105. Гонорея у мужчин

Гонококковая инфекция у мужчин чаще всего протека­ет в форме поражения мочеиспуска­тельного канала (урет­рит). Заболевание раз­вивается после скрытого периода, составляю­щего в среднем 5—7 дней (иногда от 1 до 2— 3 нед и более).

Обследование больного. Топическая диагно­стика начинается с осмотра полового члена и его пальпации. Обращают внимание на со­стояние крайней плоти, уздечки, наличие пара­уретральных ходов, анамалий развития уретры, воспалительных изменений в области ее наружного отверстия, кожи головки и край­ней плоти. Пальпацией определяют наличие инфильтратов и узелковых уплотнений в уретре, в коже полового члена и паховых лим­фатических узлах. Учитывают количество, цвет, консистенцию отделяемого из уретры и берут матери­ал для микроскопии, а при необ­ходимости и для посева на гонококки. Осмат­ривают область заднего прохода.

Гонорейный уретрит (Urethritis). Свежий гонорейный уретрит под­разделяют в зависимости от течения на сле­дую­щие формы: острый, подострый и торпид­ный. Острый свежий гонорейный уретрит ха­рак­теризуется выраженными воспалительными изменения­ми: губки наружного отверстия уретры резко гиперемированы, отечны и слегка выворочены. Уретра инфильтриро­вана, при пальпации отмечается ее болезненность, иногда в ней прощупываются мелкие болез­ненные узелки разме­ром с просяное зерно. Довольно часто гиперемия и отечность распространя­ются на кожу головки полового члена и крайнюю плоть. Из уретры свободно вытекают обильные гнойные выделения желто-зеленого цвета, оставляющие пятна на белье. На головке полового члена могут образовы­ваться поверхност­ные эрозии. Гнойный экссу­дат скапливается в препуциальном мешке, к нему присоединяется вторичная бактери­аль­ная флора, что при узкой и длинной крайней плоти нередко приводит к воспалительному фимозу. При остром переднем гонорейном уретрите больные обычно жалуются на режу­щие боли в начале мочеиспуска­ния, когда сильная струя мочи растягивает воспаленную и местами эрозированную слизистую оболочку уретры. У некоторых больных отмечаются бо­лезненные эрекции, а при ярко выраженном воспалении половой член все время находится в олуэрегированном состоянии. В таких слу­чаях появляются кровянисто-гнойные выделе­ния, так называемый геморрагический вариант течения острого гонорейного уретрита (в на­стоящее время встречается довольно редко). Если воспалительный процесс ограничен лишь слизистой оболочкой передней уретры, то при двухстаканной пробе моча в первом стакане, смывая из уретры гной, будет мутной, а во вто­ром стакане — чистой, про­зрачной. При вовле­чении в процесс заднего отдела уретры возни­кают учащенное мочеиспускание с императив­ными позывами, резкие боли в конце его вследствие судорожного спазма воспаленного внутреннего сфинктера, тотальная пиурия (моча мутная в обоих стаканах), терминальная гематурия, приводящая к окрашиванию мочи в цвет мяс­ных помоев. При тотальном уретрите поражаются не только слизистая оболочка заднего отдела уретры и шейка мочевого пу­зыря, но и расположенный в задней уретре се­менной бугорок; в таком случае могут возник­нуть симп­томы колликулита, выражающиеся в учащенных и бо­лезненных эрекциях, иногда гемоспермии. Общее состоя­ние больного не нарушается. Даже без лечения через 2—3 нед острые воспалительные явления постепенно сти­хают, уменьшается количество отделяе­мого, субъективные расстройства ослабевают, уретрит принимает подострый характер, а в дальнейшем переходит в хроническую форму.

Подострая форма гонорейной инфекции в настоящее время встречается очень часто, по­этому ее нередко считают «классической» ост­рой гонореей. Подострый гонорейный урет­рит с самого начала характеризу­ется менее выраженными воспалительными измене­ниями.При подостром свежем переднем гоно­рейном уретрите гиперемия и отек губок на­ружного отверстия уретры выражены слабее, гиперемия не распространяется на кожу го­ловки и крайней плоти. Отделяемого меньше, оно чаще накапливается после длительной за­держки мочи, например после сна, хотя сте­кающий гной оставляет небольшие пятна на белье. Выделения бывают гнойного, гнойно-слизистого характера беловатого цвета. Режу­щие боли и жже­ние в начале мочеиспускания также значительно меньшие, чем при острой форме. В том случае, когда воспалительный процесс переходит в задний отдел уретры, субъективные расстройства усиливаются и по­являются типичные симпто­мы заднего урет­рита, однако они выражены слабее, чем при острых формах. Изменение мочи отмечается в первом и втором стаканах.

Термин «торпидная форма гонорейного уретрита» предложен И. М. Порудоминским в 1952 г. Ее называют также малосимптомной, субклинической формой гонореи. При этом с самого начала уретрит характеризу­ется не­большими субъективными и объективными рас­стройствами: умеренная боль в начале мо­чеиспускания или зуд в области уретры. Ино­гда никаких субъективных расстройств свежий торпидный уретрит не вызывает и больные мо­гут даже не заметить своего заболевания. Этот факт имеет важное эпидемиологическое зна­чение. Область наружного отверстия может быть слегка воспалена или даже не изменена. Отделяемое из уретры скудное, слизисто-гной­ного характера, иногда оно бывает заметным только по утрам после ночного перерыва в мо­чеиспускании или при выдавливании из уретры. В ряде случаев бывает так мало отде­ляемого, что свободных выделений вообще нет, а экссудат засыхает в виде корочки на губ­ках наруж­ного отверстия или остается на стен­ках в глубине уретры. Моча в первом стакане прозрачная с небольшим количе­ством тяже­лых, оседающих на дно гнойных нитей и хлопь­ев или слегка мутноватая (опалесцирую­щая).Воспаление уретры иногда диагностиру­ется только по увел имению числа лейкоцитов в соскобах со слизистой оболочки уретры и по патологическим включениям в моче. Переход воспаления на заднюю уретру происходит мало-симптомно. Поставить диагноз заднего уретрита можно лишь на основании обнаруже­ния патологических примесей (гнойных нитей и хлопьев) во второй порции мочи при двухста­канной пробе. Осложнения гонорейного уретрита. Кожа поражается редко. Острый го­норейный уретрит может усложняться воспа­лением внутреннего листка, крайней плоти, го­ловки полового члена (баланопостит) и воспа­лительным фимозом. На коже полового члена появляются эрозии и изъ­язвления, обуслов­ленные гонококками. Они немногочис­ленны, почти безболезненны, локализуются чаще в области уздечки. При расположении их на коже полового члена и прилегающих участках (бедра, лобок) могут покрываться корками, на­поминая шанкриформную пиодермию или эк-тиму.

Воспаление парауретралъных ходов но­сит на­звание парауретрита (paraurethritis). Лимфан­гит полового члена и паховый лимфаденит на­блюдаются, как правило, при остром течении уретрита, который осложнен фимозом или па­рафимозом. Куперит (Cowperitis). Поражение гонококками вывод­ных протоков бульбоурет­ралъных желез (желез Купера) — куперит — может протекать незаметно для больного или, наоборот, остро. Эпидидимит (Epididymitis). Го­норейный эпидидимит бывает односторонним или двусторонним. Его развитию способствуют различные физические напряжения, половое возбуждение и сношения, массаж предста­тельной железы, инструментальное исследо­вание задней уретры или дей­ствие других не­благоприятных факторов. Развивается, как правило, остро. Появляются боли в поражен­ном придатке яичка, повышается температура тела до 38-40°С, отмеча­ются головные боли, недомогание. Явления острого или подострого гонорейного уретрита в это время стихают. В течение 2—3 дней все болезненные явления нарастают, а затем постепенно за 3-4 нед уменьшаются. Процесс чаще односторонний. Кожа пораженной половины мошон­ки гипере­мирована, отечная и горячая на ощупь. В пора­женном придатке определяется плотный бо­лезненный ин­фильтрат с гладкой поверхно­стью. Обычно он располага­ется в хвосте при­датка, иногда захватывает его тело и голову. Иногда эпидидимиту сопутствует выпот в обо­лоч­ке яичка (гидроцеле, острый периор­хит). Инфильтрат в придатке яичка, как пра­вило, полностью не разрешается, а частично замещается рубцовой тканью, сдавливающей проток придатка яичка. Если воспаление было двусторонним, то наступающая азооспермия приво­дит к бесплодию.

В 80—85 % случаев одновременно с придат­ками яичек поражаются предстательная же­леза и семенные пузырьки. Простатит (Prostatitis). Воспаление предстательной же­лезы — простатит — наиболее частое ослож­нение гонореи у мужчин. Везикулит (Vesiculitis). Воспаление семенного пузырь­ка (везикулит, сперматоцистит) редко бывает изолиро­ван­ным, в основном оно сочетается с простатитом и эпидидимитом. Стриктура уретры - рубцо­вое сужение уретры, разви­вающееся при дли­тельном течении хронической гонореи под влиянием эндотоксина гонококка, обладающего скле-розирующим действием. В основном ло­кализуется в луко­вичной части уретры, но мо­жет быть у наружного отвер­стия или в любом другом месте уретры. Процесс обычно множе­ственный и приводит к циркулярному сужению про­света уретры на ограниченном участке или на протяжении целого сегмента. Клинически проявляется выделениями, постепенным ис­тончением струи мочи, снижением ее напо­ра, более длительным опорожнением мочевого пузыря, потребностью натужиться при мочеис­пускании. Постепен­но дистальнее стриктуры образуются участки расширения, в которых вторично развивается хроническое воспале­ние. В запущенных случаях развиваются пе­риуретральные абс­цессы, мочевые свищи, цистопиелиты, пиелонефриты.