3Первичная профилактика инсультов.

Профилактика инсульта (первичная): фактор риска – гипертония

1. рекомендуются регулярные обследования АД и назначение соответствующего лечения, включая как изменение образа жизни так и фармакологическую терапию. Уровень систолического АД должен быть ниже 140 мм рт.ст., а диастолического – не выше 90 мм рт.ст., потому как именно эти показатели связаны с наиболее низким риском инсульта и сердечно-сосудистых заболеваний. У пациентов с артериальной гипертензией при наличии сахарного диабета или почечной болезни уровень АД должен быть ниже 130/80 мм ртутного столба.

Профилактика инсульта (первичная): фактор риска – курение

1рекомендуется воздержание от курения для некурящих и отказ от курения для курильщиков. 2 часть общей стратегии по отказу от курения - консультирование, никотинзамещающая терапия и пероральные препараты для отказа от курения

Профилактика инсульта (первичная): фактор риска – сахарный диабет

1Рекомендуется контроль АД пациентов с обоими типами сахарного диабета (СД) в рамках программы по снижению рисков сердечно-сосудистых заболеваний.

2лечение артериальной гипертензии у взрослых пациентов с сахарным диабетом с помощью ингибиторов АПФ (иАПФ) или блокаторов ангиотензиновых рецепторов.

3рекомендуется лечение взрослых больных с СД (особенно тех, у кого есть дополнительные факторы риска) статинами. 4Для пациентов с сахарным диабетом (СД) стоит рассматривать назначение монотерапии фибратами, чтобы снизить риск инсульта.

5Добавление фибратов к статинам для лиц с СД не является эффективным. 6Польза аспирина для снижения риска инсульта не была зафиксированна у пациентов с СД, однако назначение аспирина может быть разумным для лиц с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний.

Профилактика инсульта (первичная): фактор риска – гиперлипидемия (дислипидемия)

Лечение статинами (гиполипидемическими препаратами) в дополнение к терапевтическому изменению образа жизни для достижения целевого уровня холестерина ЛПНП, отраженного в рекомендациях рекомендуется для первичной профилактики ишемического инсульта (ИИ) у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) или определенными состояниями высокого риска, такими как СД.

Для пациентов с гипертриглицеридемией может быть рассмотрено лечение производными фиброевой кислоты, но их эффективность в профилактике ИИ не установлена.

Применение никотиновой кислоты может рассматриваться для лечения пациентов с низким уровнем холестерина ЛПВП или повышенным содержанием липопротеина (а) (ЛП(а)), но ее эффективность в профилактике ишемических инсукльтов у таких пациентов не установлена.

Лечение с задействованием других гиполипидемических препаратов (таких как производные фиброевой кислоты, секвестранты желчных кислот, ниацин и эзетимиб) может рассматриваться для пациентов, которые не достигают целевого уровня холестерина ЛПНП при лечении с помощью статинов или не переносят статины, однако эффективность этих методов лечения в снижении риска инсульта не установлена.

Профилактика инсульта (первичная): фактор риска – заболевания сердечно- сосудистой системы

Рекомендации Американской кардиологической ассоциации и Американской Ассоциации Инсульта:

Рекомендуется применять практические руководства содержащие стратегии по снижению риска инсульта у пациентов с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями (включая приобретенные пороки сердца, нестабильную стенокардию, хроническую стабильную стенокардию, и острый инфаркт миокарда).

Не рекомендуется скрининг сердечных заболеваний, таких как открытое овальное окно, в отсутствие неврологических условий или специфических случаев сердечных заболеваний.

Для профилактики инсульта целесообразно назначать варфарин пациентам с инфарктом миокарда с подъемами сегмента ST на ЭКГ с пристеночным тромбозом левого желудочка (ЛЖ) или акинетическим сегментом ЛЖ

Профилактика инсульта (первичная): фактор риска – мерцательная аритмия

Рекомендации Американской кардиологической ассоциации и Американской Ассоциации Инсульта:

Может быть полезным проведение активного скрининга для выявления мерцательной аритмии у пациентов старше 65 лет в учреждениях первичной медицинской помощи (с помощью измерения пульса с последующим ЭКГ).

Терапия скорректированной дозой варфарина (целевое значение МНО 2,0-3,0) рекомендуется для всех пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий, которые предположительно подвергаются большому риску инсульта, и хорошо переносят варфарин. Это также относится к многим пациентам с неклапанной фибрилляцией предсердий, которые предположительно подвергаются умеренному риску развития инсульта.

Антитромбоцитарная терапия аспирином рекомендуется для пациентов с мерцательной аритмией, подверженных низкому и умеренному риску развития инсульта. Назначается на основе пожеланий пациентов, с учетом оценки риска кровотечения при приеме антикоагулянта, а также наличия доступа к высококачественному мониторингу антикоагуляции.

Для пациентов с мерцательной аритмией, которые подвергаются высокому риску развития инсульта и которым не подходит терапия антикоагулянтами, может быть целесообразной двойная антитромбоцитарная терапия аспирином и клопидогрелем, обеспечивающая (хотя и повышает риск кровотечений) более серьезную защиту от инсульта, чем терапия исключительно аспирином.

Для пожилых пациентов с мерцательной аритмией может быть полезным агрессивный контроль АД в сочетании с антитромботической профилактикой.

Профилактика инсульта (первичная): фактор риска – бессимптомный стеноз сонных артерий

Пациенты с бессимптомным стенозом сонных артерий должны быть обследованы на предмет наличия других поддающихся лечению факторов риска развития инсульта с дальнейшим применением соответствующих изменений образа жизни и назначением медикаментозной терапии.

Выбирая бессимптомных больных для реваскуляризации сонных артерий следует руководствоваться оценкой сопутствующих заболеваний, продолжительности жизни, а также других индивидуальных факторов. Этот выбор должен включать подробное обсуждение рисков и преимуществ процедуры с учетом пожеланий пациентов.

При отсутствии противопоказаний рекомендуется использование аспирина в сочетании с каротидной эндартерэктомией (КЭА).

Может быть полезным профилактическое применение КЭА (при которой опасность осложнений и смертности составляет меньше 3%) для тщательно отобранных пациентов с бессимптомным стенозом сонных артерий (минимум 60% по результатам ангиографии, 70% по подтвержденным данным ультразвуковой допплерографии).

Следует отметить, что польза от хирургического вмешательства может теперь быть ниже, чем ожидалось, на основе результатов рандомизированных исследований, и указанный трехпроцентный порог осложнений может быть завышенным из-за промежуточных достижений медикаментозной терапии.

Может быть рассмотрено профилактическое стентирование сонных артерий для тщательно отобранных пациентов с бессимптомным стенозом сонных артерий (≥ 60% по результатам ангиографии, ≥ 70% по подтвержденным данным ультразвуковой допплерографии, или ≥ 80% по данным компьютерной томографической ангиографии (КТА) или магнитно-резонансной ангиографии (МРА), если стеноз по данным УЗИ составил 50-69%). Преимущество реваскуляризации над самой по себе нынешней медикаментозной терапией точно не установлено.

Не определена полезность стентирования сонных артерий (ССА) в качестве альтернативы КЭА для бессимптомных пациентов с высоким риском хирургического вмешательства.

Не рекомендуется скрининг населения на наличие бессимптомного стеноза сонных артерий.

Профилактика инсульта (первичная): фактор риска – серповидноклеточная анемия (СКА)

Рекомендации Американской кардиологической ассоциации и Американской Ассоциации Инсульта:

Необходим скрининг детей с серповидноклеточной анемией с помощью транскраниальной доплерографии (ТКДГ) начиная с двух лет.

В ожидании дальнейших исследований, возможно продолжение переливания крови, даже для тех пациентов, у которых скорость кровотока по данным ТКДГ нормализуется.

У детей с высоким риском развития инсульта, которые не могут или не желают подвергаться регулярному переливанию эритроцитов, может быть целесообразным рассмотрение применения гидроксимочевины или трансплантации костного мозга.

Не установлены критерии отбора детей по данным МРТ и МРА для переливания с целью первичной профилактики инсульта, и эти исследования не рекомендуется проводить вместо ТКДГ

Взрослые с серповидноклеточной анемией (СКА) должны быть подвержены оценке известных факторов риска развития инсульта и контролю в соответствии с общими рекомендациями по этому вопросу.

Профилактика инсульта (первичная): фактор риска – гормональная терапия в постменопаузальный период

Рекомендации Американской кардиологической ассоциации и Американской Ассоциации Инсульта:

Гормональная терапия (конъюгированными лошадиными эстрогенами с или без медроксипрогестерона ацетата) не должна использоваться для первичной профилактики инсульта у женщин в постменопаузе.

Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (СМЭР), такие как ралоксифен, тамоксифен, или тиболон, не должны использоваться для первичной профилактики инсульта.

Профилактика инсульта (первичная): фактор риска – оральные контрацептивы (ОК) Применение оральных контрацептивов (ОК) может быть опасным для женщин с дополнительными факторами риска (например, курение сигарет может привести к тромбоэмболии).

У тех, кто решил принимать ОК несмотря на повышенный риск, связанный с этим, может быть целесообразной агрессивная терапия факторов риска развития инсульта.

Профилактика инсульта (первичная): фактор риска – неправильная диета

Рекомендации Американской кардиологической ассоциации и Американской Ассоциации Инсульта:

Уменьшение потребления натрия и повышение потребление калия рекомендуется для снижения АД.

Рекомендуется соблюдение специальной диеты для лечения гипертензии: с большим содержанием в рационе фруктов, овощей и нежирных молочных продуктов, а также уменьшенным содержанием насыщенных жиров, что также снижает АД.

Диета с высоким содержанием калия (богатая фруктами и овощами) полезна и может снизить риск инсульта.

Профилактика инсульта (первичная): фактор риска – недостаточная физическая активность

Рекомендуется повышенная физическая активность, так как это взаимосвязано со снижением риска развития инсульта.

Рекомендации относительно аэробной физической активности: взрослым следует заниматься не менее 150 минут (2 часа 30 минут) в неделю при умеренной интенсивности или 75 минут (1 час и 15 минут) в неделю при энергичной интенсивности.

Профилактика инсульта (первичная): фактор риска – ожирение

Рекомендации Американской кардиологической ассоциации и Американской Ассоциации Инсульта:

Для лиц, страдающих избыточным весом и ожирением, снижение веса рекомендуется как средство снижения АД.

Для лиц, страдающих избыточным весом и ожирением, снижение веса целесообразно как средство снижения риска инсульта.

Билет №28 Миастения: понятие, клинические проявления, джополнительные методы исследования, приниципы терапии Миастения — аутоимунное нервно-мышечное заболевание, характеризующееся патологической, быстрой утомляемостью поперечно-полосатых мышц. Миастения является классическим аутоиммунным заболеванием человека. Основным клиническим проявлением миастении является синдром патологической мышечной утомляемости (усиление проявлений миастении после физической нагрузки и уменьшение их после отдыха).

Эпидемиология Заболевание обычно начинается в возрасте 20—40 лет; чаще болеют женщины. Этиология Миастения бывает как врожденной, так и приобретённой. Причиной врождённой миастении являются мутации в генах различных белков, отвечающих за построение и работу нервно-мышечных синапсов. Другой распространённой причиной миастении являются различные мутации субъединиц никотинового рецептора ацетилхолина. Иногда, чаще у молодых, возникает опухоль вилочковой железы, которую удаляют хирургическим путём.

Патогенез Аутоиммунное за­болевание с

обра­зованием антител к постсинаптической мембране

нервно-мышечно­го синапса

Клиническая картина Слабость мышц и их патологи­ческая утомляемость часто возникают вначале в глазных мышцах (двоение, опуще­ние век), а затем у большинства (85 % больных) распространя­ются на другие мышцы, приводя к парезам конеч­ностей, дисфагии, дизартрии, дисфонии и наруше­ниям дыхания. Возможны резкие ухудшения

состо­яния — миастенические кризы

Диагностика В стандартных случаях диагностика миастении включает: Клинический осмотр и выяснение истории болезни. Функциональная проба на выявление синдрома патологической мышечной утомляемости. Электромиографическое исследование: декремент-тест. Прозериновая проба. Повторный декремент-тест для выявления реакции на прозерин. Клинический осмотр для выявления обратимости миастенических изменений на фоне прозерина. Анализ крови на антитела к ацетилхолиновым рецепторам и антитела к титину. Компьютерная томография органов переднего средостения (вилочковой железы, синоним: тимуса).