114. Мягкий шанкр

Синонимы: третья венерическая болезнь, ве­нерическая язва, шанкроид. Заболевание в ос­новном регистрируется в странах Африки, Юго-Восточной Азии, Центральной и Южной Аме­рики. В последнее время увеличилась заболе­ваемость мягким шанкром в Европе. К 1950 г. в СССР заболеваемость шанкроидом была лик­видирована. Однако в связи с ростом между­народного туризма возможен занос инфек­ции.

Этиология. Возбудитель болезни — стреп­тобацилла Haemophilis Ducrey, которая впер­вые была описана Ferrary, а затем независимо от него О. В. Петерсоном (1887), Ducrey (1889), N. Krefting (1892), М. Unna (1892). Она пред­ставляет собой короткую (1,5—2 мкм), тонкую (0,5— 0,6 мкм) в диаметре с несколько закруг­ленными концами и перетяжкой в середине па­лочку. Располагается одиночно или парал­лельно попарно в виде цепочек (5—25 пало­чек). Поэтому возбудителя назвали стрептоба­циллой. Внешне возбудитель может напоми­нать челнок, восьмерку, ганте­ли, приобретать кокковидные формы (правда, редко). Согласно данным электронной микроскопии, клеточная стенка палочки образована трехслойной мем­браной, цитоплазматическая мембрана двух­контурна. Цитоплазма зер-ниста. Содержит большое количество рибосом и немного­чис­ленные мезосомы.

В начальной стадии патологического процесса палочка располагается преимущественно вне­клеточно, на поздних стадиях заболевания — внутриклеточно. Находясь внутри клеток, часть палочек продолжает делиться, что свидетель­ствует о незавершенном фагоцитозе. Палочка мягкого шанкра — аэроб, чистая культура ее впервые получе­на С. С. Истамановым и А. М. Акопянцем в 1897 г. Опти­мальная температура роста 37 °С, рН 7,4—7,8. Хорошо растет на плотной питательной среде, содержащей кровь или ее компоненты. Через сутки на среде по­являются очень мелкие, пол у шаровидные, серо-белые, блестящие, выпук­лые, не склон­ные к слиянию колонии. Через 2—3 дня они достигают 2 мм в диаметре, приобретают се­ровато-бурый цвет. Поверхность их становится шероховатой с кратеро-образным вдавлением в центре. В жидких питательных средах растут в виде хлопьев. При пассажах теряют виру­лентность. Не содержат эндотоксина и не вы­деляют токсин. Микроб быстро погибает при на­гревании (при темпера­туре 50 °С в течение 5 мин), через несколько секунд при воздействии 1%-ного раствора ртути дихлорида, 5%-ного раствора карболовой кислоты, лизола. Палочка сохраняет вирулентность в гное до 6—8 дней при комнатной темпера­туре, до 10 дней при низкой температуре. В настоящее время уста­новлена возможность зараже­ния обезьян, од­нако поражение на коже обычно протекает абортивно. Данные о заражении кроликов про­тиворечивы. Морские свинки и мыши невос­приимчивы.

Эпидемиология. Заражение проис­ходит путем прямого контакта, почти исключи­тельно полового. Поэтому патоло­гический про­цесс локализуется главным образом на поло­вых органах, реже на внутренней поверхности бедра, перианально, крайне редко на шейке матки и слизистой влагалища. Описаны случаи мягкого шанкра в полости рта и на пальцах рук (у медицинского персонала). Крайне редко пе­редача инфекции возможна через пред­меты. Болеют чаще мужчины. Женщина может быть бацилло­носителем. После перенесенного заболевания иммунитета не остается. Инкуба­ционный период у мужчин 2—3 дня, иногда 2—3 нед. У женщин он составляет 2—3 нед, ино­гда 3—5 мес.

Клиника. На месте внедрения стрептобациллы возника­ет небольшое отечное пятно ярко-красного цвета. На второй день на его поверхности образуется папула, на месте которой затем возникает пузырек с прозрачным содержимым. Содержимое вскоре мутнеет и приобретает гнойный характер. На 3—4-й день пустула вскрывается и образуется язва, склон­ная к периферическому росту и достигающая в диаметре 1 — 1,5 см. Язва имеет непра­виль­ную округлую форму, островоспалительные, несколь­ко возвышающиеся, изъеденные, под­рытые, мягкие края, неровное мягкое дно, по­крытое желтовато-серым некроти­ческим нале­том. По периферии язвы наблюдается остро­воспалительный венчик. При пальпации осно­вание язвы мягкое. Исключение составляют язвы, локализованные в заголовочной борозде (основание их уплотненное). Из язв мягкого шанкра выделяется много гноя с примесью крови, содержащего большое количество стрептобацилл. Прикосновение к язвам у муж­чин вызывает резкую боль. У женщин болез­ненность незначительна или отсутствует.

Вследствие аутоинокуляции инфекции появ­ляются но­вые язвы. Поэтому мягкий шанкр часто бывает множе­ственным. Нередко первая язва окружена более мелкими язвочками.

Через 2—3 нед (иногда 4) прогрессирование процесса прекращается, количество гнойного отделяемого, воспали­тельный процесс и бо­лезненность постепенно уменьша­ются, язва заполняется гранулляциями и рубцуется. В неосложненных случаях заживление наступает через 1—2 мес. Наряду с типичной клинической картиной выделяют атипичные разновидности мягкого шанкра. Возвышающийся мягкий шанкр. Чаще оди­ночный. На дне язвы множественные разрастания грануля­ций, в связи с чем он не­сколько приподнимается над поверхностью ок­ружающей кожи. Серпегинирующий мягкий шанкр. Харак­теризуется медленным перифе­рическим ростом одного из краев язвы с одно­временным рубцеванием ее на противопо­лож­ном крае. Поэтому язвы иногда достигают больших размеров и не рубцуются длительное время.

Фолликулярный мягкий шанкр. Возни­кает в результате проникновения стрептоба­циллы в выводные протоки сальных желез или в волосяные фолликулы, что приводит к воз­никновению единичных или множественных узелков величиной с булавочную головку, фио­летово-красного цвета, в центре которых рас­полагается глубо­копроникающая язвочка со скудным гнойным отделяемым.

Воронкообразный мягкий шанкр. Встреча­ется редко. В венечной бороздке полового члена образуется ограниченное, конусовидной формы уплотнение, основани­ем которого яв­ляется язва, а вершина проникает в подкож­ную клет­чатку.

Дифтеритический мягкий шанкр. Глубо­кая язва, дно покрыто плотносидящим грязно-желтым фибри-ноидным налетом. Те­чение длительное.

Импетигинозный мягкий шанкр. Заболева­ние характеризуется появле­нием пу­зырьков, которые длительное время сохраня­ются. Затем содержимое их ссыха­ется, обра­зуется корка, после снятия которой обна­жается глубокая язва.

Герпетический мягкий шанкр. Клинически очень похож на простой пу­зырько­вый лишай. Обладает свойством к ау­тоиноку­ляции. Сопровождается развитием па­хового лимфаденита. В содержимом пузырьков обна­ру­живаются стрептобациллы.

Узелковый мягкий шанкр. У его основания пальпируется уплотнение.

Трещиноподобный мягкий шанкр. Болезнь про­является в виде болезненных трещин с выра­женной реакцией. Локализуется в складках кожи.

Гангренозный мягкий шанкр. Развивается в случае осложнения фузоспириллезом и ана­эробной ин­фекцией. Происходят перифериче­ский рост язв и распад тканей в глубину, что приводит к возникновению обшир­ных и глубо­ких отечных язв фиолетово-красного цвета с подрытыми краями, под которыми образуются глубокие ходы. У мужчин это может привести к разрешению ка­вернозных тел, ампутации по­лового члена с последующим тяжелым крово­течением.

Фагеденический мягкий шанкр. Отличается от гангренозного отсутствием демаркационной линии, прогрессированием гангрены внутрь и по периферии, сопро­вождается ознобом, по­вышением температуры тела, иногда септиче­скими состояниями.

Смешанный шанкр. Возникает при одновремен­ном или последовательном инфи­цировании стрептобациллами и бледной тре­понемой. При первом варианте через 2—3 дня появляются симптомы шанкроида, а затем первич­ная сифилома (через 21—28 дней). Че­рез 3—4 нед нередко края и дно язвы мягкого шанкра уплотняются, а в отделяе­мом обнару­живается бледная трепонема. Уплотнение язвы не является обязательным признаком смешанного шанкра. В том случае, если лече­ние мягкого шанкра сульфанила­мидными пре­паратами начато в первые дни развития забо­левания, язвы рубцуются. По истечению инку­баци­онного периода сифилиса на месте быв­шего поражения развивается типичный твер­дый шанкр.

Осложнения.

Лимфангит. В патоло­гический про­цесс чаще всего вовлекаются лимфатические сосуды спин­ки полового члена у мужчин или половых губ у женщин. Поражен­ный сосуд прощупывается в виде болезненного плотного тяжа, не спаянного с кожей и идущего от язвы до ближайших лимфатических узлов. Кожа над сосудом оте­кает и приобретает крас­ный цвет, иногда по его ходу образуются не­большие болезненные узелки. Они могут рас­сосаться или размягчиться с последующим изъязвлени­ем (шанкр Нисбе).

Бубон. Наблюда­ется у 40—50 % пациентов. Возника­ет на 2—4-й неделе заболевания вследствие проникнове­ния стрептобациллы в регионарные, чаще па­ховые лимфа­тические узлы. Развитию его спо­собствуют физическая нагрузка, усиленная ходьба, нерациональная местная тера­пия (чаще всего применение прижигающих средств). Пора­жение возникает остро, с одно­стороннего вовлечения в па­тологический про­цесс одного или нескольких лимфатиче­ских уз­лов. Вследствие развития периаденита лим­фатиче­ские узлы сливаются между собой, об­разуя конгломерат. Покрывающая их кожа ста­новится отечной, отмечается резкая болезнен­ность в области поражения. Одновременно на­блюдаются повышение температуры тела и общее недо­могание. В дальнейшем острые яв­ления стихают, центр пораженного узла раз­мягчается, появляется флюктуация, кожа над ним истончается, разрушается, а из образо­вавшейся по­лости выделяется большое коли­чество грязно-желтого с примесью крови гноя. В одних слу­чаях полость бубона заполняется грануляциями и наступает быстрое рубцевание (простой бубон). В других происходит язвен­ный распад, и бубон превращается в большую язву, окру­женную нередко новыми отсевами (шан­крозный, виру­лентный бубон). У части больных процесс принимает вялое течение, приводя­щее к образованию холодных абсцессов с формированием глубоких фистулезных ходов (струмозный бубон). Возникновение аденопа­тии возможно через несколько недель или ме­сяцев после лечения. У единичных больных развитие бубона может не сопровождаться по­ра­жением кожи (bubo demblee).

Фимоз. Развивается в случае появления мно­жества язв на внутреннем листке крайней плоти или по ее краю, что приводит к увеличе­нию размеров полового члена, особенно край­ней плоти. Она гиперемируется, становится болезненной, а отверстие препуциального мешка сужива­ется. Через него обильно выде­ляется гной. Иногда повыша­ется температура тела.

Парафимоз. Встречается реже. Насильствен­ное за­ворачивание отечной крайней плоти за головку приводит к сдавлению полового члена в заголовоч­ной борозде и на­рушению кровообращения. При этом головка полового члена отекает, уве­личивается в объеме, становится си­нюшной, появляются резкие боли. Процесс может закон­чится омертвением головки и крайней плоти.

Гистопатология. На первом этапе (до образо­вания абсцесса) обнаруживается расширение сосудов с образова­нием инфильтрата (ней­трофилы сегментоядерные, эритро­циты, фиб­рин). На дне язвы образуется некротическая ткань; сосуды расширены, со значительной околососуди­стой инфильтрацией (лейкоциты, лимфоциты, плазматиче­ские клетки, фиброб­ласты и большое количество стрептобацилл). В глубоких слоях язвы обнаруживается анало­гичный инфильтрат из плазматических клеток. Коллагеновые и эластические волокна разру­шены.

Диагностика. Диагноз необходимо подтвердить лабораторно. Материалом исследования яв­ляются соскоб тканей из-под края язвы, взятый острой ложечкой, а также гнойное отделяемое вскрывшихся и невскрывшихся лимфа­тических узлов. Приготовленные мазки окрашиваются по Романовскому — Гимзе, либо метиленовым синим, либо по Граму (окрашивается грамот­рицательно). Одновременно отделяемое необ­ходимо исследовать на бледную трепонему.

При отрицательных повторных бактериоскопи­ческих исследованиях и подозрении на мягкий шанкр прибегают к методу аутоинокуляции. На искусственно создаваемые насечки на коже живота, бедра наносят отделяемое язв или ку­сочки отторгшихся некротических тканей. Ме­сто привив­ки закрывают часовым стеклом и фиксируют липким пластырем. При положи­тельных результатах прививок на 2—3-й сутки образуются пустулы, в содержимом которых лабораторно обнаруживаются стрептоба­циллы.

Не нашла широкого применения в практике, несмотря на достаточно высокую ее специ­фичность, внутрикожная проба с вакциной, приготовленной из убитой культуры или фильтрата возбудителей мягкого шанкра, так как ее поста­новка может быть осуществлена не ранее 8—12 дней после развития клинических проявлений заболевания.

Культуральный метод в диагностических целях обычно не используется из-за значительного загрязнения исходно­го материала сопутст­вующей флорой и получения вследст­вие этого небольшого процента положительных резуль­татов. Мягкий шанкр следует отличать от твер­дого шанкра острой язвы Липшютца — Чапина, венерической грануле­мы, простого герпеса, венерического лимфогранулематоза, дифтерии половых органов и туберкулеза кожи.

Лечение. Для лечения применяются сульфани­ламидные препараты и антибиотики. Обычно лечение начинают с назначения сульфанила­мидов, поскольку они не влияют на бледную трепонему и тем самым не маскируют проявле­ние сифилитической инфекции. Сульфадиме­зин, этазол, норсульфазол назначают по 3,5—5 г в сутки; сульфапири-дазин, сульфадиметок­син — J —2 г в первый день лечения и по 0,5—1 г в последующие дни; бисептол (бактрим) — по 2 таблетки два раза в день в течение 2—3 нед. Эта группа препаратов может применяться местно в тече­ние 3—5 дней.

Из антибиотиков целесообразнее использовать те, кото­рые не обладают трепонемоцидным действием. Назначают гентамицин по 1—2 мл 4%-ного водного раствора внутри­мышечно два раза в сутки (80—160 мг) в течение 8— 10 дней; стрептомицин по 500000 ЕД два раза в день, на курс 10000000—15000000 ЕД; канами­циндисульфат по 0,5 г два раза в сутки в тече­ние 7—10 дней; тетрациклин или олететрин по 0,25—0,5 г четыре раза в сутки в течение 10—14 дней; бензил пенициллин по 50 000 ЕД че­рез каждые 3 ч, суммарная доза 3 000 000—5 000 000 ЕД.

При противопоказаниях к применению сульфа­нилами­дов и антибиотиков проводится местное лечение мягкого шанкра. Для этой цели ис­пользуют йодоформ, ксероформ, карболовую кислоту. После горячей (45—50 °С) ванночки (10—15 мин) с перманганатом калия (1:3000—1:5000) язвы обсушивают ватным тампоном и прижигают карболо­вой кислотой. Вначале де­ревянной палочкой наносят одну каплю ки­слоты. После прекращения боли, возникающей после первой капли, производится тщательная обработка язвы кислотой, особенно аккуратно смазывание язвы должно производиться по краям. Прижигание карболовой кислотой про­водится через день или ежедневно в зависимо­сти от реакции. Присыпки ксероформом и ван­ночки можно применять дважды в день. Обра­ботка прекращается, как только язва начинает очищаться и появляются грануляции. Во время приема сульфаниламидных препаратов и ан­тибиотиков ежедневно назначают ванночки с марган­цовокислым калием (1:5000, 10—15 мин). После отторже­ния некротических масс на очаги накладывают 5%-ную стрептоцидную эмульсию или 5—10%-ную дерматоловую 248 метилураци-ловую мазь. При лимфангитах, бу­бонах проводят аутогемо- и УВЧ-терапию, ис­пользуют сухое тепло. Флюктуирующие бубо­ны вскрывают, очищают от гноя и засыпают суль­фанила­мидами. Изъязвившийся бубон обраба­тывают так же, как язву мягкого шан­кра. Лечение больных следует проводить в ста­ционаре. После выздоровления пациенты под­лежат диспансерному наблюдению в течение 6 мес с ежемесячным проведением клинико-се­рологического контроля.

Прогноз благоприятен. Он хуже у лиц, страдающих хроническими за­болеваниями или интоксикациями.

Профилактика. Меры общественной профилак­тики аналогичны таковым при других венери­ческих заболевани­ях. Надежным средством личной профилактики является пользование мужским резиновым презервативом. После по­дозрительного полового контакта наряду с об­щеприня­тыми способами индивидуальной профилактики сифилиса и гонореи рекоменду­ется втереть в кожу половых органов, лобка, внутренней поверхности бедер сульфанила­мидную или тетрациклиновую мазь, а также принять сульфанила­мидный препарат внутрь в течение первых 3 ч после полового контакта (Я. Ф. Зильберг, 1948