19. Нужно ли обследовать пациентов с предполагаемой дисфункцией сфинктера Одди на предмет наличия у них микролитов или бессимптомно протекающей желчнокаменной болезни?

У пациентов с билиарным типом болевого синдрома, интактным желчным пузырем и отсутствием видимых при ультразвуковом сканировании и ЭРХПГ камней все же не исключено обнаружение желчнокаменной болезни. В этой ситуации информативными могут оказаться 2 теста: (1) гепатобилиарная холецистография с введением холецистокинина для стимуляции сократительной активности желчного пузыря (с целью определения коэффициента пузырная желчь-фракция выброса — ПЖ-ФВ %); (2) микроскопия пузырной желчи для установления наличия кристаллов холестерина или билирубината кальция.

Низкий коэффициент ПЖ-ФВ % указывает на нарушение опорожнения желчного пузыря и позволяет выявить пациентов с болевым синдромом, не связанным с желчнокаменной болезнью. У таких больных холецистэктомия может оказаться эффективной. В удаленном желчном пузыре у них наблюдается морфологическая картина хронического холецистита и/или сужение пузырного протока.

Обнаружение кристаллов при микроскопическом исследовании пузырной желчи наиболее ценно у пациентов с идиопатическим рецидивирующим панкреатитом (ИРП). Желчь для микроскопического исследования аспирируется из двенадцатиперстной кишки или непосредственно из желчного протока во время ЭРХПГ после введения холецистокинина, который вызывает сокращение желчного пузыря. Выявление кристаллов холестерина или желчных пигментов в большинстве случаев указывает на наличие у пациента желчнокаменной болезни (микролитиаза). У больных с микроли-тиазом и идиопатическим рецидивирующим панкреатитом нередко хороший эффект оказывает стандартное лечение, включающее выполнение холецистэктомии и назначение пероральных препаратов (актигалл), способствующих растворению камней (особенно холестериновых).

20. Какова взаимосвязь между дисфункцией сфинктера Одди и панкреатитом?

Дисфункция сфинктера Одди составляет патогенетическое звено как идиопатичес-кого рецидивирующего панкреатита, так и хронического панкреатита. Хотя влияние ДСО на развитие обоих заболеваний остается спорным, повышение базального давления сфинктера Одди обнаруживается у 15-57 % пациентов с ИРП. В большинстве работ указывается на хорошие результаты оперативного иссечения сфинктера у таких больных, тем не менее для объективной оценки эффективности данной операции необходимо проведение дальнейших научных исследований.

Изменения показателей при манометрии сфинктера Одди иногда выявляются и у пациентов с хроническим панкреатитом. Однако не ясно, являются ли эти изменения причиной или следствием хронического склерозирующего процесса.

21. Всегда ли оправдано проведение манометрии для подтверждения диагноза дисфункции сфинктера Одди до начала лечения?

Нет, не всегда. До начала лечения манометрия необходима отнюдь не у всех пациентов с предполагаемой дисфункцией сфинктера Одди. Назначение манометрии сфинктера Одди обычно основывается на тяжести клинических проявлений, выраженности ответной реакции организма на консервативную терапию и классификации заболевания в соответствии с указанными выше критериями (см. вопрос 8 данной главы). Предварительный курс медикаментозной терапии с целью определения ее эффективности показан всем пациентам, в т. ч. больным с выраженными клиническими симптомами; последние, а особенно те, у кого консервативное лечение не имеет эффекта, являются потенциальными кандидатами для выполнения манометрии сфинктера Одди. Манометрия позволяет точно установить диагноз до начала применения более радикальных методов лечения. Целесообразна классификация пациентов с предполагаемым билиарным болевым синдромом на группы I, II и III, т. к. на ее основании прогнозируют вероятность обнаружения изменений при манометрическом исследовании, а также эффективность иссечения сфинктера.

В манометрии не нуждаются пациенты с дисфункцией сфинктера Одди биллиарного типа I, изменения у которых выявляют примерно в 80-90 % случаев. Эндоскопическая сфинктеротомия у них оказывается эффективной более чем в 90 % случаев (даже если результаты манометрии сфинктера Одди имеют вариант нормы). Напротив, у пациентов с билиарным типом II заболевания проведение манометрического исследования некоторые специалисты считают обязательным, т. к. только у 50 % этих пациентов повышен уровень базального давления сфинктера. В рандомизированном исследовании Гринена (Greenen) и соавт. приведены данные, свидетельствующие о том, что эффективность эндоскопической сфинктеротомии у пациентов со II билиарным типом заболевания с повышенным давлением сфинктера Одди значительно выше (94 % за 4 года), чем плацебо-эффект у пациентов с нормальным базальным давлением сфинктера. Труднее принять решение о проведении ЭРХПГ и манометрического исследования сфинктера Одди у пациентов с билиарным типом III заболевания, с болями в животе, но отсутствием явных признаков неполной закупорки желчных путей. У этих пациентов реже выявляются какие-либо изменения и при отсутствии расширения желчных протоков велик риск развития панкреатита после эндоскопической сфинктеротомии.