2. Строение хориоидеи. Хориоидиты: этиология, клиника, лечение.

хориоидея - имеет сложное многослойное строение, обусловленное развитой сосудистой сетью и наличием большого количества пигмента.Хориоидея образована за счет задних коротких цилиарных артерий, которые анастомозируют с длинными цилиарными артериями цилиарного тела, а они в свою очередь анастомозируют с сосудами радужки.

Такая сосудистая "взаимосвязь" всех трех отделов сосудистой оболочки глаза чревата тем, что при воспалительных процессах, начавшихся в одном из трех отделов, они нередко распространяются и на два других, т. е. на все отделы и на все глазное дно. иннервации хориоидеи, то она чрезвычайно бедна и в основном трофическая. Основная функция хориоидеи - это питание нейроэпителия сетчатки, осуществляемое благодаря тому, что хориокапиллярный слой открыт и интимно соединен с пигментным слоем сетчатки. Наличие в хориоидее большого количества пигмента способствует тому, что им поглощается "избыток" света, поступающего на глазное дно к сетчатке, и это как бы нормализует течение зрительного процесса. Хориоидит – это воспаление собственно сосудистой оболочки глаза. Чаще всего кроме сосудистой оболочки воспаляется и сетчатка глаза. основной причиной воспаления является попадание инфекции – туберкулеза, стрептококков, стафилококков, вируса сифилиса и др. Чтобы инфекция «прижилась» на сосудистой оболочке, необходимы подходящие условия. Этому могут способствовать переохлаждение, травмы глаза, инфекционные заболевания организма, аллергия. Симптомы. Понижение зрения, мерцание перед глазами (фотопсия), искажение предметов (метаморфопсия), скотомы в поле зрения, при периферической локализации процесса - гемералопия. На глазном дне сероватые или желтоватые очаги с нечеткими контурами, проминирующие в стекловидное тело. Сосуды сетчатой оболочки проходят над ними не прерываясь. В исходе заболевания, которое обычно отличается длительным рецидивирующим течением, наступает атрофия сосудистой оболочки - очаг приобретает белый или слегка желтоватый цвет, четкие контуры, в нем появляется пигментация. Лечение. При выраженной воспалительной реакции - мидриатические средства (1% раствор атропина сульфата, 0,2% раствор гидробромида скополамина и др. ). В остром периоде - инстилляции 1 % эмульсии гидрокортизона 4-5 раз вдень, закладывание 0,5% гидрокортизоновой мази 3-4 раза в день, субконъюнктивальные и ретробульбарные инъекции 0,2 мл 0,5-1% эмульсии кортизона или гидрокортизона 1-2 раза в неделю. Общая противоаллергическая и противовоспалительная терапия-бутадион, салициламид, препараты кальция, димедрол, дипразин (пипольфен), антибиотики и сульфаниламиды. Прогноз: при центральных хориоретинитах и атрофических изменениях в сетчатке острота зрения значительно снижается.

3. Осложнения проникающих ранений глаза при гнойном инфицировании. Ранние признаки гнойной раневой инфекции, ее профилактика.

Проникающие ранения глаза опасны тяжелыми осложнениями — гнойным иридоциклитом, эндофтальми-том, а также вялотекущим фибринозно-пластическим иридоциклитом, провоцирующим аналогичное заболевание здорового глаза — симпатическую офтальмию. водят противостолбнячную сыворотку по Безредке (1500— 3000 ME), столбнячный анатоксин (1 мл), внутримышечно и внутрь антибиотик. Очищают ткани вокруг раны от поверхностно расположенных частиц грязи, при отсутствии зияющих ран с выпавшими оболочками закапывают в конъюнктивальный мешок раствор сульфацилнатрия или левомицетина, накладывают асептическую бинокулярную повязку, срочно транспортируют пострадавшего в офтальмологический стационар в положении лежа на спине. Основными источниками внутриглазной раневой инфекции при проникающих ранениях глаза являются микрофлора ранящего предмета, в том числе внутриглазного инородного тела, а также микроорганизмы, присутствующие в конъюнктивальном мешке. Внутриглазной инфекционный процесс, как правило, начинается с развития экссудативного гнойного воспаления ресничного тела и радужки с последующим формированием абсцесса стекловидного тела и вовлечением в процесс сетчатки, хориоидеи и склеры. Эндо- и панофтальмит могут быть последовательно развивающимися стадиями внутриглазного гнойного процесса.

Билет № 16

1. Исследование глазного дна. Нормальная офтальмоскопическая картина. Изменения глазного дна при общих заболеваниях. офтальмоскопия в обратном виде. Для обратной офтальмоскопии применяют вогнутое глазное зеркало и лупу. Так же, как и при исследовании в проходящем свете, лампу помещают слева и несколько позади исследуемого, чтобы исследуемый глаз был в тени. Врач садится напротив больного на расстоянии 40–50 см, приставляет к своему правому глазу офтальмоскоп, держа его правой рукой. Чтобы рука не дрожала, и тем самым не смещалось отверстие офтальмоскопа со зрачка врача, а пучок света с исследуемого глаза, следует опереться верхним краем офтальмоскопа на надбровную дугу. Прямая офтальмоскопия. Для более детального исследования глазного дна применяется прямая офтальмоскопия, при которой получается 15-16-кратное увеличение. Этот метод можно сравнить с рассматриванием предметов через увеличительное стекло. Для прямой офтальмоскопии применяется ручной электрический офтальмоскоп, офтальмоскопическая насадка современной щелевой лампы и большой безрефлексный офтальмоскоп. Прямая офтальмоскопия проводится при расширенном зрачке (1 %-ный раствор гоматропина). Расстояние при офтальмоскопии между офтальмоскопом и исследуемым глазом не должно превышать 4 см. Исследующий, приставив офтальмоскоп к своему глазу, приближается к глазу исследуемого до тех пор, пока не увидит изображение какого-либо участка глазного дна. Офтальмоскопическое исследование начинают с осмотра диска зрительного нерва и сосудистого пучка, выходящего из центра. Для того, чтобы диск попал в поле зрения врача, больной должен смотреть в сторону своего носа на 30–40° от пе-реднезадней оси. Далее осматривают область желтого пятна, центральную область сетчатой оболочки – самую важную в функциональном отношении. Эта область расположена у заднего полюса глаза и, чтобы исследовать ее, больной должен смотреть прямо в офтальмоскоп. Зрительный нерв находится на расстоянии 3–4 мм (два диаметра диска) от желтого пятна. В заключение осматривают периферическую зону глазного дна Нормальная картина: В норме диск зрительного нерва круглой или овальной формы и выделяется на фоне глазного дна своим бледно – розовым цветом. Границы диска зрительного нерва четкие. Он лежит в плоскости сетчатой оболочки. Из середины диска зрительного нерва выходят центральные сосуды сетчатой оболочки. Уже на диске зрительного нерва центральные артерии и вены делятся на свои две главные ветви: верхнюю и нижнюю и далее, сходя с диска (и отчасти еще в нем), делятся и распространяются по всей сетчатке. Анастомозов сосуды сетчатой оболочки не имеют. Артерии имеют светло – красный цвет, вены – темно-красный, вены в 1,5 раза шире артерий. По оси крупных сосудов видна блестящая белая полоска – сосудистый рефлекс. У молодых людей световой рефлекс имеется и по бокам сосудов. Макулярная область, или желтое пятно, темнее, имеет форму горизонтально расположенного овала, вокруг которого у молодых имеется блестящая светлая полоска светового рефлекса. Изменения глаз при заболеваниях крови Наиболее тяжело протекают заболевания глаз при лейкозах. При этом дебют основного заболевания нередко начинается с глазных изменений. Первым и ранним симтомом заболевания достаточно часто становится односторонний экзофтальм, быстро нарастающий, без симптомов воспалительной реакции в орбите. На глазном дне выявляется ангиопатия в виде извитости и расширения вен сетчатки, кровоизлияния, застойный диск зрительного нерва. Сахарный диабет Ретинопатии, хронические, рецидивирующие ячмени, блефариты, изменения в конъюнктиве в виде микроаневризм и варикозных расширений. Микроаневризмы наблюдаются при тяжелом течении диабета. в сосудистой оболочке глаза наблюдаются как дистрофические, так и воспалительные изменения. Как правило, это двусторонние токсикоаллергические иридоциклиты. Болезни, обусловленные нарушением липидного обмена.Ганглиозидозы. поражаются ганглиозные клетки сетчатки, что приводит к потере зрения.

2. Астигматизм, его виды, диагностика, принципы коррекции.

Астигмати́зм (медицина) — дефект зрения, связанный с нарушением формы хрусталика или роговицы, в результате чего человек теряет способность к чёткому видению. Оптическими линзами сферической формы дефект компенсируется не полностью. Является одной из разновидностей аметропий. При астигматизме нарушение равномерной кривизны роговой оболочки глаза и/или хрусталика приводит к искажению зрения. Световые лучи не сходятся в одной точке на сетчатке, как это происходит в нормальном глазу, в результате на сетчатке формируется изображение точки в виде размытого эллипса, отрезка или "восьмерки". В некоторых случаях изображение вертикальных линий может казаться нечётким, в других горизонтальные или диагональные линии выявятся вне зоны фокусировки. Астигматизм часто развивается в раннем возрасте (обычно вместе с дальнозоркостью и близорукостью) и обычно сформировывается уже после первых лет жизни. Симптомами астигматизма является понижение зрения, иногда видение предметов искривленными, быстрое утомление глаз при работе, головная боль. При одном из способов окончательное подтверждение получают после расширения зрачков раствором атропина и проведения скиаскопии (теневой пробы). Метод диагностики астигматизма изобрёл французский офтальмолог Эмиль Жаваль. Типы астигматизма Астигматизм, вызванный асимметрией структуры Астигматизм, вызванный асимметрией осей главного меридиана Неправильный астигматизм—Irregular astigmatism Правильный астигматизм Простой астигматизм Простой дальнозоркий А. — Simple hyperopic astigmatism Простой миопический (близорукий) А. — Simple myopic astigmatism Сложный астигматизм - Compound astigmatism Сложный дальнозоркий А. - Compound hyperopic astigmatism Сложный миопический (близорукий) А. - Compound myopic astigmatism Смешанный астигматизм — Mixed astigmatism Диагностика Астигматизм легко диагностировать, рассматривая одним глазом лист бумаги с тёмными параллельными линиями—вращая такой лист, астигматик заметит, что тёмные линии то размываются, то становятся чётче. Лечение Постоянное ношение очков с астигматическими линзами. Правильный подбор очков в ранние сроки полностью решает проблему. Современная оптика позволяет пользоваться контактными линзами. Хирургическое лечение применяется по рекомендации окулиста. Такая операция может быть проведена, если нет патологий сетчатки глаза, рубцов на поверхности глазного яблока или других проблем с глазами. Недокорригированный в детстве астигматизм может привести к амблиопии («ленивый» глаз), когда без видимой анатомической причины у пациента низкое зрение, не поддающееся исправлению. Подбор очков Данный дефект компенсируется очками с цилиндрическими линзами, имеющими различную кривизну по горизонтали и вертикали. Чаще всего астигматизм сочетается с близорукостью или дальнозоркостью, поэтому для его компенсации требуются сферо-цилиндрические линзы. Такие линзы из стекла гораздо дороже обычных сферических, и потому до появления пластмассовых линз компенсировать астигматизм было трудно. В настоящее время существует возможность изготовить линзы из пластического материала, склеивая сферическую и цилиндрическую линзы нужной диоптрийности.

3. Энуклеация, эвисцерация глазного яблока, экзентерация орбиты. Самые частые причины удаления глаза:1.Тяжелые травмы с разрушением глаза. 2.Гнойные воспаления глаза:эндофтальмит,панофтальмит. 3.Абсолютная болезненная глаукома. 4.Злокачественные опухоли глаза. 5.Угроза симпатической офтальмии. 6.Длительное воспаление на слепом глазу. 7.Субатрофия, атрофия глазного яблока. 8.Удаление с косметической целью.

Техника выполнения энуклеации Отсепарируют конъюнктиву от лимба,мышцы глаза захватывают крючком, прошивают (кроме косых мышц) и отсекают. За глаз заводят специальные ножницы и отсекают зрительный нерв, предварительно подтянув глаз кпереди. После отделения глаза осуществляют остановку кровотечения тампоном с раствором 3% перекиси.После формирования опорнодвигательной культи( помещают в область мышечной воронки имлантант и сшивают над ним мышцы)ушивают теноновую капсулу кисетным швом, а на конъюнктиву накладывают непрерывный шов. Техника выполнения эвисцерацииПосле отсепаровки конъюнктивы от лимба и склеры ножницами удаляют роговицу с небольшой полоской склеры.Специальной ложечкой удаляют содержимое глаза.При этом остается только фиброзная оболочка.Выполняют гемостаз,промывание полости и обработка ее растворами антисептиков.Выполняются 4 насечки на склере.Конъюнктиву ушивают непрерывным швом,полость глаза дренируют. Существует также эвисцерация с иссечением заднего полюса и невротомией. Экзентерация - это удаление глаза со всем содержимым глазницы,при котором остаются только костные стенки.Этот метод применяется при злокачественных опухолях глаза и глазницы. Преимуществом эвисцерации является возможность более полной косметической реабилитации пациентов.При ее выполнении сохраняется фиброзная оболочка глаза  и весь мышечный аппарат  , что в дальнейшем обеспечивает лучшую подвижность глазного протеза.Однако показания к этому методу могут быть ограничены вероятностью симпатического воспаления на парном глазу.Экзентерация является самым травматичным, однако именно эта операция может спасти жизнь больному раком. Для устранения косметического дефекта используются различные виды протезов и имплантантов. После удаления глаза у больных может наблюдаться анофтальмический синдром который включает в себя:значительное увеличение объема конъюнктивальной полости,опущение верхнего века, наклонное положение протеза в орбите,малоподвижность или неподвижность глазного протеза,западение верхнего века,атонию и отвисание нижнего века.

Билет № 17

1. Кровоснабжение глазного яблока и его придаточного аппарата.Глазная артерия (n.oftalmica ) - ветвь внутренней сонной артерии - является основным коллектором питания глаза, глазницы. Кровоснабжение глазного яблока осуществляется следующими ветвями глазной артерии: 1) центральной артерией сетчатки; 2) задними - длинными и короткими ресничными артериями; 3) передними ресничными артериями - конечными ветвями мышечных артерии. Глазничная часть зрительного нерва получает кровоснабжение из двух групп сосудов. В задней половине зрительного нерва непосредственно от глазной артерии ответвляется от 6 до 12 мелких сосудов, идущих через твёрдую мозговую оболочку нерва к мягкой его оболочке. Первая группа сосудов состоит из нескольких ветвей, отходящих от центральной артерии сетчатки у места внедрения её в нерв. Задние короткие и длинные ресничные артерии отходят от ствола глазной артерии и в заднем отделе глазного яблока, в окружности зрительного нерва, через задние эмиссарии проникают в глаз. Здесь короткие ресничные артерии ( их бывает 6-12 ) формируют собственно сосудистую оболочку. Задние длинные ресничные артерии в виде двух стволов проходят в супрахориоидальном пространстве с носовой и височной сторон и направляются кпереди. В области передней поверхности ресничного тела каждая из артерий разделятся на две ветви, которые дугообразно загибаются и, сливаясь, образуют большой артериальный круг радужки, В образовании большого круга принимают участие передние ресничные артерии, которые являются конечными ветвями мышечных артерий. Ветви большого артериального круга снабжают кровью ресничное тело с его отростками и радужку. В радужке ветви имеют радиальное направление до самого зрачкового края. От передних и длинных задних ресничных артерий (ещё до их слияния) отделяются возвратные веточки, которые направляются кзади и анастомозируют с ветвями коротких задних ресничных артерий. Таким образом, хориоидея получает кровь из задних коротких ресничных артерий, а радужка и ресничное тело - из передних и длинных задних ресничных артерий. У заднего полюса глаза ветви задних ресничных артерий, анастомозируя между собой и с веточками центральной артерии сетчатки, образуют венчик вокруг зрительного нерва, ветви которого питают прилежащую к глазу часть зрительного нерва и склеру вокруг него. Мышечные артерии проникают внутрь мышц. После прикрепления прямых мышц к склере сосуды покидают мышцы и в виде передних ресничных артерий у лимба проходят внутрь глаза, где принимают участие в образовании большого круга кровоснабжения радужки. Передние ресничные артерии дают сосуды к лимбу, эписклере и конъюнктиве вокруг лимба Лимбальные сосуды образуют краевую петлистую сеть из двух слоев — поверхностного и глубокого. Поверхностный слой кровоснабжает эписклеру и конъюнктиву, глубокий питает склеру. И та, и другая сеть принимает участие в питании соответствующих слоев роговицы. Венозное кровообращение осуществляется двумя глазными венами - v.onahmca superior et v.oftalmica inferior. Из радужки и ресничного тела венозная кровь оттекает в основном в передние ресничные вены. Отток венозной крови из собственно сосудистой оболочки осуществляется через вортикозные вены. Образуя причудливую систему, вортикозные вены заканчиваются основными стволами, которые покидают глаз через косые склеральные каналы позади экватора по бокам вертикального меридиана. Вортикозных вен четыре, иногда их число достигает шести. Верхняя глазная вена образуется в результате слияния всех вен, сопутствующих артериям, центральной вены сетчатки, передних ресничных, эписклеральных вен и двух верхних вортикозных вен. Через угловую вену верхняя глазная вена анастомозирует с кожными венами лица, покидает орбиту через верхнюю глазничную щель и несёт кровь в полость черепа, в венозную пещеристую пазуху. Нижняя глазная вена складывается из двух нижних вортикозных и некоторых передних ресничных вен. Нередко нижняя глазная вена соединяется с верхней глазной в один ствол. Вены глазницы не имеют клапанов. Лимфатические сосуды расположены под кожей и под конъюнктивой. От верхнего века лимфа оттекает к предушному лимфатическому узлу, а от нижнего к подчелюстному.

2. Химические и термические ожоги глаз. Клиника, неотложная помощь. Патогенез ожоговой болезни, лечение в разных стадиях.*Химические (кислотные и щелочные) 54% * Термические (горячие жидкости, пар, масло, расплавленный металл, пламя) Тяжесть ожога зависит от температуры повреждающего агента и длительности контакта с тканями 24%*Лучевые (УФИ 21,6%, инфракрасное излучение и др.)*Комбинированные (термохимические 1,5%) Химические ожоги*Известь (цемент, штукатурка, известковые белила, хлорная известь) * Средства для очистки кухонных плит, раковин и унитазов* Косметические средства (импортные) * Средства для полировки металлических поверхностей * Нашатырный спирт Кислотные химикаты: Уксусная кислота Аккумуляторная жидкость (серная кислота) Тяжесть поражения зависит от свойств повреждающего фактора , а также от длительности его воздействия на глаз и своевременности и качества оказания первой врачебной помощи Кожа век обычно повреждается слабее, чем слизистая и роговица щелочи растворяют белок тканей, образуют альбуминат, который не препятствует дальнейшему проникновению повреждающего агента внутрь глаза - кислоты коагулируют белок, чем препятствуют дальнейшему проникновению вглубь вещества, вызвавшего ожог Первая помощь Активное удаление кристаллов и затем вымывание повреждающего агента (не менее 20 минут), обезболивание, дезинфекция. При ожогах перманганатом калия, анилиновым красителем (химический карандаш) аппликация или под слизистую 0,3 5% раствора аскорбиновой кислоты. Антидотом для фосфора является медный купорос (капли 1% или мазь 5%). Кожу мазью не смазывают Консервативное лечение

• Дегидратационное – 40% р-р глюкозы в/в, диакарб, гипотиазид с панангином

• Анестетики – новокаин, баралгин, трамал

• Антибиотики –колбиоцин, эубетал, гентамицин

• Противовоспалительные препараты – диклофенак, дикло-ф, индоколлир

• Стероиды –милидекс, максидекс, дексон п/б, преднизолон в/в

• Мидриатики – мезатон, мидриацил

Хир лечение

• Секторальная конъюнктивотомия

• Некрэктомия

• Парацентез

• Тенонопластика

• Пластика век

• Пересадка лимбальных стволовых клеток с парного глаза

• Послойная кератопластика

Ожоги легкой степени:*Веки – гиперемия и припухлость кожи*Слизистая и склера – гиперемия слизистой*Роговица и область лимба – поверхностная эрозия роговицы без ее помутнения Ожоги средней степени: * Кожа – пузыри эпидермиса на гиперимированной коже* Слизистая и склера – отек, поверхностные пленки и участки ишемии слизистой * Роговица и область лимба – повреждение эпителия и поверхностных слоев стромы с образованием помутнения Тяжелые ожоги*Веки – некроз кожи с образованием грязно-желтого струпа на ½ толщины века*Слизистая и склера –некроз слизистой с поражением менее ½ площади*Роговицы и область лимба –повреждение глубоких слоев стромы, роговица в виде матового стекла Хирургическое лечение в 1-е сутки:*При 1-й степени ожога ПХО с целью удаления ожогового агента, уточнения степени тяжести поражения, определения объема операции*При 3-4 степени ожога ПХО с кровавой блефарорафией (при некрозе и деформации век, некрозе слизистой с переходом на свод, изъязвлении роговицы)*Цель некрэктомии: исключить токсемию, удалить ожоговый агент*Цель аутотенонопластики: улучшение питания тканей (секторальная, тотальная, циркулярная) Особо тяжелые ожоги *– развивается острая ожоговая токсемия через 3-18 суток, стадия «трофических расстройств»-на 4-14 сутки Периоды ожогового процесса1. период первичного некроза (развивается прямо от действия повреждающего фактора)2.период вторичного некроза (развивается опосредованно – от нарушения трофики соседних тканей из-за гибели сосудов в очаге первичного некроза)3.период защитно-восстановительных реакций (асептическое и септическое воспаление сохранившихся тканей, протеолиз погибших тканей, иммунобиологические процессы)4.период рубцов и поздних дистрофий Термохимические ожоги*Вызываются действием горячих или горящих химических веществ, а также веществ выделяющих тепло при растворении в слезной жидкости. Это:повреждения горящим фосфором*повреждения горячими щелочами*повреждения горящей нефтью и ее продуктами*повреждения напалмом и др. Помощь при термических ожогах:*При легком ожоге смазывание обожженных участков кожи тетрациклиновой мазью или синтамициновой эмульсией, карнозином, облепиховым маслом и др. Промывания конъюнктивальной полости не требуется*При ожоге средней степени кожу вокруг обожженных участков протирают спиртом, пузыри вскрывают, ожоговую поверхность припудривают порошком альбуцида и сверху тетрациклиновая мазь. Профилактика столбняка*При тяжелых ожогах удаление повреждающего агента из конъюнктивальной полости, капли, мазь

• 3.Врожденная детская глаукома. Этиопатогенез, клиника, лечение Врожденная глаукома (ее еще называют инфантильной) может быть наследственной или возникает в результате воздействия на плод различных неблагоприятных факторов. Различают три формы врожденной глаукомы: - простая врожденная глаукома (гидрофтальм);

• -глаукома в сочетании с аномалиями развития глаза;

• -лаукома в сочетании с системной врожденной патологией. Причины врожденной глаукомыВ основе заболевания лежат врожденные аномалии развития угла передней камеры и дренажной системы глаза, создающие препятствие оттоку внутриглазной жидкости или в значительной степени затрудняющие его, что приводит к повышению внутриглазного давления. Причины этой аномалии — различные патологические состояния женщины, особенно в первые месяцы беременности. Обусловливаются они самыми разнообразными причинами: инфекциями (коревая краснуха, грипп и т.д.), отравлениями, алкоголизмом, ионизирующей радиацией и пр. Характерными признаками являются:

• повышение внутриглазного давления,

• светобоязнь, слезотечение,

• увеличение размера глазного яблока (ребенок рождается с большими, «выразительными глазами»), причем увеличение быстро прогрессирует,

• увеличение диаметра роговицы (на поздних стадиях диаметр роговицы может достигать 20 мм. и более), ширины лимба,

• отек роговицы (она выглядит мутной),

• замедление зрачковых реакций,

• изменения диска зрительного нерва. Основные методики оперативного лечения: трабекулотомия, трабекулэктомия, комбинированная методика (трабекулотомия + трабекулэктомия), гониотомия, в отдаленные сроки после гониотомии, по показаниям, применяется дополнительно гониопунктура. Медикаментозная терапия играет важную роль в комплексном лечении заболевания и включает: снижение ВГД с применением комплекса гипотензивных препаратов; профилактику грубого послеоперационного рубцевания; использование нейротрофических препаратов для сохранения и повышения зрительных функций; десенсебилизирующую и общеукрепляющую терапию. Функциональное лечение – коррекция аметропии, плеоптическое лечение (у детей с врожденной глаукомой чаще выявляется миопия средней и высокой степени).

Билет № 18

1. Двигательная и чувствительная иннервация глазного яблока. Цилиарный узел. Анестезия и акинезия в глазной хирургии. В состав цилиарного узла входят три корешка: чувствительный (от носоресничного нерва – ветки тройничного нерва); двигательный (образован парасимпатическими волокнами, проходящими в составе глазодвигательного нерва) и симпатический. От четырех до шести коротких цилиарных нервов, выходящих из цилиарного узла, разветвляются еще на 20–30 веточек, которые направляются по всем структурам глазного яблока. С ними идут и симпатические волокна от верхнего шейного симпатического ганглия, не заходящие в цилиарный узел, иннервирующие мышцу, расширяющую зрачок. Кроме того, внутрь глазного яблока, минуя цилиарный узел, проходят еще и 3–4 длинных цилиарных нерва (ветви носореснич-ного нерва). Двигательная и чувствительная иннервация глаза и его вспомогательных органов. Двигательная иннервация органа зрения человека реализуется с помощью III, IV, VI, VII пар черепных нервов, чувствительная – посредством первой и отчасти второй ветвей тройничного нерва (V пара черепных нервов). Глазодвигательный нерв (третья пара черепных нервов) начинается от ядер, лежащих на дне сильвиева водопровода на уровне передних бугров четверохолмия. От парных боковых крупноклеточных ядер отходят волокна для трех прямых (верхней, внутренней и нижней) и нижней косой глазодвигательных мышц, а также для двух порций мышцы, поднимающей верхнее веко, причем волокна, иннер-вирующие внутреннюю и нижнюю прямые, а также нижнюю косую мышцы, сразу же перекрещиваются. Через верхнюю глазничную щель глазодвигательный нерв проникает в глазницу, где в пределах мышечной воронки делится на две ветви – верхнюю и нижнюю. Верхняя тонкая ветвь располагается между верхней мышцей и мышцей, поднимающей верхнее веко, и иннервирует их. Нижняя, более крупная ветвь проходит под зрительным нервом и делится на три веточки – наружную (от нее отходит корешок к ресничному узлу и волокна для нижней косой мышцы), среднюю и внутреннюю (иннервируют соответственно нижнюю и внутреннюю прямые мышцы). Корешок несет в себе волокна от добавочных ядер глазодвигательного нерва. Они иннервируют ресничную мышцу и сфинктер зрачка. Блоковый нерв (четвертая пара черепных нервов) Иннерви-рует верхнюю косую мышцу. Отводящий нерв (шестая пара черепных нервов) Иннервирует наружную прямую мышцу глаза. Лицевой нерв (седьмая пара черепных нервов) От него к мимическим мышцам отходят нервные стволы, иннервирующие в том числе круговую мышцу глаза. Тройничный нерв (пятая пара черепных нервов) Аксоны тройничного узла образуют три главные ветви тройничного нерва. Каждая из них связана с определенными нервными узлами: глазной нерв – с ресничным, верхнечелюстной – с крылонебным и нижнечелюстной – с ушным, поднижнече-люстным и подъязычным. В целом лобный нерв обеспечивает чувствительную иннервацию средней части верхнего века, включая конъюнктиву, и кожи лба. Слезный нерв Верхняя ветвь, являясь продолжением основного нерва, отдает веточки к слезной железе и конъюнктиве и иннервирует кожу в области наружного угла глаза, включая участок верхнего века. Подглазничный нерв,Иннервирует центральную часть нижнего века, кожу крыльев носа и слизистую оболочку его преддверия, а также слизистую оболочку верхней губы, верхней десны, луночковых углублений и, кроме того, верхний зубной ряд. Скуловой нерв он иннервируют кожу боковой части лба и небольшой зоны скуловой области.

Виды регионарной анестезии в офтальмохирургии: • Перибульбаряый блок • Ретробульбарный блок Подготовка 1. Вводится внутривенная канюля для постоянного венозного доступа в случае неотложной ситуации. 2. Конъюнктивальный мешок обезболивается 1% аметокаином. В каждый глаз вводится по три капли, про цедура повторяется три раза с интервалом в 1 минуту. 3. Берётся шприц 10 мл с 5мл 0.75% бупивакаина в смеси с 5 мл 2% лидокаина с 1:200000 адреналина. 4. Добавляется 75 единиц гиалуронидазы для улучшения диффузии смеси анестетиков внутрь орбиты, что приводит к более быстрому развитию анестезии и удлиняет её. 5. К шприцу присоединяется игла размером 25 G длиной 2,5 см. 6. Больного укладывают на спину и просят смотреть прямо вверх на фиксированную точку на потолке, чтобы глаза находились в нейтральном положении. Выполнение блока Нижнелатеральная инъекция Нижнее веко отводится вниз и игла помещается на середине расстояния между латеральным кантусом и латеральным лимбусом. Инъекция не болезненна, т.к. выполняется через заранее обезболенную конъюнктиву. Игла также может вводиться прямо через кожу. Игла продвигается в сагиттальной плоскости, параллельно дну орбиты проходя под глазным яблоком. Нет необходимости прилагать при этом излишнее давление, т.к. игла идёт свободно без всякого сопротивления. Когда вы считаете, что игла миновала экватор глазного яблока, направление меняется медиально (20°) и краниально (10° вверх), чтобы избежать костной границы орбиты. Продвигайте иглу, пока её конус (т.е. 2,5 см) не будет на уровне радужки. После контрольной аспирации медленно вводится 5 мл раствора. При этом не должно быть большого сопротивления. Если имеется сопротивление, то кончик иглы может быть в одной из наружных мышц глаза и положение его должно быть несколько изменено. Во время инъекции нижнее веко может наполниться анестетиком и появится некоторая отёчность конъюнктивы. Через 5 минут после этой инъекции у некоторых больных развивается адекватная анестезия и акинезия, но большинству требуется ещё одна инъекция. Признаками успешного блока являются: • Птоз (опущение века с невозможностью открыть глаза) • Отсутствие движения или минимальные движения глазных яблок во всех направлениях (акинезия) 2. Гонококковый конъюнктивит. Клиника, лечение. Профилактика гонобленнореи новорожденных. Классификация гонококкового конъюнктивита - Гонококковый конъюнктивит новорожденных (заражение происходит при прохождении через родовые пути матери, воспалительный процесс развивается на 2-3-и сутки после рождения).- Гонококковый конъюнктивит детей более старшего возраста (контактно-бытовой путь распространения от больных взрослых).- Гонококковый конъюнктивит взрослых (занос инфекции из половых органов). Этиология и патогенез. Возбудитель - Neisserria gonorrhoeae. Клинические признаки и симптомы гонококкового конъюнктивита. У новорожденных поражаются оба глаза. У детей более старшего возраста и взрослых, как правило, поражение одностороннее. Гонококковый конъюнктивит начинается с появления выраженного отека, гиперемии и уплотнения век (период инфильтрации). Вывернуть веки невозможно, удается лишь слегка приоткрыть глазную щель. Из конъюнктивальной полости выделяется кровянистая жидкость цвета мясных помоев. Отмечаются выраженная инъекция сосудов конъюнктивы, ее отечность, рыхлость, легкая кровоточивость. Через 2-4 сут наступает период пиореи; отек век становится менее заметным, веки делаются мягкими на ощупь, тестоватой консистенции. Из конъюнктивальной полости выделяется большое количество пенистого сливкообразного гнойного отделяемого. Постепенно явления воспаления исчезают. В течение длительного времени могут сохраняться гиперемия и сосочковая гипертрофия конъюнктивы (период гиперпапиллярной инфильтрации). Возможно распространение воспалительного процесса на роговице (у новорожденных это встречается реже, чем у детей более старшего возраста и взрослых). У взрослых больных возможно появление общих симптомов интоксикации. Общие принципы лечения гонококкового конъюнктивита. Наложение повязки противопоказано, поскольку может способствовать развитию кератита. Для предотвращения распространения инфекции необходимо соблюдение правил личной гигиены. Показано промывание конъюнктивы с целью механического удаления отделяемого из конъюнктивальной полости:Бензилдиметил+миристоиламино+пропиламмония хлорида моногидрат, 0,01% р-р, 2-3 р/сут, 7-10 сут или Калия перманганат, р-р в разведении 1:500, 2-3 р/сут, 7-10 сут или Нитрофурал, р-р в разведении 1:5000, 2-3 р/сут, 7-10 сут. Лекарственные средства выбора для лечения гонококкового конъюнктивита:Цефазолин, Цефтазидим, Цефтриаксон Профилактика гонококкового конъюнктивита у новорожденных:Серебра нитрат, 1% р-р, в конъюнктивальный мешок по 1 капле в каждый глаз однократно или Сульфацетамид, 20% р-р, в конъюнктивальный мешок по 1 капле в каждый глаз 3 раза с интервалом 10 мин или Тетрациклин, 1% мазь, в конъюнктивальный мешок в каждый глаз однократно сразу после рождения или Эритромицин, 1% мазь, в конъюнктивальный мешок в каждый глаз однократно сразу после рождения.