кожу (чаще всего на верхней половине живота) каплю с помощью пи­петки или однократно смачивают пробкой от флакона с раство­ром. Кожу на месте постановки пробы рекомендуется предвари­тельно протереть 70% этиловым спиртом или эфиром либо их смесью 1:1.Через несколько минут растворитель испытуемого вещества испаряется и на коже остается его минимальное коли­чество. До нанесения раствора предполагаемого аллергена (сен­сибилизатора) место постановки пробы обводят чернильным ка­рандашом или шариковой ручкой и над ним кратко обозначают нанесенное вещество (например, никель). Никаких повязок или наклеек в этом месте не делают. Результаты пробы определяют через 24, 48 и 72 ч после ее постановки. Область постановки пробы нельзя в течение этого времени смазывать, протирать или мыть. Если через указанное время кожа в месте нанесения веще­ства не изменяется, значит, результат пробы отрицательный. Ес­ли же на участке постановки пробы развивается воспалительная реакция (эритема), появляются отек, папулы, пузырьки, проба считается положительной. Эти изменения обычно через не­сколько дней, как правило, разрешаются, иногда же остаются в течение нескольких недель.

Капельные пробы удобны тем, что дают возможность одно­временно испытать многие вещества. Однако, они менее чувст­вительны, чем компрессные, и поэтому при отрицательном ре­зультате обследование необходимо продолжить путем постановки более чувствительных проб (компрессных, скарификационных).

Компрессная накожная проба (аппликационная, или лоскут­ная) ставится на внутренней поверхности предплечья, плеча, ре­же - на коже спины, живота. С этой целью после исчезновения острых воспалительных явлений в очагах поражения выбирается участок непораженной кожи и на него наносится марлевая сал­фетка, сложенная в четыре слоя (1x1 или 2x2 см) и пропитанная водным раствором испытуемого вещества (предполагаемого ал­лергена). Салфетку покрывают листом компрессной бумаги (или клеенки) большей площади. Края ее фиксируют полосками пла­стыря и сверху накладывают на нее несколько витков бинта. (Для постановки компрессных проб можно также использовать специальный пластырь – гестопласт). Через 24 ч компрессную повязку снимают и оценивают результат пробы, а спустя еще 48 и 72 ч учитывают кожную реакцию. Если больной начал испы­тывать резкое жжение, сильный зуд под повязкой, ее удаляют и кожу очищают тампоном, смоченным водой, спиртом или эфи­ром. Если в месте постановки компрессной пробы развивается воспалительная реакция (эритема, эритема с отеком, папулы, ве­зикулы), проба считается положительной. Иногда и в очагах дерматоза наступает временное обострение воспалительных яв­лений - очаговая реакция. При отсутствии воспалительных яв­лений на участке пробы результат считается отрицательным.

Повреждения кожи электрическим током заживают медлен­но. Степень и сроки снижения или временной утраты трудоспо­собности зависят от тяжести местного и общего поражения организма и определяются хирургом совместно с терапевтом и другими специалистами.