11. Как устанавливается диагноз дисфункции сфинктера Одди?

Первоначально диагноз дисфункции сфинктера Одди основывался только на клинических проявлениях. Позднее было описано несколько диагностических тестов, помогающих выявить ДСО, однако ни один из ныне применяемых тестов не идеален, а диагностическая ценность их остается спорной. Тесты, применяемые для выявления ДСО Неинвазивные диагностические тесты

Исследование уровня печеночных и/или панкреатических ферментов во время болевогоприступа

Провокационные болевые тесты (например тест Нарди [Nardi]) Ультразвуковое сканирование после приема жирной пищи Ультразвуковое сканирование с введением секретина Количественная сцинтиграфия печени и желчевыводящей системы Инвазивные диагностические тесты

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) Эндоскопическая манометрия сфинктера Одди

12. Возможно ли сочетание дисфункции сфинктера Одди с другими заболеваниями?

К особенностям дисфункции сфинктера Одди относится ее частая сочетаемость с поражениями гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта, включая неспецифические нарушения двигательной активности пищевода, замедленное опорожнение желудка и синдром раздраженной кишки. Учитывая наличие такой связи, можно предположить, что у некоторых пациентов с дисфункцией сфинктера Одди имеется, по-видимому, генерализованное нарушение моторики желудочно-кишечного тракта и что терапия, направленная только на нормализацию функции сфинктера Одди, не приведет к полному исчезновению симптомов.

13. Какова ценность неинвазивных методов исследования?

Транзиторное повышение уровня печеночных или панкреатических ферментов (в 2 раза и более) во время болевого приступа указывает на наличие препятствия в протоках, что, однако, не является строго специфичным для дисфункции сфинктера Одди. Другие причины нарушения проходимости желчных протоков (в частности холедохолитиаз) необходимо исключить.

Провокационные болевые тесты, например тест с морфином-простигмином (тест Нарди), применяются для подтверждения диагноза дисфункции сфинктера Одди. После приема препаратов за больным устанавливают постоянное наблюдение, чтобы выяснить, провоцируют ли они развитие болевого приступа и повышается ли при этом уровень ферментов печени и/или поджелудочной железы. Морфин усиливает спазм сфинктера Одди, а простигмин (неостигмин, ингибитор антихолинэстеразы) — секрецию панкреатического сока. К сожалению, данный тест недостаточно чувствителен и специфичен. К другим неинвазивным тестам принадлежит применение ультразвукового сканирования для определения диаметра общего желчного и/или панкреатического протоков до и после введения провокационных агентов. Ультразвуковое сканирование с жирной пищей включает прием жиров (липомул, в дозе 1,5 мг/кг) для стимуляции выработки эндогенного холецистокинина и усиления желчеотделения. Диаметр желчных протоков измеряют с интервалом в 15 мин в течение 1 ч. В норме диаметр желчных протоков не изменяется или несколько уменьшается. Увеличение диаметра на 2 мм и более по сравнению с исходным позволяет предположить наличие неполной закупорки желчных путей, но не предоставляет возможности дифференцировать дисфункцию сфинктера Одди от других причин нарушения проходимости желчных протоков (например от закупорки их конкрементами, стриктурами, опухолями).

Ультразвуковое сканирование с секретином также заключается в измерении диаметра панкреатического протока до и после введения секретина (в дозе 1 мг/кг) для усиления секреции панкреатического сока. В норме, в связи с усилением секреции, диаметр панкреатического протока несколько увеличивается, но приобретает исходный размер в течение 30 мин. Возрастание временного интервала (к примеру панкреатический проток остается расширенным на 2 мм более 30 мин после введения секретина) свидетельствует в пользу нарушения проходимости панкреатического протока. Чувствительность и специфичность данного теста пока точно не определены. При количественной сцинтиграфии печени и желчевыводящей системы определяют степень поглощения печенью введенного изотопа и гепатобилиарный клиренс. Хотя у пациентов с дисфункцией сфинктера Одди может наблюдаться замедленное поглощение и клиренс изотопа, этот тест также неспецифичен и иногда оказывается положительным у больных с механической закупоркой общего желчного протока или паренхиматозными заболеваниями печени. Количественные критерии являются неточными при наличии у больного желчного пузыря. Исследователи из Johns Hopkins-центра опубликовали данные о применении разработанного ими метода оценки — так называемой "сцинтиграфической шкалы", согласно которой для интерпретации результатов сканирования используются как количественные, так и визуальные критерии. На первый взгляд, их метод обладает высокой специфичностью и чувствительностью, однако необходимо дальнейшее его изучение.