4. Пневмонии

Пневмония – общее название группы острых инфекционно-воспалительных заболеваний легких, для которых характерны вовлечение в патологический процесс респираторных отделов и сосудистой системы легких, а также обязательное наличие внутриальвеолярного воспалительного секрета (экссудата).

Этиология и патогенез. Ведущую роль в возникновении пневмоний играют различные патогенные микроорганизмы (чаще всего пневмококки, стафило- и стрептококки, палочка Афанасьева – Пфейффера, клебсиелла пневмонии, вирусы и др.) В ткань легких они попадают ингаляционным (аэрогенным) путем из окружающего воздуха, при аспирации – из носоглотки, верхних дыхательных путей, очень редко – гематогенным и в исключительных случаях – лимфогенными путями.

Имеется ряд факторов, способствующих размножению патогенной микрофлоры в тканях легких и развитию в ней воспалительного процесса.

1. Внешние (экзогенные) факторы:

- переохлаждение;

• вредные привычки (курение, алкоголизм, наркомания);

• профессиональные вредности (работа в холодных, сырых помещениях, на открытом воздухе и т.д.);

• травмы грудной клетки;

• вынужденное длительное нахождение в горизонтальном положении;

- пора года (чаще болеют ранней весной, осенью и зимой).

2. Внутренние (эндогенные) факторы:

• острые и хронические заболевания органов дыхания, сердца (застойная сердечная недостаточность), почек, желудочно-кишечного тракта;

• нарушения в системе факторов местной защиты легких (часто – в результате респираторной вирусной инфекции), обеспечивающих стерильность дыхательных путей ниже гортани (реснитчатый эпителий бронхиол, альвеолярные макрофаги и др.);

• возраст (маленькие дети и пожилые люди).

Классификация пневмоний. Пневмония может быть первичной, если она выступает как самостоятельное заболевание, и вторичной, если она развилась на фоне другой болезни. Выделяют внебольничную пневмонию и больничную (госпитальную) пневмонию.

Выделяют отдельные виды пневмоний в зависимости от этиологического фактора (бактериальные, вирусные, микоплазменные, аллергические и др.). Рзличают осложненные и неосложненные пневмонии, атипично протекающие пневмонии.

Пневмония может быть односторонней, если поражено только одно легкое, и двусторонней, если поражены оба легких.

Если воспалительный процесс занимает небольшой очаг легочной ткани (один или несколько сегментов), то это – очаговая пневмония.

Если заболевание распространяется на всю долю легкого – это долевая (лобарная) пневмония. Классическим примером долевой пневмонии является так называемая крупозная пневмония.

4.1. Крупозная пневмония

Согласно современной классификации, построенной на учете условий возникновения болезни, крупозная (долевая) пневмония относится к внебольничной (внегоспитальной) пневмонии и отличается тяжелым течением. В большинстве стран мира это заболевание занимает шестое место среди причин смерти.

Этиология и патогенез. Основным возбудителем крупозной пневмонии является пневмококк Френкеля – Вексельбаума. После внедрения возбудителя в ткань легкого начинается быстрое развитие в ней воспалительного процесса, при этом различают несколько его стадий.

Первая стадия воспаления (стадия прилива) длится от нескольких часов до 2-х суток. Она характеризуется пропотеванием в альвеолы кровянистого экссудата из пораженных легочных капилляров.

Вторая стадия болезни (стадия красного опеченения) длится от 2 до 5 суток. В экссудате накапливаются лейкоциты, эритроциты, фибрин. Фибрин делает экссудат плотным, что и послужило основанием для обозначения пневмонии – “крупозная” или “фибринозная”. Свернувшийся фибрин превращает ткань легкого в безвоздушную плотную ткань. Она имеет красный цвет за счет большого количества эритроцитов в экссудате.

Третья стадия болезни (стадия разрешения) длится до 3-5 суток и более. За счет увеличения количества лейкоцитов происходит ферментативное разжижение и рассасывание экссудата, а затем его отхаркивание во время кашля. Альвеолы освобождаются, восстанавливается дыхательная функция.

Клиническая картина. Клинические проявления болезни соответствуют патологическим процессам, происходящим в ткани легкого.

Болезнь начинается остро, часто больные указывают не только день, но и час начала болезни. Внезапно появляется озноб, повышается температура тела до 39º – 40º С. Резко ухудшается общее состояние больного: появляется общая слабость, головная боль, иногда спутанность сознания, бред. Возникают резкие колющие боли в боку (на стороне поражения). Боли усиливаются при кашле и вдохе, так как обусловлены вовлечением в воспалительный процесс плевры. Больные занимают в постели вынужденное положение: стараются лежать на больной половине грудной клетки для ограничения дыхательных движений легких, тем самым исключая трение друг о друга воспаленных листков плевры и уменьшая боли.

Многих больных в начале заболевания беспокоят боли в животе около пупка, в правой подвздошной области. Могут появиться вздутие живота, рвота. Эти симптомы типичны для локализации воспалительного процесса в нижних долях легкого и возникают рефлекторно.

В конце первых суток появляется сухой или с небольшим количеством стекловидной, вязкой, трудноотделяемой мокроты кашель. Мокрота имеет коричневый или красновато-желтый цвет (“ржавая мокрота”).

При осмотре больного обращают на себя внимание бледность кожных покровов, лихорадочный румянец (часто на стороне пораженного легкого), пузырьки герпеса на губах, крыльях носа (также на стороне поражения). Губы и нос слегка цианотичны (синюшны), глаза блестят.

Определяются учащенное дыхание (до 30-40 дыхательных движений в минуту), отставание при дыхании пораженной половины грудной клетки. При пальпации (ощупывании), перкуссии (выстукивании) и выслушивании грудной клетки, выявляются симптомы, свидетельствующие о постепенной утрате воздушности пораженного легкого, о развитии в нем воспалительного процесса. Это усиленное голосовое дрожание, притупленно-тимпанический перкуторный звук (в альвеолах одновременно присутствуют и воздух, и жидкость), резко ослабленное дыхание, крепитация (звук, напоминающий трение волос).

В период разгара болезни (опеченения) состояние больного очень тяжелое. Оно связано не столько с уменьшением объема дыхательной поверхности легких, сколько с общей интоксикацией организма. Последняя ведет к нарушению функций важнейших систем организма, главным образом сердечно-сосудистой и нервной. Возникает перегрузка правого желудочка сердца, страдает миокард, тонус сосудов под влиянием токсинов падает. Клинически это проявляется тахикардией (100 – 200 сокращений в минуту), падением артериального давления. Может развиться острая сосудистая недостаточность (коллапс).

О поражении нервной системы свидетельствуют такие симптомы, как общее беспокойство больного, бессонница, заторможенность сознания с бредом и галлюцинациями.

Объективные данные: перкуторный звук над пораженным легким становится более притупленным, усиливается голосовое дрожание, исчезает крепитация. В крови лейкоцитоз, повышена СОЭ. Рентгенологически выявляется затемнение доли легкого или большей ее части.

Третья стадия (разрешения) болезни обычно начинается с падения температуры тела, которое может происходить как критически (в течение нескольких часов с 39º – 40º С до 36º – 37º С), так и литически.

С момента падения температуры тела самочувствие больного заметно улучшается: нервное возбуждение проходит, дыхание становится спокойным, пульс нормализуется, значительно меньше беспокоит кашель, усиливается отделение мокроты, которая уже не имеет ржавый оттенок. Постепенно нормализуются результаты объективного обследования и лабораторные данные.

Характер течения крупозной пневмонии в эру антибиотиков несколько изменился. Так, ранее критическое или литическое падение температуры наступало на 5–9 день болезни. При лечении антибиотиками падение температуры тела наступает в более ранние сроки и очень редко бывает критическим.

Крупозная пневмония может протекать атипично (у стариков и у людей, ослабленных хроническими заболеваниями) с нечетко выраженными основными симптомами. У таких больных наблюдаются только один или несколько классических симптомов.

Осложнения. Частое осложнение крупозной пневмонии – плевриты (сухие и экссудативные). Поэтому крупозную пневмонию называют “плевропневмония”. Тяжелое осложнение – абсцесс легкого, когда в нем образуется заполненная гноем полость, резко ухудшается состояние больного. Реже встречаются такие осложнения как коллапс, перикардит, сердечная недостаточность, поражение печени.

Прогноз обычно благоприятен, но остается серьезным при пневмониях, осложненных дыхательной и сердечной недостаточностью. Смертность при последних остается до сих пор довольно высокой.

Принципы ухода и лечения. При легком течении болезни лечение может осуществляться на дому, но большинство больных нуждаются в госпитализации.

Помещение, в котором находится больной, необходимо часто проветривать, предварительно, если возможно, удалив больного или же хорошо укрыв его. Влажная уборка проводится не менее одного раза в сутки. Больному выделяется отдельная посуда. Ограничивают контакты с больным, особенно детей и пожилых людей.

В разгар болезни больному показан строгий постельный режим и уход, обычный для лихорадящих больных, в зависимости от стадии лихорадки.

Так как функция пищеварительных желез в период высокой температуры тела снижается, то кормить больного надо 6 -7 раз в день небольшими порциями. Пища должна быть жидкой и полужидкой, легко усваиваемой, физически щадящей, с ограничением соли и достаточным количеством витаминов, особенно А и С.

Если у больного нет признаков сердечной недостаточности, то после совета с врачом ему во время лихорадки показано обильное теплое питье (клюквенный морс, витаминные напитки, теплое молоко, чай с медом, малиной и т.д.).

После снижения температуры тела больной может быть переведен на общую диету, режим его двигательной активности расширяют.

Важно часто менять постельное и нательное белье, особенно если больной потеет. Необходим тщательный уход за кожей больного, особенно в период лихорадки (протирают кожу влажным полотенцем или камфорным спиртом).

При появлении одышки необходимо уложить больного так, чтобы верхняя часть туловища была приподнята.

После снижения температуры тела, проконсультировавшись с врачом, используют банки, горчичники, перцовый пластырь. Полезны занятия дыхательной гимнастикой.

Медикаментозное лечение в первую очередь включает в себя назначение антибактериальных препаратов. Применение антибиотиков должно строго соответствовать рекомендациям лечащего врача. Только врач может определить вид антибиотика, его дозу, длительность применения, способ введения. Самостоятельно назначать или же отменять рекомендованный врачом антибиотик ни в коем случае нельзя, даже если больной субъективно чувствует себя лучше и у него нормализовалась температура. Преждевременная отмена лечения может привести к затяжному течению болезни и развитию осложнений.

Наряду с антибиотиками для лечения пневмонии используют сульфаниламидные препараты, которые обладают бактериостатическим действием. Эффективность назначенных антибиотиков и сульфаниламидных препаратов должна проявиться уже к концу первых суток болезни и не позже трех дней их применения. Если в течение этого времени положительного эффекта не наблюдается, то проводится их замена.

Применяют и другие методы медикаментозного лечения. При непродуктивном сухом кашле назначаются ненаркотические противокашлевые препараты (либексин, глауцин). Если кашель малопродуктивный (мокрота отделяется плохо), применяют препараты, расширяющие бронхи и разжижающие мокроту (сальбутамол, бромгексин, настой травы термопсиса и др.) Эффективны ингаляции с бронхорасширяющими, отхаркивающими и разжижающими мокроту средствами.

В период разрешения болезни широко используются физиотерапевтические методы лечения: аппликации парафина, озокерита, УВЧ, коротковолновая диатермия, круговые банки и т.д., занятия дыхательной гимнастикой, массаж грудной клетки.

Профилактика. Большое значение в текущей профилактике острых пневмоний имеют:

-мероприятия, направленные на устранение аэрозольного механизма передачи инфекции (изоляция больного, ношение марлевых повязок, физические и химические методы дезинфекции и т.д.) во время эпидемий гриппа и ОРЗ;

-мероприятия по повышению устойчивости организма к инфекциям (соблюдение правильного режима труда и отдыха, полноценное питание, занятия спортом, преодоление вредных привычек);

-своевременное лечение хронических заболеваний верхних дыхательных путей (ринит, фарингит, гайморит);

-предупреждение переохлаждений (ношение одежды, соответствующей сезону и погоде, и т.д.);

-уменьшение отрицательного воздействия профессиональных факторов (длительное пребывание во влажных, холодных, задымленных, пыльных помещениях и т.д.).

Больные, выписанные из стационара в период клинического выздоровления, должны быть взяты под диспансерное наблюдение. Желательно направление их для реабилитации в местные санатории.