Психотропные лекарственные средства
По данным ВОЗ 1/3 взрослого населения развитых стран принимают психотропные средства (ПТС) и 20% всех рецептов приходится на выписку этих препаратов.
ПТС представляют большую группу лекарств, действующих через нейромедиаторы. В ЦНС имеется большое количество различных медиаторов: одни из них обладают только возбуждающим действием (-глютаминовая кислота), другие - только тормозным (-аминомасляная кислота, ГАМК), третьи - обоими эффектами в завивисмости от локализации.
Мишенью действия ПТС являются глубинные структуры мозга (ретикулярная фармация, лимбическая система, гипоталамус), т.е. структуры ответственные за эмоциональную сферу, за функцию контроля сна и бодрствования, контроля за вегетативной нервной и эндокринной системами.
История ПТС началась с применения хлорпромазина (аминазина) в 1952 г. В основу современной группировки ПТС положены рекомендации экспертной группы ВОЗ 1966 г.
Наиболее важные группы:
нейролептики
седативные
транквилизаторы
антидепрессанты
психостимуляторы
ноотропы
Нейролептики в самостоятельную группу выделены в 1967 г. Среди нейролептиков выделяют несколько групп. Среди последних приводятся те, которые в той или иной степени принимаются вне психиатрической клиники.
Различают:
производные фенатиазина
производные бутерофенона (галоперидол, дроперидол)
-«- бензамина (сульпирид или эглонил).
В свою очередь фенатиазиновые производные подразделяются на:
алифатические (хлорпромазин)
пиперазиновые (этапиразин, френолон)
пиперидиновые (тиоридазин).
Общие клинико-фармакологические особенности нейролептиков:
обладают успокаивающим действием (снижение реакции на внешние стимулы, подавление чувства страха, ослабление агрессивности)
снижают психомоторную активность
усиливают эффекты снотворных, аналгетиков, наркотиков
способствуют засыпанию
обладают противорвотными и противоикотными эффектами.
Из нейролептиков тиоридазин (сонапакс), френолон являются агонистами-антагонистами, т.е. в определенной степени обладают активирующим действием, что не мешает выполнению пациентом работы.
Главным механизмом действия нейролептиков является торможение дофаминовых рецепторов (Д3). С блокадой Д2 связывают аналгезирующее и противорвотное действие, торможение секреции СТГ и увеличение секреции пролактина (последнее иногда вызывает галакторию и нарушение менструального цикла). За счет блокады М-холинорецепторов может развиться «нейролептический синдром» (экстрапирамидные расстройства подобные паркинсонизму). Последний эффект присущ прежде всего алифатическим фенатиазинам (хлорпромазину), тогда как другие подгруппы обладают слабым холиноблокирующим действием. С действием на серотониновые рецепторы объясняют анксиолитический эффект, повышение аппетита, увеличение массы тела, противорвотное действие и уменьшение влияния на секрецию пролактина.
Показания к назначению нейролептиков:
при центральной рвоте
при икоте
при устойчивой высокой лихорадке (подавляет центр терморегуляции)
для потенцирования действия снотворных, аналгетиков, наркотиков
для купирования гипертонического криза (хлорпромазин, дроперидол)
средства с частичным агонизмом назначают для улучшения настроения, речевой и эмоциональной активности
сульпирид для улучшения моторики ЖКТ
для оказания неотложной помощи при психомоторном возбуждении.
В связи с тем, что хлорпромазин снижает АД прежде всего за счет неселективной блокады периферических -рецепторов для профилактики коллапса требуется соблюдение определенных правил.
Седативные средства в основном растительного происхождения назначают при легких и умеренных невротических состояниях. При более тяжелых нервных расстройствах используют транквилизаторы (транквило - делать спокойным, безмятежным). В отличие от нейролептиков не обладают антипсихотическим действием. Из различных химических групп транквилизаторов в настоящее время приоритет принадлежит бензодиазепинам (БД). Внедрены Stenbach в 1959 г. Диазепам является эталонным БД.
Эти лекарства обладают рядом эффектов:
анксиолитическим (транквилизирующим)
гипнотическим (облегчает сон, усиливает действие снотворных, наркотиков)
милелорелаксантным
противосудорожным
Некоторые еще выделяют:
вегетостабилизирующий
психостимулирующий (дневные транквилизаторы)
антифобический эффект
Большое количество БД рецепторов находится в лимбической системе, обеспечивающих анксиолитический эффект, в стволе и коре головного мозга - противосудорожный в спинном мозге - миелорелаксирующий эффекты.
У отдельных препаратов могут преобладать отдельные эффекты, что дало основание разделить БД на ряд подгрупп:
с выраженным противотревожным действием: феназепам, диазепам
с седативно-гипнотическими свойствами: нитрозепам, триазолам (хальцион), альпрезолам (ксанакс)
со снотворным действием: темазепам, квазепам
с противосудорожным эффектом: клоназепам, диазепам
с миелорелаксантным действием: феназепам, лоразепам, диазепам, а при мышечной контрактуре оптимальным препаратом является тетразепам.
Однако главным фактором от которого зависит тот или иной эффект прежде всего является доза препарата.
Механизм действия БД осуществляется через ГАМК-эргический комплекс, включающий:
ГАМК рецептор
БД рецептор
ГАМК трансаминазу
ГАМК-модулин (белок), регулирующий связывание и сродство (аффинитет) медиатора к рецептору.
Cl Cl
Cl Cl
Сl
Лиганды
точно не
установлены
БД-рецептор Схема ГАМК-рецептор
ГАМК-рецептор представляет собою гетерогенную систему, по крайне мере выделяется минимум 2 варианта: вариант А сопряжен с хлором (увеличивает) и вариант Б с Са++ (уменьшает). Рецептор состоит из 5 субъединиц по два активных центра, регулирующих поступление хлора внутрь нервной клетки, понижая ее возбудимость.
Различают транзиторную (длительность до 2-х недель) и хроническую бессонницу (длительность более 3-4 недель.
Первая может возникать при:
соответствующей окружающей обстановке
смене привычного образа жизни
острых эмоциональных стрессах
Хроническая бессонница может быть первичной и вторичной из-за боли, одышки и т.д. Последняя лечится путем устранения причины. Для медицины более актуальна первичная бессонница. По ЭКГ различают 5 стадий сна: I-дремота; II-засыпание; III-IV-стадия медленных волн (глубокий сон) и V-стадия быстрых движений глазных яблок.
У пожилых лиц и у стариков прежде всего нарушения затрагивают III-IV стадию: укорачивается их продолжительность и снижается амплитуда. Обычно лечат такую бессонницу БД, но при наличии храпа и апноэ эти лекарства не рекомендуют из-за возможного угнетения дыхания и расслабления дыхательных мышц.
При ранней бессоннице (нарушение засыпания) показаны БД с коротким Т-50 ( менее 5 ч): триазолам, мидезолам, бротизолам.
При средней бессоннице (поверхностный, прерывистый сон) назначают БД и Т-50 более длительным (5-10 ч): лоразепам, бромозепам, тазепам (оксазепам), фенизепам.
При поздней бессоннице (короткий сон) показаны БД с длительным Т-50 (свыше 20 ч): нитрозепам (радедорм, эуноктин), флуразепам.
При наличии периодов апноэ (больной не дышит) на фоне храпа рекомендуют трициклический седативный антидепрессант кломипрамил (анафранил), при синдроме «беспокойных ног» оптимальным препаратом будет клоназепам.
Бессонница на фоне церебрального атеросклероза требует комбинированного лечения: гипностики (или седативные антидепрессанты) с цереброваскулярными средствами: винпоцетин, (кавинтон), ницерголин (сермион), циннаризин (стугерон). При кошмарных сноведениях можно назначать тиородазин (сонапакс). При упорной не коррегируемой бессоннице добавляют нейролептики . Лучше назначать снотворные дробно, иногда прерывисто, не чаще 3-х раз в неделю и не более 4 недель.
Клинико-фармакологические требования к снотворным:
не нарушать физиологии сна
не иметь зависимости
-«- привыкания
-«- последствия
Этим требованиям ближе всего соответствует зопиклон (имован) и золпидем. По структуре зопиклон отличается от БД. Снотворный и седативный эффекты обусловлены высокой специфичностью связывания на рецепторном ГАМК комплексе (БД-рецептор). Сон наступает быстро, физиологию его не нарушает, нет последействия. Риск развития зависимости и синдрома отмены минимальные. Иногда со снотворной целью назначают антигистаминные препараты. Они нередко дают синдром последствия, но не развивается зависимость.
ПЭ БД:
синдром отмены
развитие зависимости
появление последействия
увеличивает секрецию жидкости в глазу, повышая внутриглазное давление
может дать парадоксальный эффект - возбуждение.
АНТИДЕПРЕССАНТЫ в общей врачебной практике применяются значительно реже чем вышеприведенные лекарства, особенно БД.
М
еханизм
действия антидепрессантов заключается
в
увеличении в нейрональных синапсах моноаминов
то ли путем торможения фермента моноаминооксидазы
блокада
(МАО), то ли блокадой редепонирования
моноаминов.
М АО редепонирования Первая группа средств применяется редко.
По клинико-фармакологическим особенностям различают:
седативно-антидепрессантную группу
группу, устраняющую депрессию
группу, активирующая психосоматику
Вне психиатрической практики принимается седативно-антидепрессантная группа: первый эффект наступает через несколько дней, второй - через 2-3 недели. Из этой группы наиболее популярен трициклический препарат аминотриптилин. Из-за своих холинолитических свойств может вызвать сухость во рту, нарушение аккомодации, повышать внутриглазное давление, нарушать мочеиспускание при ДГПЖ и даже способен нарушать мышление. Неблагоприятно взаимодействует с нитратами, т.к. нередко при ИБС терапевты назначают амитриптилин.
Новый препарат этой группы тразодон (триттико) является селективным ингибитором обратного захвата серотонина. В дебюте лечения может наблюдаться специфический синдром возбуждения с увеличением опасности суицида. Явных преимуществ перед амитриптилином пока не опубликовано.
Показания к назначению антидепрессантов - это невротически угнетенное состояние на фоне соматической патологии.
ПСИХОСТИМУЛЯТОРЫ. Эта группа препаратов в большей степени влияют на функцию ЦНС по сравнению с предыдущей, т.к. они наряду с блокадой редепонирования моноаминов дополнительно вытесняют их из депо в пресинаптическом отделе.
Психостимуляторы подразделяются на несколько групп:
производные фенилалкилсиндомина (сиднокарб)
производные метилксантина (кофеин).
Показания к назначению:
астения
абстинентный синдром
в педиатрии при задержке умственного развития
при энурезе
НЕЙРОМЕТАБОЛИЧЕСКИЕ СТИМУЛЯТОРЫ. Ноотропы внедрены в практику в 1970 г. В 1972 г. Жуждеа предложил данный термин - от греческого «nove» - мышление, разум, «tropos» - стремление, сродство.
Препараты улучшают ассоциативные связи в ЦНС. Ноотропы (ноотропил, пирацетам) действует через ГАМК - эргическую систему и рассматривается как циклический аналог ГАМК, однако с другим механизмом обмена.
Аминолон и оксибутират натрия - это ГАМК-эргические средства, кроме тормозного оказывают антигипоксическое действие.
ПЭ редки, в дебюте применения могут вызвать небольшую стимуляцию.
Показания к назначению:
в неврологической практике
в геронтологии
при абстинентном синдроме
в педиатрии
Эффективность церебрализина при патологии головного мозга не доказана, есть данные об ухудшении кровообращения с нарушением обменных процессов в зоне ишемии или повреждения.