Болезнь Лайма (иксодовый клещевой боррелиоз)

Основные клинические симптомы. Иксодовые клещевые боррелиозы (Лайм-боррелиоз, болезнь Лайма) - зооноз-ное природно-очаговое, трансмиссивное, инфекционное заболевание, вызываемое Borrelia burgdorferi и характеризующееся полиморфизмом клинических проявлений с преимущественным поражением кожи, нервной системы, суставов и сердца, склонное к переходу в хроническое рецидивирующее или латентное течение.Анализ истории изучения болезни Лайма с полной уверенностью позволяет в настоящее время утверждать, что ее различные клинические формы были описаны еще десятки лет назад. Так, например, первичные кожные проявления болезни Лай­ма в виде кольцевидной мигрирующей эритемы описали Афцелиус (1910) и Лип-шютц (1913), опубликовавшие свою работу под названием " Хроническая мигри­рующая эритема" (Eritema chronica migrans). По их наблюдениям на месте присасы­вания клеща развивалась кольцевидная эритема, которая увеличивалась в диаметре и распространялась эксцентрически, захватывая значительные участки кожи. Заслу­га Арвида Афцелиуса состоит в том, что он одним из первых обратил внимание на связь кожных проявлений с укусами членистоногих, и в частности, клещей Ixodes ricinus.До начала 80-х годов болезнь Лайма в США и хроническая мигрирующая эри­тема в Европе рассматривались как две самостоятельные нозологические единицы с неясной этиологией, несмотря на то, что уже тогда были известны определенные клинические сходства между европейскими и североамериканскими случаями забо-леваний.Возбудитель был открыт в 1982 году американским микробиологом Вилли Бургдорфером. Именно это открытие, а затем и идентификация изолированного из Ixodes scapularis эталонного штамма спирохет "В-ЗГ'по целому ряду современных иммунологических и микробиологических тестов с последующим выделением спи­рохет от больных людей, животных и других видов Ixodes в США и Европе привели к заключению об этиологическом единстве клещевого боррелиоза и хронической мигрирующей эритемы. В октябре 1984 года возбудитель получил официальное на­звание Borrelia burgdorferiБолезнь Лайма в нашей стране впервые была верифицирована в 1985 году, и в 1991 г. включена в официальный перечень нозологических форм, имеющихся в Рос­сии.

Эпидемиология и патогенез.Лайм-боррелиоз (ЛБ) относится к группе природноочаговых зоонозов с трансмиссивным механизмом передачи возбудителей.Географическое распространение болезни Лайма обширно. Она встречается на всех континентах (кроме Антарктиды). На территории России многие регионы, осо­бенно Ленинградская, Тверская, Ярославская, Костромская, Калининградская, Пермская и Тюменская области, а также Уральский, Западносибирский и Дальнево­сточный регионы считаются высоко эндемичными по иксодовым клещевым борре-лиозам. В природных очагах возбудители ЛБ циркулируют между клещами (I.ricinus и I.persulcatus) и дикими животными, и птицами. Половозрелые клещи питаются преимущественно на крупных диких животных, а нимфы и личинки — на мелких. Заражение боррелиями происходит трансмиссивным путем.

Восприимчивость человека к боррелиям очень высокая, а возможно и абсолютная. Случаи заболеваний регистрируются среди всех возрастных групп; чаще болеет взрослое трудоспособное население.Инкубационный период при БЛ колеблется от 1 до 30 дней (чаще 7-14). Согласно общепринятому взгляду на течение боррелиозной инфекции выде­ляют три стадии развития болезни:

1. стадия локальной инфекции с развитием патологического процесса в месте вне­дрения возбудителей;

2. стадия диссеминации (распространения) боррелий по организму от места его пер­вичного внедрения;

3. 3 стадия органных поражений как результат длительного патогенного воздействия возбудителей на органы и системы.

4. 1 стадия - Локальная инфекция развивается обычно на участке кожи в месте присасывания иксодового клеща. В центре эритемы (в месте первоначального нако­пления возбудителя) боррелий подвергаются активному воздействию факторов вое-паления, они теряют свою подвижность, и их количество уменьшается, результатом чего является снижение явлений местного воспаления с формированием в центре эритемы «просветления». Исследования кожных биоптатов, взятых из разных участ­ков эритемы больных, показывают, что в центре эритемного кольца боррелий прак­тически отсутствуют и, как правило, всегда обнаруживаются по периферии. Появ­ление новых колец гиперемии связывают с новыми генерациями боррелий за счет уменьшения факторов воспаления. Все это приводит к развитию характерной коль­цевидной эритемы, которая чаще всего наблюдается у больных ЛБ и отсутствует при других инфекционно-обусловленных воспалительных изменениях кожи. Ино­гда, видимые проявления локальной стадий инфекции отсутствуют, т.е. нет харак­терной мигрирующей эритемы. Одной из самых вероятных причин этого

Культуральные свойства.Строгие анаэробы. Плохо растут на пититательных средах, их культивируют на средах, с животными белками (сыворотка крови, асцитическая жидкость, кусочки паренхиматозных органов или свернутый яичный белок).

Биохимические свойства. Плохо изучены.

Токсигенные свойства.Компоненты клеточной стенки, которые освобождаются при лизисе боррелий, оказывают токсическое действие по типу эндотоксина.

Антигенные свойства.Поверхностные антигены чрезвычайно вариабельны вследствие внутригеном-ных рекомбинаций. Поэтому серологическая идентификация боррелий не может иметь практического значения.

Резистентность.Во внешней среде боррелий мало устойчивы: погибают при 50°С в течение 20-ЗОмин, в крови при 4°С могут сохраняться до нескольких месяцев.

Патогенность для животных.В. recurrentis не патогенна для животных, боррелий клещевого возвратного тифа патогенны для многих видов грызунов. З.Патогенез и эпидемиология.

Боррелий вместе с кровью попадают в кишечник членистоногих и размножа­ются в гемолимфе. Заражение человека возможно только при втирании гемолимфы при расчёсах. Для вшей и клещей боррелий не патогенны и сохраняются в течение всей жизни насекомых. Трансовариально не передаются.Видимо, в инвазии боррелий участвует белок наружной мембраны. После проникновения в клетки лимфомакрофагальной системы боррелий размножаются в них, а затем поступают в кровяное русло. Компоненты клеточной стенки, которые освобождаются при лизисе боррелий, оказывают токсическое действие по типу эн­дотоксина. Поступление боррелий в кровь является причиной первого лихорадочно­го приступа. В крови больного в этот период накапливаются спирохетолизины, ко­торые лизируют боррелий с освобождением эндотоксина. При этом часть боррелий с измененной антигенной структурой сохраняется и дает новую генерацию, нечув­ствительную к образовавшимся антителам. При повторном поступлении возбудите­ля в кровь начинается второй приступ. Одновременно образуются спирохетолизины, растворяющие вторую генерацию боррелий. Такие приступы болезни повторяются 5-6 раз, вызываемые новыми генерациями боррелий с измененной антигенной структурой. Эти приступы повторяются до прекращения поступления в кровь гене­раций боррелий с измененной антигенной специфичностью, после чего наступает выздоровление больного. В капиллярах внутренних органов под влиянием антител могут образоваться агрегаты боррелий и тромбоцитов, в результате чего нарушается местное кровообращение с развитием геморрагических инфарктов.

Иммунитет.При возвратном тифе наблюдается гуморальный иммунный ответ. Постин­фекционный иммунитет нестойкий. Регистрируются случаи повторных инфекций.

Лабораторная диагностика.

Исследуемый материал: кровь, взятая во время приступа.

1. Экспресс диагностика - ПНР

2. Микроскопический метод основной

Окраска мазков крови по Романовскому-Гимзе, серебрение кожных биоптатов по Вартину-Старри.

3. Бактериологический метод

В результате многолетних эмпирических попыток удалось создать среду (полу­чившую наименование BSK-II), обогащенной аминокислотами, витаминами, альбу­мином бычьей и кроличьей плазмы и другими веществами, пригодную для изоляции и культивирования возбудителей болезни Лайма. Однако ее изготовление весьма трудоемкий и дорогостоящий процесс. Поэтому бак. метод применяется в специали­зированных научных лабораториях

4_. Серологический метод.Двухшаговый — ИФА или непрямаяРИФ, а потом иммуноблот.

ИФА, НРИФ - при обнаружении в сыворотке крови диагностически значимых титров антител( 1/20-1/40) или при их 4-кратном увеличении, результат оценивают как положительный, подтверждающий боррелиозную инфекцию.Для исключения возможных ложноположительных результатов первого исследо­вания применяют метод Western-blot, позволяющий обнаружить специфические ан­титела против определенных антигенов боррелий.

Специфическая профилактика и лечение отсутствуют.Лечение антибиотики несколько курсов (доксициклин, пенициллин)

R. ricketsii — возбудитель пятнистой лихорадки Скалистых гор и бразильского сыпного тифа. Эндемичен для Северной и Южной Америки. Резервуар — клещи и дикие животные. Переносчики — клещи.

R. conorii — возбудитель марсельской средиземноморской лихорадки. Резервуар и переносчик — собачий клещ. Заболевание регистрируют в бассейнах Средиземного, Черного, Каспийского морей, в Кении и Индии.Для заболевания характерен первичный аффект, возникающий в месте укуса клеща и имеющий вид красноватого инфильтрата, покрытого темной корочкой. R. sibirika — возбудитель клещевого сыпного тифа Северной Азии. Регистрируется в Сибири, некоторых регионах Средней Азии, на Дальнем Востоке. Резервуар — грызуны. Переносчики — иксодовые клещи.R. australis — возбудитель североавстралийского клещевого тифа. Вспышки спорадически наблюдают в Северном Куинсленде (Австралия). Предположительный переносчик — клещ Yxodes holocyelus. Резервуар — клещи и мелкие грызуны.R. arari — возбудитель осповидного (везикулярного) риккетсиоза. Резервуар — мыши и крысы. Переносчик — гамазовые клещи. Заболевание регистрируется в США, Южной Европе и Центральной Америке.Первичный аффект в месте укуса имеет вид пузырька, впоследствии изъязвляющегося с образованием черного струпа.

Группа цуцугамуши.

Лихорадка цуцугамуши известна с глубокой древности, еще в 3 веке до н.э. она была распространена под названием «ша-ши» (заболевание, передающееся с укусами мелких красных насекомых).

В настоящее время заболевание регистрируют в Восточной и Юго-Восточной Азии, Индии, Северной Австралии, Приморском крае РФ.Trombidiidae. Резервуар — клещи-краснотелок семейства крысы, мыши и бандикуты (сумчатые барсуки семейства Peramelidae). Первичный аффект (выявляют у 60-100% больных) имеет вид плоской язвы 0,3-2 см диаметром, может быть покрыт плоской темной корочкой. Часто наблюдают пятнисто-папулезную сыпь, появляющуюся к концу первой недели. У 50% больных — умеренное увеличение селезенки. Поражение печени и почек нехарактерно.К заболеваниям этой группы можно отнести пароксизмальный клещевой риккетсиоз — спорадическое доброкачественное заболевание без первичного аффекта и сыпи (возбудитель не идентифицирован).Род Coxiella. Представлен короткими толстыми палочками 0,2-0,4; 0,2-1 мкм. Размножаются в вакуолях и фаголизосомах клеток, хорошо растут в желточном мешке куриного эмбриона. Образуют споры, обеспечивающие устойчивость к высоким температурам и высушиванию.Вид С. burnetii вызывает заболевание, известное как Q-лихорадка. Заболевание регистрируют повсеместно, особенно в районах с развитым животноводством. Переносчики — многие виды иксодовых, аргасовых и газамовых клещей. Резервуар — клещи, грызуны, птицы, домашние животные (крупный рогатый скот). Заражение возможно воздушно-пылевым, алиментарным и трансмиссивным путями. Инкубационный период варьирует от 10 до 26 суток. Первичный аффект и сыпь обычно отсутствуют. Наиболее постоянный симптом — лихорадка, которая начинается с озноба. На 2-3-е сутки температура достигает 39^40°С, длится 3 недели и снижается за 2-4 суток. Характерны ретробульбарные и головные боли, артралгии и миалгии. Особенно характерны поражения легких в виде пневмоний, которые возникают при ингаляции возбудителя.

Лабораторная диагностикаВозбудитель может быть выделен от больных и трупов, из переносчиков и (при эндемических риккетсиозах) от диких животных (обычно грызунов). При всех риккетсиозах исследуемый материал от больного человека — кровь, взятая из вены больного в ранние сроки лихорадки.

1. Экспресс-диагностика.Для выявления R. rickettsii используется прямая РИФ, позволяющая идентифицировать Аг возбудителя в кожных биоптатах (чувствительность достигает 70%). Это дает возможность диагностировать заболевание на 3-4-е сутки.

2. Биологическая проба (проба Музера-Нейла).Для проведения пробы наиболее приемлемы самцы морских свинок, которым материал вводят внутрибрюшинно. При большинстве эндемических риккетсиозов у животных развивается периорхит с накоплением риккетсий в мезотелии влагалищных оболочек яичка (клетка Музера).Для выявления возбудителей везикулярного риккетсиоза и лихорадки цуцугамуши можно заражать белых мышей.Для диагностики Q-лихорадки рекомендуют заражать морских свинок непосредственно в тестикулы. Однако для выделения риккетсий Провачика эти методы малоэффективны. Выделение возбудителя сыпного тифа можно провести, используя платяных вшей, в желудках которых риккетсий активно размножаются. После кормления вшей инфекцию воспроизводят на чувствительном животном (возбудитель в очень большом количестве накапливается в головном мозге). Таким образом, биопробу можно использовать для дифференциации возбудителей эндемических риккетсиозов от риккетсий Провачика. Для выделения возбудителя используют также желточные мешки куриных эмбрионов и заражение клеточных культур.Для обнаружения риккетсий в органах зараженных животных и в культурах клеток готовят препараты и окрашивают их по методу Здродовского и по методу Романовского-Гимзе, затем микроскопируют.

ЛЮБЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ С ВОЗБУДИТЕЛЕМ ПРЕДСТАВЛЯЮТ БОЛЬШУЮ ОПАСТНОСТЬ.

3. Серологические реакции — составляют основу современной лабораторной диагностики.

Получение надежных (достоверных) результатов возможно лишь к концу первой недели заболевания, и лечение следует начинать эмпирически, не дожидаясь результатов лабораторного исследования (имеют больше эпидемиологическое значение).

1. Реакция Вейля-Феликса основана на способности сыворотки пациентов, страдающих различными риккетсиозами, аглютинировать ОХ-штаммы (особенно ОХ-19, ОХ-2) Proteus vulgaris.

Следует помнить, что Ат к возбудителю сыпного тифа перекрестно реагируют только с бактериями штамма ОХ-19, реакция обусловлена структурным сходством поверхностных Аг.

2. РСК — обладает достаточной чувствительностью и специфичностью, мало пригодна для диагностики «свежих» случаев, т.к. для выявления достоверного увеличения титров Ат необходим большой временной интервал. Исследование проводят в парных сыворотках (титры 1:20—1:80).

РСК ставят по обычной методике с использованием корпускулярных и растворимых Аг риккетсий. Специфичность данной реакции позволяет дифференцировать риккетсиозы.

3. РА применяется для специфической диагностики всех риккетсиозов и характеризуется высокой специфичностью. Ставится реакция в пробирках с разведениями сыворотки 1:50, 1:100 и т.д. в объеме 0,25 мл. К каждому разведению сыворотки добавляют по 0,25 мл. соответствующего Аг. Через 18 ч инкубации при 37°С учитывают результаты реакции, не встряхивая пробирок.

РПГА ставят с растворимым Аг, адсорбированным на поверхности эритроцитов. Исследуемые сыворотки разводят от 1:250 до 1:64000. В отличие от РСК по РПГА нельзя провести внутригрупповую дифференцировку риккетсиозов. Однако РПГА позволяет определить фазу инфекции, поскольку гемаглютинирующие Ат накаплаваются в высоком титре на протяжении инфекционного процесса и титр их быстро падает в период реконвалисценции, а через 6 месяцев после выздоровления они исчезают. Использование РПГА в сочетании с РСК позволяет дифференцировать текущее заболевание от перенесенного в прошлом.Серологическая дифференциация первичного (эпидемического) и повторного сыпного тифа (болезнь Брилля-Цинссера) основана на образовании при этих двух формах болезни различных классов Ig — Ig М и Ig G, которые отличаются по чувствительности к действию редуцирующих веществ: 2-меркаптоэтанола, цистеина и др., вызывающих разрывы дисульфидных связей в молекулах Ig М и их распад на субъединицы, лишенные антительной активности. Под действием той же концентрации 2-меркаптоэтанола на молекулы Ig G их целостность и антительная активность сохраняется. Ставят РСК с исходной сывороткой и сывороткой, обработанной 2-меркаптоэтанолом или цистеином. В случае первичного сыпного тифа, для которого характерно преобладание Ig М, наблюдается снижение титра Ат в РСК с обработанной сывороткой. При болезни Брилля-Цинссера, протекающей с преобладанием Ig G, титр Ат в обеих сыворотках будет примерно одинаковым (допускается снижение титра не более чем в 2 раза).

Профилактика. Для эпидемического сыпного тифа.

1.Вакцина Е сыпнотифозная комбинированная живая сухая. Препарат представляет собой риккетсий Провачека авирулентного штамма Мадрид Е, выращенные в желточных мешочках куриных эмбрионов, в комбинации с растворимыми антигенами вирулентного штамма Брейнль риккетсий Провачека. Стабилизатор и среда высушивания — обезжиренное коровье молоко. Препарат предназначен для профилактики сыпного тифа лиц в возрасте 16-60 лет. Ревакцинация проводится раз в 2 года при отсутствии в сыворотке крови специфических Ат. Иммунитет формируется через 3-4 недели после прививки у 90% вакцинированных.

2. Вакцина химическая сыпнотифозная сухая. Содержит отчищенную и концентрированную иммунологическую субстанцию, выделенную методом солевого осаждения из растворимого антигена риккетсий Провачека, выращенных в желточных мешках. Препарат предназначен для профилактики сыпного тифа у лиц в возрасте от 16 до 60 лет. Ревакцинацию проводят по эпидемиологическим показаниям в любой срок после первичной иммунизации, но не ранее чем через 4 месяца.

3. Вакцина Ку-лихорадки М-14 живая сухая накожная. Препарат представляет собой лиофилизированную взвесь живой культры аттенуированного штамма М-44 коксиелл Бериета, выращенных в желточных мешках развивающихся куриных эмбрионов. Стабилизатор и среда высушивания — обезжиренное коровье молоко. Препарат предназначен для профилактики Ку-лихорадки у профессиональных групп населения в возрасте 14 лет и старше, работающих на животноводческих хозяйствах и предприятиях, неблагополучных по данному заболеванию. Специфический иммунитет развивается через 3-4 недели прививки и сохраняется в течение года. Проявляется образованием комплимент-связывающий антител.