3Обследование больного в коме, диагностические признаки комы.

.Прогрессирование большинства заболеваний, вызывающих кому, сопровождается последовательным повреждением нервной системы в направлении сверху вниз.

Последовательное повреждение нервной системы в направлении сверху вниз начинается с коры головного мозга, затем распространяется на промежуточный и средний мозг, варолиев мост и продолговатый мозг. Быстро оценить уровень поражения можно по состоянию сознания, зрачков, движению глазных яблок, дыханию и двигательным функциям. Перед этим обращают внимание на признаки черепно-мозговой травмы. Чтобы определить уровень сознания, пытаются разбудить больного и привлечь его внимание. Необходимо четко описывать состояние больного и данные обследования. Осматривая зрачки, обращают внимание на их размер, симметричность и реакцию на свет. При поражении промежуточного мозга зрачки сужаются. Это наблюдается при растущем супратенториальном объемном образовании или при отеке мозга со смещением срединных структур. Исследование функции глазодвигательных мышц - еще один способ оценить уровень поражения ствола мозга. В первую очередь обращают внимание на содружественное движение глазных яблок. Если у больного имеется легкая гетерофория, при угнетении сознания она может перейти в явное косоглазие. Чаще наблюдается расходящееся косоглазие, которое усиливается при отклонении глазных яблок вверх. Этот симптом свидетельствует лишь о том, что сознание угнетено, а не о поражении какого-либо анатомического образования. Характер дыхания - следующий признак, позволяющий установить уровень поражения нервной системы. Дыхание при поражении промежуточного мозга может быть нормальным или периодическим. Повреждение среднего мозга может приводить к нейрогенной гипервентиляции с частотой дыхания около 40 в мин и изменению газового состава крови. Когда повреждение распространяется на варолиев мост, гипервентиляция прекращается, а дыхание напоминает нормальное. Для поражения варолиева моста характерна задержка дыхания на высоте вдоха. Повреждение продолговатого мозга сопровождается беспорядочными по глубине и частоте дыхательными движениями. Такой тип дыхания предшествует полной его остановке.

Исследование двигательных функций. . Оценивают спонтанные движения и двигательные реакции на болевой раздражитель. При поражении промежуточного мозга гемиплегия хорошо заметна; изредка развивается декортикационная ригидность. Последняя проявляется приведением рук и сгибанием в локтевых, лучезапястных и межфаланговых суставах, а также разгибанием ног.

Таким образом, оценка четырех параметров - двигательных реакций, состояния зрачков, вестибулоокулярных рефлексов и характера дыхания - позволяет быстро установить уровень поражения головного мозга и сузить дифференциально-диагностический поиск.

Билет №7. 1.Гиперкинезы.Этиология, патогенез. План обследований больного с гиперкинетическими синдромами. Гиперкинезы (гипотонически – гиперкинетический синдром) – непроизвольные насильственные движения.

Гиперкинезы- непроизвольные автоматизированные движения с вовлечением отдельных частей тела и конечностей, исчезающие во сне и усиливающиеся при выполнении произвольных движений.

Классификация гиперкинезов.

Н.К.Боголепов:

1) локальные и генерализованные

2) ритмические и неритмические

Л.С.Петелин:

1) Быстрые (тремор тики, миоклонии, хорея, баллизм)

2) медленные (спастическая кривошея, атетоз, терсионная дистония, профессион.гиперкинезы)

Быстрые гиперкинезы:

Тремор – ритмические колебания в опред.частях тела относительно фиксированной точкм из-за последовательного сокращения реципрокных мышц-антагонистов

1)Физиологический тремор – тремор усталой мышцы. Возникает из-за перевозбуждения, усиливается при тревоге, гипогликемии.

2)Мозжечковый тремор (интенционный) – проявл. и усилив. При активных движениях, исчезает в покое

3) Рубральный тремор – крупноразмашистый, преимущественно в проксимальных отделах конечностей.Сочетается с дисметрией и атаксией.

4) Тремор при алкоголизме- высокочастотный

5) Астериксис (порхающий тремор) – при гепатоцеребральном синдроме, уремии, гипокалемии.

6) Функциональный ( психогенный) тремор

Миоклонии - короткие, молниеносные неритмичные подёргивания мышц, групп мышечных волокон. Различ.: локальные, односторонние,генерализованные, симметричные, ассимметричные.

Физиологическая миоклония (подёргивание мышц неритмичное) – при засыпании

Хорея – быстрые, неритмичные, порывистые, толчкообразные, некоординированные сокращения в больших группах мышц. Сочетается с низким мышечным тонусом. Двигательная буря, малая (ревматич.)хорея, хорея Гентингтона (сочетается с деменцией).

Баллизм- резкие бросковые движения конечностей, обусл.вращением плеча или бедра.

Причина: поражение льюисова тела, чаще всего – инфаркт.

Медленные гиперкинезы.

Атетоз – медленные червеобразные, вычурные движения в дистальных отделах конечностей

Торсионная дистония- судорожные, штопорробразные переразгибания позвоночника в поясничном и шейном отделе с формированием вычурных поз, проявл. При произвольных движениях., сколиоз, гиперлордоз. В начальной стадии проявл.тоорсионной дистонией, может быть спастич.кривошея – судорожные сокращения мышц шей с поворотом головы в сторону , к плечу, с откидыванием головы назад и пожиманием плечами.

Другие формы гиперкинезов: лицевые гимеспазмы, привычные манипуляции, лицевой параспазм, синдром гиперактивности с дефицитом внимания, акатизия, с-м беспокойных ног. План обследований больного с гиперкинетическими синдромами:

Неврологическое обследование проводят с целью распознавания болезней нервной системы и выявления нарушений ее функции при других заболеваниях с определением характера и локализации поражения, важных для диагноза болезни. При анализе жалоб и сборе анамнеза используют не только сведения, полученные от больного, но и результаты опроса родственников. Многие заболевания нервной системы имеют наследственную природу, поэтому тщательно изучают данные семейного анамнеза, обращая внимание на признаки не только той же болезни у родственников, но и патологических состояний, нередко сочетающихся с ней (например, при эпилепсии — алкоголизм, ночной энурез, мигрень, заикание). 

Осмотр больного начинают с оценки его положения (активное, пассивное, вынужденное), позы, осанки, соответствия внешнего вида паспортному возрасту. Выявляют особенности телосложения, конфигурации черепа, строения скелета, изменения формы, выражения, а также цвета лица больного (лунообразное, птичье, акромегалоидное, амимичное, цианотичное, багрово-красное).