22. Насколько необходимо проведение одновременного манометрического исследования сфинктеров общего желчного и панкреатического протоков?

Этот вопрос крайне важен, если учесть, что панкреатит при изолированной манометрии сфинктера желчного протока развивается значительно реже, чем при манометрии сфинктера панкреатического протока. Однако при выполнении изолированной манометрии сфинктера желчного протока врач не получает никакой информации о состоянии панкреатической части сфинктера. Исследования показали, что причиной повышения давления сфинктера Одди может стать изолированное нарушение функции одной из частей сфинктера. Силверман (Silverman) и соавт. обследовали 88 пациентов, которым проводилось одновременное манометрическое исследование обоих протоков. У 85 % пациентов выявлена конкордантность состояния протоков (т. е. оба протока либо имеют патологию, либо нет). У оставшихся 15 % пациентов обнаружены изменения только одного сегмента сфинктера Одди. Целесообразной представляется попытка первоочередного исследования сфинктера общего желчного протока. При обнаружении какой-либо патологии показана консервативная терапия. Если же сфинктер общего желчного протока не изменен, а у пациента определяются признаки идиопатического рецидивирующего панкреатита (или если сначала оценивается состояние панкреатического сфинктера), исследование необходимо проводить с помощью аспирационного катетера.

23. Воспроизводимы ли результаты манометрического исследования сфинктера Одди?

Большинство исследователей указывают на то, что результаты манометрии сфинктера Одди полностью воспроизводятся в разных исследованиях. Гринен и соавт. опубликовали данные о базальном давлении сфинктера Одди у пациентов со II билиар-ным типом заболевания до начала лечения плацебо и через 1 год. Существенных изменений при этом не выявлено. Распределение пациентов по группам (из 24 больных у 12 отмечалось нормальное давление сфинктера Одди, а у 12 оно было изменено) к концу года осталось прежним.

24. Каковы современные методы лечения дисфункции сфинктера Одди?

Методы лечения дисфункции сфинктера Одди

Неинвазивные методы

Диета с низким содержанием жира

Аналгетики

Нитраты

Блокаторы кальциевых каналов

Антихолинергические средства (например дицикломин)

Инвазивные методы

Эндоскопическая баллонная дилатация

Введение в сфинктер токсина ботулизма

Установление временного катетера-стента (в желчный или панкреатический протоки)

Иссечение сфинктера Эндоскопическая сфинктеротомия Хирургическая сфинктеропластика Весьма неожиданно, на наш взгляд, очень малое количество сообщений об эффективности медикаментозной терапии у пациентов с верифицированной дисфункцией сфинктера Одди. Лечение всегда следует начинать с курса медикаментозной терапии, включающей диету с низким содержанием жиров, спазмолитические препараты и ненаркотические аналгетики. Сублингвально показаны нитроглицерин, нифедипин и дицикломин, эффективность которых в значительной степени отличается у разных больных (наибольшая реакция на эти препараты отмечается у пациентов с нерезко выраженными, периодически возникающими клиническими симптомами заболевания). Ни один из перечисленных препаратов не оказывает изолированного воздействия на сфинктер Одди; их применение ограничено из-за развития побочных эффектов. Инвазивные методы лечения рекомендованы пациентам с более выраженной симптематикой, у которых проведение консервативной терапии не дало положительных результатов. Эндоскопическая баллонная дилатация и установление временных катетеров-стентов составляют альтернативу иссечению сфинктера. Гидростатическая баллонная дилатация приводит к неодинаковым результатам и сопровождается определенным риском развития панкреатита у пациентов с дисфункцией сфинктера Одди. Недавние исследования показали, что применение баллонной дилатации сфинктера для удаления небольших конкрементов из общего желчного протока достаточно редко сопровождается появлением панкреатита. Хотя в неконтролируемых исследованиях содержатся упоминания о положительном эффекте баллонной дилатации, действенность этого метода в лечении пациентов с дисфункцией сфинктера Одди пока не доказана, и в настоящее время его применение ограничено. Метод установления временных катетеров-стентов в общий желчный или панкреатический протоки целесообразно использовать у пациентов с нерасширенными желчными протоками, поскольку у них трудно прогнозировать исход папиллосфинктеротомии и, кроме того, высокий риск возникновения панкреатита. К сожалению, число исследований, в которых проводилось бы целенаправленное изучение результатов применения стентов при дисфункции сфинктера Одди, весьма невелико. Установление катетеров-стентов также не принадлежит к категории абсолютно безопасных методов. Для снижения давления сфинктера у пациентов с дисфункцией сфинктера Одди предложено вводить в него токсин ботулизма, ингибирующий высвобождение ацетилхолина из нервных окончаний. Сегодня данный метод не имеет широкого распространения в клинической практике.