112. Поражение урогенитального тракта микоплазмами

Урогенитальные миколлазмы занимают значи­тельное место среди болезней, передающихся половым путем. Уча­стие микоплазм в развитии урогенитальной патологии под­тверждено экс­периментально на обезьянах.

Этиология. Микоплазмы — группа микроорга­низмов, за­нимающих промежуточное положе­ние между истиными бак­териями и вирусами. В отличие от последних микоплазмы имеют кле­точное строение (нуклеотид), рас­тут на бесклеточных средах, чувствительны к антибиотика. От бактерий микоплазмы отли­чаются отсутствием ригидной клеточной стенки, вместо которой имеется лишь пластин­ча­тая ограничивающая мембрана, выражен­ным полиморфиз­мом и способностью прохо­дить через бактериальные фильт­ры. Устой­чивы к антибиотикам пенициллинового ряда, сульфаниламидам и цефалоспоринам. Чувствительны к ан­тибиотикам тетрацикл и нового ряда, аминогликозидам (гентамицин, канами­цин, эритромицин, линкомицин, сумамед), фторхинолонам. Род микоплазм насчитывает около 75 видов. Внутри ка­ждого вида микоплаз имеются штаммы с антигенными раз­личиями. Что каса­ется генитальных микоплазм, то в на­стоящее время обнаружен 21 серотип, имею­щий значе­ние в патологии человека: 7 M.homims и 14 U.ureatyticum. Из мочеполового тракта редко выделяется M.fermentas.M.hominis имеет раз­меры 0,1—0,45 мкм, ововидную, шаровидную вытянутую форму, синтезирует фермент деза-миназу, расщепляющий аргинин до орнитина и ам­миака, на питательной среде растет мед­ленно, колонии крупные (200—400 мкм в диа­метре), внешне напоминают жареное яйцо (светлая периферическая часть колонии и тем­ная в цен­тре), U.urealyticum представляет со­бой ните­видные, ововидные, полигональные образо­вания, ограниченные по перифе­рии трехслой­ной мембраной. Диаметр клетки 0,2—0,9 мкм. На питательных средах растет быст­рее, чем M.hominis, ко­лонии более мелкие (15—35 мкм в диаметре), устойчива к линкоми­цину, выделяет фермент уреазу, расщепляю­щий мо­чевину до углекислого газа и аммиака. Микоплазмы гра­мотрицательные. Хорошо ок­рашиваются по Романовскому-Гимзе. Размножение мико­плазм происходит в результате почко­вания и сегментацией. Вопрос об абсолютной патоген­ности генитальных мико­плазм до настоящего времени не доста­точно ясен. В отно­шении M.hominis преобла­дает мнение как о возбуди­теле е ус­ловно-пато­генными потенциями. Мне­ния в отношении па­тогенности уреаплазм бо­лее убедительны. Од­нако не все штам­мы U.urealyticnm патогенны. Из 14 серотипов уреаплазм четко выделяются два (3-й и 4-й), у которых проявляется безус­ловная патоген­ность. Эпидемиология. Заболе­вание распро­страняется повсемес­тно, выявля­ется при три­хомонадных (40—69%), гонококко­вых (22—30%) и хламидийных (6—15%), ост­рых и хро­ниче­ских воспалительных процессах мочепо­лового тракта другой этиологии. Микоп­дазмами инфицированы больные негоно­кокко­выми уретритами, простатитами, цервицитами, саль­пингитами и др. икробиологические иссле­дова­ния показа­ли наличие М. hominis у 22—40,5% мужчин и у 30—68,7% женщин, стра­дающих воспалительными процессами моче­полового тракта. По данным W. McCormek (1980), при вос­палительных заболеваниях мо­чеполовой системы микогишз-мы обнаружива­ются в 60—90% случаев. При развитии по­стго­норейных осложнений (простатит, везикулит, эпидидимит) М. hominis выявляется у 16,1% больных и способствует импотенции и вторич­ному бес­плодию. Микоплазмы у здо­ровых лиц выявля­ются в 5—15% случаев. Отдельные ав­торы рассматривают этот факт как существо­вание бессистемной формы инфекции (мико­плазмо­носительство), которая может активизи­ро­ваться при беременности, родах, переохла­жде­нии, стрессовых ситуациях и привести к аборту, сепсису. Продолжительность инкубаци­онного периода от 3 дней до 5 нед, в среднем 15—19 дней. Инфицирование не всегда ведет к развитию заболевания. Микоплазмоз — не только местное, но и системное поражение ор­ганизма. Урогсниталь-ный микоплазмоз проте­кает с преобладанием малосимптом-ных форм. Единственным источником урогенитального ми-коплазмоза является больной человек или микоплазмоноситель. Заражение происходит преимущественно половым пу­тем и исключи­тельно редко неполовым. Заражение женщин и девушек возможно через предметы домашнего обихода, медицинский инструментарий. Уроге­нитальный микоплазмоз у мужчин. Поражение ха­рактеризуется разнообразием клинических форм — от ост­рых до малосимптомных, тор­пидных проявлений. Возможно микоплазмоно­сительство. Различают свежий (с острым, под-острым и торпидным течением) с давностью заболевания до 2 мес и хронический мико­плазмоз с давностью процесса более 2 мес. Поражаются уретра, парауретральные протоки, предстательная железа, семенные пузырьки, придатки яи­чек, мочевой пузырь. Возможен восходящий микоплазменный процесс. Уроге­нитальный микоплазмоз клинически сущест­венно не отличается от поражений другой этиологии. Тем не ме­нее обращается внима­ние на более высокий процент тор­пидных, субъективно асимптомных форм и микоплазмоносительство, на незначительные изменения со стороны мочи. Эндоскопическая картина за­болевания не отличается от та­ковой при урет­ритах другой этиологии. Следует помнить, что микоплазмы могут длительное время сохра­няться в па-рауретральных протоках, вызывая рецидивы заболевания и распространение ин­фекции. Парауретральные ходы могут ин­фи­цироваться первично и вторично из уретры. При эпидидимитах в воспалительный процесс, как пра­вило, вовлекаются хвост и тело при­датка, реже — головка и совсем редко наблю­дается двустороннее поражение. Наибо­лее часто инфекция проникает в предстательную железу и се­менные пузырьки. Имеется боль­шое разнообразие форм торпидно протекаю­щего простатита: у некоторых мужчин субъ­ек­тивные ощущения отсутствуют, у других они чрезвычайно разнообразны.

В большинстве случаев микоплазменный эпи­дидимит сначала развивается постепенно, протекает вяло, симптомы выражены нечетко, иногда предшествуют продромальные явления в виде недомогания, неопределенной тянущей боли в паховой области, промежности и в со­ответствующей поло­вине мошонки. Посте­пенно усиливающаяся боль не дости­гает большой выраженности. Через 1—2 дня воспа­ленный придаток увеличивается, становится плотным. Изменения кожи мошонки выражены незначительно. Повышение тем­пературы тела более 38°С наблюдается редко. Чаше пора­жение придатка протекает на фоне субфеб­рильной или нор­мальной температуры. Ин­фильтрат в придатке яичка, семявыносящем протоке, семенном канатике рассасывается весьма медленно, и полного перехода к норме почти нико­гда не бывает. Возможно развитие баланита и баланопостита в результате пер­вичного внедрения возбудителя или под влия­нием раздражения отделяемым из уретры. Больные жа­луются на зуд и выделения из крайней плоти (в них нередко обнаруживаются микоплазмы). Пораженные участки гипереми­рованы, отечны, эрозированны. Урогениталь­ный микоплазмоз у женщин. Различают ми­ко­плазмоз наружных к внутренних полоных орга­нов. Пора­жение наружных половых органов протекает в основном без субъективных ощу­щений или в виде слабо выраженных кратко­временных проявлений. Микоплазма поражает влагалище, парауретральные ходы, уретру, преддверие влагалища, малые и большие вес­тибулярные железы, шейку матки. Согласно принятой классификации, выделяют свежий, острый, подострой, торпидный (с давностью до 2 мес) и хронический (с давностью более 2 мес) микоплазмоз. Свежие формы за­болева­ния встречаются редко. Для них характерны кратко­временные, слабовыраженные ощуще­ния зуда в области ге­ниталий и скудные скоро­преходящие выделения из влага­лища или из уретры. При хроническом течении процесса больные жалуются на периодический зуд не­значительные выделения, периодически исче­зающие. Что касается клини­ческого проявле­ния поражений при микоплазмозе нижнего от­дела урогенитального тракта, то они ничем не отличаются от таковых другой этиологии, если не учитывать более вы­сокий процент торпид­ного и малосимптомного течения бо­лезни. У некоторых женщин урогенитальный микоплаз­моз протекает асимптомно.

Возбудитель может поражать верхний отдел женских по­ловых органов и вызывать эндомет­рит, сальпингит, оофорит, аднексит, пельвио­перитонит, что подтверждается нахо­ждением микоплазм в полости матки при абортах и их вы­делением из маточных труб. Эти заболева­ния клинически протекают так же, как и пора­жения перечисленных органон, вызванные дру­гими инфекционными заболеваниями. Мико­плазмоз и беременность. Частота обнаружения ко­леблется в значительных пределах. Во время беременности активируются асимптом­ные и латентные формы заболева­ния, нередко заканчивающиеся самопроизвольным абортом, выкидышем, мертворождением, рождением ребенка с малой массой тела. Послеабортный и послеродовой периоды жен­щин, страдающих микоплазмозом, осложняются лихорад­кой, эн­дометритом, сальпингитом, аднекситом.

Микоплазмоз у новорожденных. Новорожден­ные инфи­цируются при прохождении через ро­довой канал. Высевае-мость М. hominis у ново­рожденных сочетается с преждевре­менным и ранним отхождением околоплодных вод, лихо­радкой во время родов и в послеродовой пе­риод у матерей. У пораженных детей могут развиться пневмония, абсцессы, менингит, вульвит, энцефалит, при которых из очагов по­ражения, а также из спинномозговой жидкости выделяются микоплазмы. В течение короткого времени после рождения у части детей мико­плазмы исчезают. Предполагают, что воз­буди­тель играет определенную роль в возникнове­нии врож­денных пороков развития. Эта точка зрения высказана на основании частого выяв­ления микоплазм у детей с множе­ственными пороками. Микошшзменная инфекция и бес­плодие. Роль инфекции в развитии бесплодия окончательно не установлена. Судя по резуль­татам исследований ряда авторов, мико­плазмы одина­ково часто выделяются у бес­плодных и нормальных пар. В то же время у мужчин с U. urealyticum с помощью элек­трон­ного микроскопа выявлены морфологические измене­ния сперматозонов, выражающиеся в образовании узлов в области шейки, измене­ний в головке половых клеток. r приобретении сперматозоидами спиралевидной формы. Ди­агностика. Общепринятым для обнаружения мико­плазм является бактериологический метод исследования. Материалом для исследования служат выделения из пора­женных органов мо­чеполовой сферы. Культивирование М. hominis производят на жидких и твердых средах. Коло­нии размером 200—300 мкм внешне напоми­нают поджарен­ное яйцо. М. hominis расщеп­ляет аминокислоту аргинин с образованием орнитина и аммиака, что ощелачивает среду и приводит к изменению окраски добавленното а среду ин­дикатора. Уреаплазмы растут на ага­ровой среде с добав­лением мочевины в виде мелких темно-коричневых или ко­ричнево-чер­ных колоний диаметром 15—30 мкм. Индика­ция уреаплазмы основывается на свойстве расщепления ею мо­чевины: при росте уреа­плазмы в жидкой питательной среде она рас­щепляет мочевину на углекислый газ и аммиак, что приводит к изменению реакции среды от кислой к щелоч­ной и цвета индикатора (бром­тимолового синего) от лимон-но-желтого до зе­леного и при высоких титрах до синего. Чистую культуру уреаплазм получают, добавляя в среду во­дорастворимый линкомицингидрохло­рид, подавляющий рост М. hominis. Из сероло­гических методов исследования используют постановку РСК с гликолипидными антигенами и РИГА с сенсибилизированными танином эритроцитами, реакцию непрямой иммуноф­люоресценции, встречного иммуноэлек-трофо­реза. Серологические методы могут помочь в диагно­стике острых микоплазменных пораже­ний. Однако для под­тверждения диагноза не­обходимо выявить нарастание тит­ров антител в 4 раза и более. Лечение. Проводится по схе­мам и препаратами, реко­мендуемыми для ле­чения хламидиоза. Оно должно быть ком­плексным, включать специфическую и неспе­цифиче­скую стимулирующую терапию и учиты­вать топический ди­агноз и фазу воспалитель­ного процесса. Лечению подлежат лица, у ко­торых выделены микоплазмы; проводить его сле­дует исходя из принципов терапии хрониче­ских воспали­тельных поражений мочеполовых органов другой этиологии. Для стимуляции не­специфической сопротивляемости, реге­нера­тивных процессов и восстановления нарушен­ных функ­ций мочеполовых органов применя­ются препараты, реко­мендуемые также при лечении гонореи и хламидиоза. Исполь­зуются методы местного и физиотерапевтического ле­чения.

Лечение больных антибиотиками проводится по тем же методикам, что и больных хлами­диозом: мипоциклин по 0,1 г два раза в день; эритромицин по 0,5 г четыре раза в день; су­мамед по 0,5 г в день; клацид по 0,25 г два раза в день; ципрофлоксацин по 0,25 г два раза в день; оф­локсацин по 0,2 г два раза в день; пефлокса­цин по 0,4 г два раза в день; ломофлоксацин по 0,4 г один раз в сутки (при M.hominis); мета­циклин по 0,3 г четыре раза r лень; тетрацик­лин гто 0,5 г четыре раза в день; доксициклин по 0,1 г два раза в день; линкомицин по 0,5 г два раза в день (при M.hominis); ген-томицин по 40 мг внутримышечно через 8 ч. Продолжи­тельность приема препаратов 7—10 или 10—14 дней.

В местной терапии используются промывание уретры, ее бужирование, массаж, диатермия, ультразвук, УВЧ и др. Проводится инстилляция мочеиспускательного капала в те­чение 10 дней смесью, содержащей желатин (50 г), ретинол (5000 ЕД), инсулин (200 ЕД), тетрациклин (1 000000 ЕД). Приведенную смесь можно приме­нять для влагалищных ванночек. Контроль из­леченности проводят через 7—8 дней после окончания лечения по схеме, принятой при об­следовании больных гонореей. Диспансерное наблюдение за проле­ченными больными должно быть не менее 1,5—2 мес.