2.Ишемический инсульт. Принципы классификации, патогенеза и клинического течения

Ишемический инсульт (ИИ) - самая частая форма (около 80%) острых нарушений мозгового кровообращения. Инфаркт мозга - это зона некроза, образовавшаяся вследствие грубых, стойких нарушений метаболизма нейрональных и глиальных структур, возникающих в результате недостаточности кровоснабжения головного мозга вследствие:

1.Стеноза (окклюзии) магистральных артерий головы или артерий мозга.

2.Тромбоза мозговых артерий.

3.Эмболии артерий мозга.

Классификация TOAST:

1Патогенетические варианты:

1.Атеротромботический И. – постепенное развитие, увеличение симптоматики, развивается ночью или утром, сочетается со стенозом магистральных артерий головы, ТИА в анамнезе, на МРТ очаги более 15 мм

2.Кардиоэмболический И. – внезапное начало, быстрое появление и увеличение симптоматики, на фоне мерцательной аритмии, наличие кардиогенного источника эмболии, на МРТ очаги более 15 мм

3.Лакунарный И. – развивается на фоне высокого АД, наличие «лакунарного» синдрома: чистый двигательный или чувствительный инсульт, быстро регрессируют симптомы, иногда по типу малого инсульта, на МРТ очаги менее 15 мм или отсутствуют

4.Гемодинамический И. – поражение зон смежного кровоснабжения, развитие при резких колебаниях системной гемодинамики (ОИМ и др.)

Клиника.

тромботические и нетромботические инфарктов мозга

- постепенное развитие

- предвестники: парестезии (онемение, покалывание, ползанье мурашек), кратковременные парезы зрительных, речевых и других расстройств – длительность часы или сутки

- замедление мозгового кровотока - начало во время отдыха или сна - значительная слабость одной или двух конечностей, перекошенность лица, онемение отдельных участков тела, нарушение глотания или другие неврологические симптомы

- начало в бодрствующем состоянии - нарушения мозговых функций наступают не сразу: затруднение в произношении слов, постепенно речь становится все менее разборчивой и, наконец, может развиться дизартрия. Нередко возникают парестезии в руке, постепенно распространяемые на лицо, туловище, ногу. К парестезиям присоединяется мышечная слабость (вначале только руки, затем всех мышц) половины тела.

- неврологическая симптоматика нарастает в течение от нескольких минут до суток (иногда я течение нескольких дней)

- сознание сохраняется или бывает нерезко нарушено (оглушение).

-эмболический инсульт

- развивается внезапно

- потеря сознания

- очаговые симптомы связаны с повреждением внутренней капсулы и подкорковых узлов левого полушария, так как эмбол чаще всего заносится в левую среднюю мозговую артерию - у больных внезапно наступает правосторонняя гемиплегия с нарушением речи

Большинство ишемических инсультов наступает вследствие нарушения общей гемодинамики - признаки недостаточности сердца: тоны сердца приглушены, нарушен ритм сердечных сокращений, отмечается мерцательная аритмия. Пульс слабого наполнения, аритмичный. При патологии сонных артерий - асимметрия в пульсации сонных артерий на шее и пульсации поверхностных височных артерий. Артериальное давление колеблется в широких пределах, в большинстве случаев бывает пониженным или нормальным.

Очаговые симптомы при ишемических инсультах зависят от поврежденного сосудистого бассейна, т. е. от локализации и размеров ишемического очага.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА:

- общемозговой синдром (нарушение сознания, головная боль, головокружение, рвота, судороги)

-менингеальный синдром (симптомы раздражения мозговых оболочек)

- очаговый синдром (парезы, параличи, нарушение чувствительности и координаторных функций).

Клиническая картина ишемического инсульта. Зависит от:

- локализации очага поражения

- его объёма

- патогенетического варианта инсульта

- сопутствующих факторов

Каротидная система – кровоснабж.из внутр.сонной артерии:

Нарушение речи (афазии)

Нарушения двигат.функции (парезы, параличи)-прецентр.извилина

Постцентр.извилина – нарушения чувствительности (гипестезия, анестезия)

Выпадение половин полей зрения (гемианопсия) – внутр.капсула (синдром трехгемий-гемиплегия, гемианестезия, гемианопсия)

Очаговые симптомы:

Каротидная система. Инсульт в бассейне средней мозговой артерии Поза Вернике-Манна (рука просит, нога косит).

Вертебрально-базиллярная система:

Нарушение глотания и фонации (дисфагия, дисфония)

Нарушение артикуляции (дизартрия)

Нарушение координации движений

Альтернирующие синдромы (поражение ствола)- возникает половинное поражение ствола ГМ

На стороне очага поражения ЧН по переферич.типу, а на противоп.-центральный тип поражения в конечностях.

Альтернация-перекрёст

Патогенетические варианты ишемического инсульта:

1.Атеротромботический

2.Кардиоэмболический

3.Лакунарный

4.Неустановленный

5. Редкие причины

Клиническая картина атеротромботического инсульта:

Постепенное (прогредиентное) развитие

Нарастание симптоматики

Часто развив.ночью или утром

Сочетается со стенозом магистральных артерий головы

ТИА в анамнезе

Очаги более 15 мм на МРТ (КТ)

Преобладает очаговый синдром

Клиническая картина кардиоэмболического инсульта:

Внезапное начало

Быстрое появление и нарастание симптоматики

Возникновение симптомов на фоне мерцательной аритмии

Обязательное наличие кардиогенного источника эмболии

Очаги более 15 мм на МРТ (КТ)

Наряду с очаговыми симптомами выявл. менингеальный и общемозговой синдромы

Эмбол - кусок тромба, жира.

Клиническая картина лакунарного инсульта:

Развитие на фоне повышенного АД

Часто у женщин на фоне приёма противозачаточных препаратов

Наличие лакунарного синдрома: чистый двигательный или чувствительный инсульт – моносимптом

Быстрый регресс симптомов, иногда по типу малого инсульта

Теченеи инсульта:

Острейший период 3-7 дней ( наход. в реанимации)

Острый до 21 суток

Ранний восстановит.период 21 сут-6 мес

Поздний восстановит период 6 мес-2 года