Семейство Reoviridae

К сем. Reoviridae относятся три рода вирусов: Reovirus (respiratory enteric orphans — вирусы-сиротки, поражающие дыхательную и пищеварительную систему), Orbivirus (orbis — кольцо) и Rotavirus (rota — колесо).Реовирусы представляют собой особые вирусы, которые содержат двунитчатую линейную РНК, состоящую из 10-12 фрагментов. Внешней оболочки у них нет, но бывают покрыты псевдомембраной клеточного происхождения. Капсид реовирусов двухслойный с икосаэдрическим типом симметрии. При этом наружный слой капсида у ротавирусов напоминает колесо со спицами, а внутренний у орбивирусов — кольцо. Диаметр нуклеокапсида — 65-80 нм. Реовирусы устойчивы к эфиру и дезоксихолату натрия, относительно резистентны к дезинфицирующим веществам. Воздействие протеолитических ферментов приводит к усилению инфекционной активности реовирусов, возможно, вследствие частичного разрыхления капсида, что облегчает депротеинизацию вирионов в клетках. Реовирусы содержат гемагглютинины, общие и типоспецифические антигены. У реовирусов выделено 3 серотипа, ротавирусов — 3 подгруппы и 4 серотипа. Среди орбивирусов патогенными для человека являются вирусы кемеровской и колорадской лихорадки. Патогенез.Реовирусы: первичная репродукция происходит в эпителии слизистой оболочки полости рта, глотки, тонкого кишечника. Далее возможна репродукция вирусов в регионарных лимфоузлах, после чего они проникают в кровь и диссеминируют по организму. Ротавирусы: первичная репродукция происходит в энтероцитах.

Клиника.Реовирусы вызывают у человека острые катары дыхательных путей и гастроэнтериты, орбивирусы — кемеровскую и колорадскую лихорадки, а ротавирусы — острые гастроэнтериты, составляющие у младших детей около 60% кишечных инфекций. У детей до 6 мес. реовирусы могут вызывать пневмонию и энцефалит.

Источником реовирусных инфекций являются больные и здоровые носители (для орбивирусов, возможно, и животные). Передаются реовирусы воздушно-капельным и фекально-оральным путем, ротавирусы — только фекально-оральным, орбивирусы — капельным путем и трансмиссивно, в частности, мокрецами. Лабораторная диагностикаРеовирусы обнаруживаются в крови, носоглоточных смывах и фекалиях. Удается выделить пока лишь реовирусы.С этой целью заражают культуры почек обезьян и других животных, куриные эмбрионы и новорожденных мышей.Индикация проводится по ЦПД вируса.Для идентификации применяется РН и РТГА.Диагноз гастроэнтерита, вызванного ротавирусами, подтверждается при помощи ИЭМ, ИФА, РСК и РТГА.В серодиагностике реовирусной инфекции применяется РТГА и РН, ротавирусной — РТГА, РСК.

Специфическая профилактика.Разработана для ротавирусной инфекции — инактивированная ротавирусная вакцина. Применяется для иммунизации детей.

Семейство Togaviridae Вирус краснухи

Вирус краснухи относится к роду Rubivirus семейства Togaviridae. Вирионы представляют собой сферические частицы диаметром 60-70 нм, на поверхности расположены редкие ворсинки длиной 8 нм, содержат РНК. В отличие от других тогавирусов вирус краснухи содержит нейраминидазу. Вирус патогенен для некоторых видов обезьян. Способен размножаться на многих клеточных культурах, но цитопатическое действие оказывает лишь на немногих, в частности, на культуре ВНК-21 (хомячковые). Вирус краснухи агглютинирует эритроциты голубей, гусей, обладает гемолитическими свойствами. Во внешней среде вирус нестоек, быстро погибает при высушивании, при изменениях рН (ниже 6,8 и выше 8,0), под влиянием ультрафиолетовых лучей, эфира, формалина и других дезинфицирующих веществ.Краснуха (RUBEOLA) — острая вирусная болезнь, характеризующаяся мелкопятнистой экзантемой, генерализованной лимфаденопатией, умеренно выраженной лихорадкой и поражением плода у беременных.Источником инфекции является только человек. Это или больные клинически выраженной формой краснухи, или лица, у которых краснуха протекает атипично, без сыпи, а также дети с врожденной краснухой, в организме которых вирус может сохраняться в течение многих месяцев (до 1,5 года и более). До введения в практику активной иммунизации краснуха встречалась в виде эпидемических вспышек с ин­тервалом 6-9 лет. Введение прививок проявилось в резком снижении заболеваемости. В межэпидемическое время наблюдаются спорадические случаи. Максимальное число заболеваний регистрируется в апреле-июне. Во время эпидемической вспышки заболевают не только дети, но и взрослые, особенно в организованных коллективах (военнослужащие и др.). Особую опасность краснуха представляет для беременных вследствие внутриутробной инфекции плода. Вирус краснухи выделяется во внешнюю среду за неделю до появления сыпи и в течение недели после высыпания. Заражение происходит воздушно-капельным путем (у плода беременных — трансплацентарно). Вирус краснухи при естественной инфекции проникает в организм через слизистые оболочки дыхательных путей. В дальнейшем наступает вирусемия. Гематогенно вирус разносится по всему организму, обладает дерматотропными свойствами, вызывает изменения лимфатических узлов, которые увеличиваются уже в конце инкубационного периода. В это время вирус можно выделить из носоглотки. С появлением сыпи вирус из крови и носоглотки выделяется до 1-2 нед. после высыпания. Антитела в сыворотке появляются через 1-2 дня после высыпания. В дальнейшем титр их нарастает. После перенесенного заболевания антитела сохраняются в течение всей жизни. Титр комплементсвязывающих антител постепенно снижается. Иммунитет стойкий пожизненный.

Вирус краснухи обладает тропизмом к эмбриональной ткани, значительно нарушает развитие плода. Частота поражений плода зависит от сроков беременности. Заболевание краснухой на 3-4-й неделе беременности обусловливает врожденные уродства в 60% случаев, на 9-12-й неделе — в 15% и на 13-16-й неделе — в 7% случаев. При заболевании беременных краснухой во время вирусемии вирус попадает в плаценту, там размножается и инфицирует плод. Инфекция вызывает нарушения митотической активности, хромосомные изменения, что приводит к отставанию в физическом и умственном развитии. При врожденной краснухе, несмотря на наличие в сыворотке крови антител к вирусу краснухи, возбудитель длительное время (до 31 мес.) сохраняется в организме ребенка. Ребенок в течение всего этого времени может быть источником инфекции для других детей.Инкубационный период длится от 11 до 24 дней (чаще 16-20). Общее состояние больных краснухой страдает мало, поэтому часто первым симптомом, обращающим на себя внимание, является экзантема. Больные отмечают небольшую слабость, недомогание, уме­ренную головную боль, иногда боли в мышцах и суставах. Температура тела чаще остается субфебрильной, хотя иногда достигает 38-39°С и держится 1-3 дня. При объективном обследовании отмечаются слабовыраженные симптомы катара верхних дыхательных путей, небольшая гиперемия зева, инъекция сосудов конъюнктивы. С первых дней болезни появляется генерализованная лимфаденопатия. Особенно выражены увеличение и болезненность заднешейных и затылочных лимфатических узлов. Иногда все эти симптомы выражены слабо, и болезнь обращает на себя внимание лишь при появлении сыпи. Заболевание может протекать в разных формах. Общепринятой классификации клинических форм краснухи нет. Необходимо выделить следующие клинические формы краснухи. А. Приобретенная краснуха:

1. Типичная форма.

2. Атипичная форма (без сыпи).

3. Инаппарантная форма (субклиническая). Б. Врожденная краснуха:

1. Поражение нервной системы.

2. Врожденные пороки сердца.

3. Форма с поражением слуха.

4. Форма с поражением глаз.

5. Смешанные формы.

6. Резидуальные явления врожденной краснухи.

Неосложненные формы типичной приобретенной краснухи протекают легко или в форме средней тяжести, симптомы общей интоксикации выражены слабо. Температура тела может оставаться нормальной на всем протяжении болезни (у 22%) или повышаться до субфебрильной (48%), у остальных больных температура колеблется в пределах 38-39°С. Лихорадка чаше всего длится от 2 до 4 дней и лишь у отдельных больных (10%) дольше 5 дней.Очень частым проявлением краснухи является воспаление верхних дыхательных путей в виде ринита (у 70%) и фарингита (у 90%). Больные жалуются на умеренно выраженный сухой кашель, неприятные ощущения в горле (саднение, першение, сухость). На мягком небе иногда можно увидеть мелкие красные элементы (пятна Форхгеймера). У боль­шинства больных (около 70%) наблюдается конъюнктивит, но менее выраженный, чем у больных корью.Характерным проявлением краснухи является экзантема. Сыпь появляется на 1-4-й день болезни. В некоторых случаях именно сыпь обращала на себя внимание, так как легкое недомогание перед высыпанием не считалось каким-либо заболеванием. Чаще сыпь вначале замечают на лице, а затем в течение суток она появляется на туловище и на конечностях. В отличие от кори отсутствует этапность высыпания. Сыпь более обильна на разгибательных поверхностях конечностей, на спине, пояснице, ягодицах. На лице сыпь менее выражена, чем на туловище (при кори наоборот). В отличие от скарлатины эле­менты сыпи расположены на фоне нормальной (негиперемированной) кожи. Основным элементом сыпи является маленькое пятно (диаметром 5-7 мм), не возвышающееся над уровнем кожи, исчезающее при надавливании на кожу или при растягивании ее. Типичной является мелкопятнистая сыпь. Наряду с пятнами могут встречаться плоские розеолы диаметром 2-4 мм, реже наблюдаются папулы. Элементы сыпи, как правило, раздельны. У части больных в первые дни болезни выявляется небольшая гипотензия, иногда отмечается увеличение печени, несколько чаще бывает увеличенной селезенка. Для периферической крови характерна лейкопения и увеличение числа плазматических клеток. Атипичная краснуха протекает легко, без экзантемы, она характеризуется легким катаральным воспалением верхних дыхательных путей и умеренно выраженной лимфаденопатией.Еще более сложной задачей является распознавание инаппарантной краснухи. Частота этих форм остается неясной. По данным наблюдений установлено, что инаппарангное течение краснухи наблюдается в 5-6 раз чаще, чем клинически выраженное. Единст­венным способом выявления бессимптомных форм является обнаружение нарастания титра противокраснушных антител.

Врожденная краснуха. Течение болезни при внутриутробном заражении значительно отличается от обычной краснухи. К синдрому врожденной краснухи принято относить пороки развития сердца — незаращение артериального протока, дефекты межжелудочковой перегородки, стеноз легочного ствола; поражения глаз — помутнение роговицы, катаракта, хориоретинит, микроофтальмия; характерны также микроцефалия, умственная отсталость, глухота. В последующие годы проявлениями этого синдрома дополнительно стали считать тромбоцитопеническуто пурпуру, увеличение печени и селезенки, задержку внутриутробного развития, интерстициальную пневмонию, миокардит или некроз миокарда и поражение костей в области метафиза. Перечень этих проявлений стали именовать расширенным синдромом врожденной краснухи. У некоторых детей выявлялись признаки гуморального и клеточного иммунодефицита, в да­льнейшем у лиц с врожденной краснухой развивался сахарный диабет или прогрессирующий подострый панэнцефалит. Следует отметить, что врожденная краснуха может развиться и после бессимптомной (инаппарантной) краснухи у матери.

Лабораторная диагностика.Диагноз краснухи можно подтвердить или посредством выделения и идентификации вируса, или по нарастанию титров специфических антител. Для этой цели используют различные реакции: РСК, ИФА, РИФ, а также выявление специфических антител. Серологические реакции ставят с парными сыворотками с интервалом 10-14 дней. Диагностическим является нарастание титра антител в 4 раза и более. Выделение и идентификация вируса довольно сложны и в практической работе почти не используются.

Специфическая профилактика.Для специфической профилактики разработана и успешно апробирована живая ослаблен­ная вакцина. Основной целью иммунизации является предупреждение врожденной краснухи, в связи с этим основным контингентом являются девушки в возрасте 14-15 лет (в некоторых странах 10-14 и даже 9-11 лет). Прививка сопровождается умеренно выраженными вакцинальными реакциями и у 95% иммунизированных приводит к выработке противокраснушных антител. Напряженность и длительность иммунитета нуждаются в дополнительном изучении. Прививка взрослых женщин не практикуется, так как нельзя вакцинировать беременных женщин, кроме того, беременность нежелательна в течение 3 мес. после прививок. Нельзя исключить риск вакцинального поражения плода, хотя достоверных случаев поствакцинальной врожденной краснухи не описано. Специфическое лечение не разработано.

БЕШЕНСТВО (RABIES, LYSSA, HYDROPHOBIA)

Бешенство - вирусное заболевание, протекающее с тяжелым поражением нервной системы и за­канчивающееся смертельным исходом.

Краткая характеристика инфекции. Впервые описана К. Цельсом в I веке нашей эры. До XVIII века бешенство поражало главным образом диких животных, а роль домашних животных в его поддержании и распространении была, по-видимому, незначительной. Первая описанная эпизоотия бешенства среди домашних собак в городах произошла в Италии в 1708 г. К 1728 г вспышки заболевания произошли в большинстве городов Венгрии, Германии и Франции. В Англии бешенство было известно уже в начале XVII в, но эпизоотический характер оно приобрело только в 1734 г. Нет данных, ука­зывающих на наличие этой болезни на Американском континенте до начала его колонизации: первые случаи были зарегистрированы в штате Вирджиния в 1753 г. К 1785 г бешенство рас­пространилось по всей Новой Англии. В Южной Америке болезнь не была известна до 1803 г, когда она появилась среди собак в Перу. Обнаружение бешенства среди летучих мышей-вампиров (Desmodus rotundus, Diophylla ecaudata) открыло новую страницу в изучении болез­ни, т. к. течение инфекции у этих животных говорило о возможности бессимптомного носи-тельства вируса бешенства. Первыми, кому удалось выделить возбудителя болезни были Л. Пастер и его сотрудники (1881). Поскольку возбудитель нельзя было увидеть в обычный световой микроскоп и он не культивировался на бактериальных средах, но проявлял все свой­ства инфекционных агентов, его назвали вирусом (в переводе с латинского - "яд"), что послу­жило истоком развития нового раздела инфекционной микробиологии - вирусологии. В 1 885 году Л. Пастер получил и с успехом использовал вакцину для спасения людей, укушенных бешеными животными. Вирусная природа болезни доказана в 1903 году П. Ремленже.

Классификация.Вид Neuroryctes rabid рода Lyssavirus семейства Rhabdoviridae группы миксовирусов.

Серотип I - включает большинство штаммов, выделенных от наземных млекопитающих: штаммы, выделенные от летучих мышей; фиксированные лабораторные штаммы вируса. Серотип II - выделен от летучих мышей и кошек в Африке. Серотип III - выделен в Африке (землеройки, люди, собаки). Серотип IV - выделен в Южной Африке (люди, летучие мыши).Вирионы пулевидной формы, длина - 180 нм, диаметр - 75 нм. Нуклеотид спиральный покрыт двухслойной липидной оболочкой. Вирион содержит несегментированный «минус» РНК-геном. РНК связана с транскриптазой, нуклепротеиназой и фосфопротеиназой. Этот РНК-комплекс контролирует трансрипцию и репликацию. Из 5 белков вириона наиболее охаракте­ризованы белки G и N. Мембрану образуют поверхностный гликопротеин (G) и два неглико-зилированных белка (Ml и М2). Нуклеокапсид дополняют многочисленные копии протеина сердцевины (NP) и несколько копий вирусной транскриптазы; последнюю образуют большой (L) и малый (NS) протеины.

Антигенные свойства.G - единственный вирусный АГ, индуцирующий образование вируснейтрализующих антител, он является мишенью для Т-хелперов и цитотоксических Т-лимфоцитов. М-белки являются основными АГ, индуцирующими Т-хелперы и стимулирующими перекре­стные реакции между вирусом бешенства и родственными вирусами.

Культивирование.Размножается в различных тканевых культурах (первично-трипсинизированных и перевивае­мых, в культурах диплоидных клеток человека или фибробластов эмбриона хомячка), а после адаптации - на куриных и утиных эмбрионах, что используют при получении антирабических вакцин. Механизм вирусной персистенции в клеточных культурах связывается с образованием и накоплением дичастиц. Проникновение вируса в клетки происходит путем адсорбционного эндоцитоза - вирионы выявляются в виде включений, окруженных мембраной, адсорбирован­ных на микротрубочках и в составе лизосом.

Резистентность.Вирус устойчив к фенолу, замораживанию, антибиотикам. Разрушается кислотами, щелочами, нагреванием (при 56°С инактивируется в течение 15 мин, при кипячении - за 2 мин). Чувстви­телен к ультрафиолетовым и прямым солнечным лучам, к этанолу, к высушиванию. Быстро инактивируется сулемой (1:1000), лизолом (1-2%), карболовой кислотой (3-5%), хлорамином (2-3%).

Патогенность для животных.Вирус патогенен для большинства теплокровных животных и птиц. Различают уличный (цир­кулирующий в природе) и фиксированный вирус бешенства, поддерживаемый в лабораториях. Фиксированный вирус не выделяется со слюной и не может быть передан во время укуса.

Эпидемиология.Источником заражения являются инфицированные животные (лисы, волки, собаки, кошки, ле­тучие мыши, грызуны, лошади, мелкий и крупчый рогатый скот). Заражение человека проис­ходит при укусе или ослюнении животным поврежденной кожи или слизистой оболочки. Ви­рус выделяется во внешнюю среду со слюной инфицированного животного или человека. Описаны случаи заболевания людей в результате укусов внешне здоровым животным, про­должающим оставаться таковым в течение длительного времени. В последние годы доказано, что помимо контактного возможны аэрогенный, алиментарный и трансплацентарный пути пе­редачи вируса. Не исключается передача вируса от человека к человеку. Описаны несколько случаев заражения людей в результате операции по пересадке роговой оболочки глаза.

Патогенез.Вирус проникает в организм человека через повреждения кожных покровов, как правило, при уку­сах больных животных; следует помнить, что нападение больного животного не всегда приводит к развитию бешенства: частота зарегистрированных случаев не превышает 15%, что можно объ­яснить относительной резистентностью организма человека к вирусу.Репликация вируса осуществляется в мышечной и соединительной тканях, где он персистирует в течение недель или месяцев.Вирус мигрирует по аксонам периферических нервов в базальные ганглии и ЦНС, где размножа­ется в сером веществе и мигрирует обратно по центробежным нейронам в различные ткани (вклю­чая слюнные железы).Патоморфологически вирус вызывает дегенеративные поражения нейронов, в клетках образует эозинофильные тельца включений с неровными краями, преимущественно в клетках аммонова рога (гиппокампа), известные как тельца Бабеша-Негри.Нельзя отрицать также роль гематогенного и лимфогенного путей распространения вируса в организме. Интересно, что последовательность аминокислот гликопротеида вируса бешенства аналогична с нейротоксином змеиного яда, избирательно связывающимся с ацетилхолиновы-ми рецепторами. Возможно, этим обусловливается нейротропность вируса бешенства, а свя­зыванием его со специфическими нейротрансмиттерными рецепторами или другими молеку­лами нейронов объясняется развитие аутоиммунных реакций и селективное поражение неко­торых групп нейронов.Размножаясь в нервной ткани (головной и спинной мозг, симпатические ганглии, нервные уз­лы надпочечников и слюнных желез), вирус вызывает в ней характерные изменения (отек, кровоизлияния, дегенеративные и некротические изменения нервных клеток). Разрушение нейронов наблюдается в коре большого мозга и мозжечка, в зрительном бугре, подбугорной области, в черном веществе, ядрах черепных нервов, в среднем мозге, базальных ганглиях и в мосту мозга. Однако максимальные изменения имеются в продолговатом мозге, особенно в области дна IV желудочка. Вокруг участков пораженных клеток появляются лимфоцитарные инфильтраты (рабические узелки). В цитоплазме клеток пораженного мозга (чаще в нейронах аммонова рога) образуются оксифильные включения (тельца Бабеша-Негри), представляющие собой места продукции и накопления вирионов бешенства.

Клиника.Инкубационный период продолжается в среднем от 1 до 3 мес (возможны колебания от 12 дней до 1 года и более). На продолжительность инкубационного периода оказывает влияние локализация укуса. Наиболее короткая инкубация наблюдается при укусе лица, головы, затем верхних конечностей и наиболее длинная - при укусе в нижние конечности. Выделяют 3 стадии болезни:

1. - начальную (депрессии) - длится 1-3 дня;

2. - возбуждения - длится 2-3 дня. Характерны гидрофобия, аэрофобия, фотофобия, акустико-

фобия, сиалорея, приступы буйства, бешенства. Больные могут ударить, укусить окру­жающих, плюются, рвут на себе одежду. Возможна остановка сердца и дыхания;

3. - параличей - 12-20 часов. На ранних стадиях паралитической формы бешенства к числу важных симптомов относятся отек мышц, выявляемый методом перкуссии, обычно в области грудной клетки, дельтовидных мышц и бедер, а также пилоэрекция.

Общая продолжительность болезни 5-8 дней, редко несколько больше.

Иногда заболевание без предвестников сразу начинается со стадии возбуждения или появле­ния параличей. У детей бешенство характеризуется более коротким инкубационным перио­дом. Приступы гидрофобии и резкого возбуждения могут отсутствовать. Заболевание прояв­ляется депрессией, сонливостью, развитием параличей и коллапса. Смерть может наступить через сутки после начала болезни. В качестве вариантов течения выделяют бульбарные. пара­литические (типа Ландри), менингоэнцефалитические и мозжечковые формы болезни.

Иммунитет.Поскольку инфекция облигатно летальная говорить о постинфекционном иммунитете не пред­ставляется возможным. Весь иммунитет - поствакцинальный.

ПОЛИОМИЕЛИТ (POLIOMYELITIS)

Краткая характеристика инфекции. Полиомиелит (polios - серый, myelos - спинной мозг; синонимы: детский спинномозговой па­ралич, спинальный детский паралич, болезнь Гейна-Медина) - острое вирусное заболевание, характеризующееся поражением нервной системы (преимущественно серого вещества спин­ного мозга), а также воспалительными изменениями слизистой оболочки кишечника и носо­глотки.

Болезнь известна давно, но систематическое описание ее приведено Гейном в 1840 году. Вирус был выделен в 1909 году К. Ландштейнером и Е. Поппером при заражении обезьян материа­лом из спинного мозга умершего от полиомиелита ребенка.

Классификация.Возбудитель (poliovirus hominis) относится к семейству пикорнавирусов роду энтеровирусов, куда входят также Коксаки и ЕСНО-вирусы. Различают три серотипа вируса: I - штамм Брун-гильда, II - Лансинга и III - штамм Леон. Наиболее часто встречается I тип.

Морфология и химический состав.Размеры вируса - 8-12 нм, содержит однонитевую «плюс» РНК. Внешняя оболочка отсутству­ет. Тип симметрии нуклеокапсида кубический. Капсида - икосаэдрический.

Все три серотипа имеют общий комплементсвязывающий антиген.

Культивирование.Культивируется на клеточных культурах (HeLa, фибробласты человека), обладает цитопато-генным действием.

Резистентность.Устойчив во внешней среде (в воде сохраняется до 100 сут, в испражнениях - до 6 мес), хоро­шо переносит замораживание, высушивание. Ре разрушается пищеварительными соками и ан­тибиотиками. Погибает при кипячении, под воздействием ультрафиолетового облучения и де­зинфицирующих средств.

Эпидемиология.Единственным источником инфекции являются люди, особенно больные легкими и стертыми формами заболевания. Число последних значительно превышает число больных клинически выраженными формами полиомиелита. Заболевают преимущественно дети до 10 лет (60-80% заболеваний приходится на детей в возрасте до 4 лет). Заболевание чаще наблюдается в летне-осенние месяцы (максимум в августе-октябре). Характерен фекально-оральный механизм пе­редачи, возможна также передача инфекции воздушно-капельным путем. Во внешнюю среду вирус полиомиелита попадает вместе с испражнениями больных; он содержится также в слизи носоглотки примерно за 3 дня до повышения температуры тела и в течение 3-7 дней после на­чала болезни. В последние годы в большинстве стран, в том числе и в России, заболеваемость резко снизилась в связи с широким применением эффективной иммунизации живой вакциной.

Патогенез.Входными воротами инфекции является слизистая оболочка носоглотки или кишечника. Во время инкубационного периода вирус размножается в лимфоидных образованиях глотки и кишечника, затем проникает в кровь и достигает нервных клеток. Наиболее выраженные мор­фологические изменения обнаруживаются в нервных клетках передних рогов спинного мозга. Нервные клетки подвергаются дистрофически-некротическим изменениям, распадаются и гибнут. С меньшим постоянством подобным же, но менее выраженным изменениям подверга­ются клетки мозгового ствола, подкорковых ядер мозжечка и еще в меньшей степени - клетки двигательных областей коры головного мозга и задних рогов спинного мозга. Часто отмечает­ся гиперемия и клеточная инфильтрация мягкой мозговой оболочки. Гибель 1/4-1/3 нервных клеток в утолщениях спинного мозга ведет к развитию пареза. Полные параличи возникают при гибели не менее 1/4 клеточного состава.После окончания острых явлений погибшие клетки замещаются глиозной тканью с исходом в рубцевание. Размеры спинного мозга (особенно передних рогов) уменьшаются: при односто­роннем поражении отмечается асимметрия. В мышцах, иннервация которых пострадала, раз­вивается атрофия. Изменения внутренних органов незначительные - в первую неделю отмеча­ется картина интерстициального миокардита. Перенесенное заболевание оставляет после себя стойкий, типоспецифический иммунитет.

Клиника.Инкубационный период продолжается в среднем 5-12 дней (возможны колебания от 2 до 35 дней). Различают непаралитическую и паралитическую формы полиомиелита. Непаралитическая форма протекает чаще в виде так называемой «малой болезни» (абортивная или висцеральная форма), которая проявляется кратковременной лихорадкой, катаральными (кашель, насморк, боли в горле) и диспепсическими явлениями (тошнота, рвота, жидкий стул). Все клинические проявления исчезают обычно в течение нескольких дней. Другим вариантом непаралитической формы является легко протекающий серозный менингит. В развитии паралитического полиомиелита выделяют 4 стадии: препаралитическую, парали­тическую, восстановительную и стадию остаточных явлений.В зависимости от преимущественной локализации поражений нервной системы паралитиче­ский полиомиелит делят на несколько форм:

спинальную (вялые параличи конечностей, туловища, шеи, диафрагмы); бульбарную (нарушение глотания, речи, дыхания, сердечной деятельности); понтинную (поражение ядра лицевого нерва с парезами мимической мускулатуры);

• энцефалитическую (общемозговые явления и очаговое поражение головного мозга);

• смешанную (множественные очаги поражения).

Наиболее тяжелыми поражениями являются паралич дыхательных мышц и диафрагмы, по­вреждение продолговатого мозга, которые приводят к тяжелым расстройствам дыхания и кро­вообращения. Чаще больные погибают от нарушения дыхания. У оставшихся в живых парали­тическая стадия продолжается от нескольких дней до 1-2 нед.

Иммунитет.До 5-9 мес дети устойчивы к вирусу - у них циркулируют полученные трансплацентарно от матери антитела, а также они получают SIgA против вируса от матери с молоком. С возрастом нарастает естественная резистентность к полиомиелиту, что приводит к редкой заболеваемо­сти у взрослых людей. К 10 годам происходит «проэпидемичивание» детей. Иммунитет по­жизненный.

Лабораторная диагностикаИсследуемый материал: смыв из носоглотки, сыворотка крови.

1. Экспресс-диагностика.

• ИФА, ПЦР.

2. Вирусологический метод.

• Выделение вируса на культурах тканей (А-1, МК-2, HeLa).

• Индикация — ЦПД.

• Идентификация — РН с учетом по нейтрализации ЦПД.

3. Серодиагностика (в парных сыворотках).

• РСК, ИФА, РТГА.

• РН с эталонными лабораторными живыми штаммами вирусов.

Специфическая профилактика.В России зарегистрировано несколько вакцин от полиомиелита.

• Вакцина полиомиелитная пероральная типов 1, 2, 3 (ОПВ), Россия. Содержит аттенуированные сэбиновские штаммы вирусов полиомиелита 3 типов. Вакцинация с 3-месячного возраста 3-кратно с интервалом в 6 нед. Ревакцинация — 18 и 20 мес, 14 лет. Противопоказания — ИДС, реакции на предыдущую вакцинацию. Осложнения — ВАП (вакцинно-опосредованный полиомиелит).

• Имовакс Полно, Авентис Пастер, Франция. Усиленная ИПВ, содержащая убитые вирусы 3 типов. Вводится внутримышечно как ОПВ.

• Тетракок, Авентис Пастер, Франция. Единственная зарегистрированная в России комбинированная вакцина от дифтерии, столбняка, коклюша и полиомиелита.

2. Иммуноглобулин нормальный донорский.

КЛЕЩЕВОЙ ЭНЦЕФАЛИТ

Краткая характеристика инфекции. Клещевой энцефалит (синонимы: весенне-летний, таежный, русский, дальневосточный; Encephalitis ocarina) - природно-очаговая трансмиссивная (передающаяся клещами) вирусная инфекция, характеризующаяся преимущественным поражением центральной нервной систе­мы. Заболевание отличается полиморфизмом клинических проявлений и тяжестью течения (от легких стертых форм, до тяжелых прогредиентных).Первое клиническое описание болезни дали в 1936-1940 годах отечественные ученые А.Г. Панов, А.Н. Шаповал, М.Б. Кроль, И.С. Глазунов. Возбудитель клещевого энцефалита -фильтрующийся вирус - был также открыт в 1937 году отечественными учеными Л.А. Зильбе-ром, Е.Н. Левковичем, А.К. Шубладзе, М.П. Чумаковым, В.Д. Соловьевым, А.Д. Шеболдаевой.

В настоящее время клещевой энцефалит регистрируется в Сибири, на Дальнем Востоке, на Урале, в Беларуси, а также в центральных областях страны.

Классификация.Вирус клещевого энцефалита (КЭ) относится к семейству Flaviviridae (арбовирусы группы В). Выделяют три разновидности возбудителя - дальневосточный подвид, центрально-европейский подвид и возбудитель двухволнового менингоэнцефалита.

Морфология и химический состав.Вирионы вируса клещевого энцефалита имеют сферическую форму с диаметром 40-50 нм. Внутренним компонентом является нуклеокапсид. Он окружен наружной липопротеидной оболочкой, в которую погружены шипы, состоящие из гликопротеида, обладающего гемагг-лютинирующими свойствами. Нуклеокапсид содержит однонитчатую «плюс» РНК.

Антигенные свойства.Обладают гемагглютином и комплементсвязывающим антигеном.

Культивирование,Вирусы хорошо развиваются на эмбрионах, культурах эмбриональных тканей, клетках почек свиньи. Оказывает выраженное ЦПД. Инфицирование мышей-сосунков приводит к смерти через 3-4 дня.

Резистентность.Вирус длительное время сохраняется при низких температурах (оптимальный режим минус 60°С и ниже), хорошо переносит лиофилизацию, в высушенном состоянии сохраняется много лет, но быстро инактивируется при комнатной температуре. Кипячение инактивирует его че­рез 2 мин, а в горячем молоке при 60°С вирус погибает через 20 мин. Инактивирующим дейст­вием обладают также формалин, фенол, спирт и другие дезинфицирующие вещества, ультра­фиолетовое излучение.

Эпидемиология.Клещевой энцефалит относится к группе природно-очаговых болезней человека. Основным резервуаром и переносчиком вируса в природе являются иксодовые клещи - Ixodes persulcatus, Ixodes ricinus с трансовариальной передачей. Дополнительным резервуаром вируса являются грызуны (заяц, еж, бурундук, полевая мышь), птицы (дрозд, щегол, чечетка, зяблик), хищники (волк). Для заболевания характерна строгая весенне-летняя сезонность. Динамика заболевае­мости находится в тесной связи с видовым составом клещей и наибольшей их активностью. Чаще болеют лица в возрасте 20-40 лет. Основным путем инфицирования человека является трансмиссивная передача через укусы клещей. Возможна также передача инфекции алимен­тарным путем при употреблении в пищу сырого молока коз и коров, а также при раздавлива­нии клеща в момент его удаления с тела человека и, наконец, воздушно-капельным путем при нарушении условий работы в лабораториях. При алиментарном заражении обращает на себя внимание наличие семейно-групповых случаев болезни.

Патогенез.Вирус клещевого энцефалита проникает в организм человека в естественных условиях через кожу при присасывании клеща или через сырое молоко домашних животных. После присасывания клеща вирус распространяется гематогенно и быстро проникает в мозг, фиксируясь здесь клетками. Параллельно с накоплением вируса развиваются воспалительные изменения сосудов и оболочек мозга. Соответствие места укуса клеща последующей локали­зации сегментарных расстройств указывает на возможность лимфогенного пути проникнове­ния вируса в центральную нервную систему (ЦНС). В отдельных случаях преобладает тот или иной путь, что отражается в клинических особенностях клещевого энцефалита. Возникновение менингеальных и менингоэнцефалических синдромов соответствует гематогенному, а полио-миелитических и радикулоневритических - лимфогенному пути распространения вируса. Ин­вазия нервной системы возможна также и невральным путем посредством центростремитель­ного распространения вируса через обонятельный тракт. Редкость поражения нижних конеч­ностей при клещевом энцефалите не соответствует частоте присасывания клещей в кожных областях, иннервируемых поясничными и крестцовыми сегментами спинного мозга, что ука­зывает на известную тропность вируса к клеткам шейных сегментов и их аналогов в бульбар-ных отделах продолговатого мозга.Вирусемия при клещевом энцефалите имеет двухволновый характер: кратковременная пер­вичная вирусемия, а затем повторная (в конце инкубационного периода), совпадающая по времени с размножением вируса во внутренних органах и появлением его в ЦНС.

Клиника.Выделяют следующие клинические формы болезни:

• лихорадочную;

• менингеальную;

• менингоэнцефалитическую;

• полиомиелитическую;

• полирадикулоневритическую.

При менингеальной, менингоэнцефалитической, полиомиелитической, полирадикулоневрити-ческой формах клещевого энцефалита и в случаях с двухволновым течением болезни могут наблюдаться гиперкинетический и эпилептиформный синдромы.Независимо от клинической формы у больных наблюдаются общие инфекционные проявления болезни, характеризующиеся лихорадкой и другими признаками синдрома общей инфекцион­ной интоксикации.Инкубационный период клещевого энцефалита длится в среднем 7-14 сут с колебаниями от одних суток до 30 дней. У ряда больных началу заболевания предшествует продромальный период, длящийся 1-2 дня и проявляющийся слабостью, недомоганием, разбитостью; иногда отмечаются легкие боли в области мышц шеи и плечевого пояса, боли в поясничной области в виде ломоты и чувства онемения, головная боль.При всех вышеописанных клинических формах клещевого энцефалита могут наблюдаться эпилептиформный, гиперкинетический синдромы и некоторые другие признаки поражения нервной системы. Это зависит от эпидемического очага (западный, восточный), от способа за­ражения (трансмиссивный, алиментарный), от состояния человека в момент инфицирования и от методов терапии.

Гиперкинетический синдром регистрируется сравнительно часто (у 1/4 больных), причем пре­имущественно у лиц до 16 лет. Синдром характеризуется появлением спонтанных ритмиче­ских сокращений (миоклоний) в отдельных мышечных группах паретических конечностей уже в остром периоде болезни.

Иммунитет.Постинфекционный иммунитет напряженный, стойкий, преимущественно гуморальный. Большое значение для защиты организма имеет иммунитет против компонентов слюны клеща.

Лабораторная диагностика.Исследуемый материал: кровь, ликвор, секционный материал.

1. Вирусологический метод.

• Выделение вируса на куриных эмбрионах, культурах клеток, мышатах-сосунках.

• Индикация — геморрагии эмбриона, ЦПД, РТГАдс, смерть мышат на 3-4-й день.

• Идентификация — РСК, РТГА, РН с учетом по нейтрализации ЦПД.

2. Серодиагностика (в парных сыворотках).

• РСК, ИФА, РТГА.

• РН с эталонными лабораторными живыми штаммами вирусов.

Согласно предположению П.Ф. Здродовского, по характеру вызываемых поражений представителей рода разделяют на следующие группы:

1. Группа возбудителей сыпного тифа: включает Rickettsia prowazekii и R. typhi. Возбудители размножаются только в цитоплазме. Первичный аффект отсутствует.

R. provvazeka — возбудитель эпидемического (или вшивого) сыпного тифа. Первое клинико-эпидемическое описание сделано Фракосторо (1546), но лишь в середине 19 века сыпной тиф был выделен в отдельную назологическую единицу. Резервуар — больной человек. Переносчик — головная и платяная вши.

R. typhi — возбудитель эндемического (крысиного) сыпного тифа. Первые случаи, напоминающие сыпной тиф, официально были зарегистрированы в г. Аделаида (Австралия). Заболевание регистрируют в Северной и Южной Америке, бассейнах Северного, Балтийского, Средиземного, Черного и Каспийского морей, в Африке, на Дальнем Востоке, в Северной Австралии. Резервуар — крысы и мыши. Переносчики — крысиные блохи и вши.Болезнь Брилля-Цинссера (спорадический сыпной тиф) — своеобразная разновидность эпидемических поражений. Характерны эпизодический характер (обычно при отсутствии педикулеза), стертая клиническая картина, трудность выделения возбудителя из крови и наличие выраженных положительных серологических реакций с АГ R. prowazeka. Заболевание регистрируют среди населения, подвергавшегося в прошлом эпидемиям сыпного тифа, а также среди эмигрантов из неблагополучных местностей. Патогенез заболевания связывают с реактивацией риккетсий, сохранившихся в макрофагах.

2. Группа возбудителей клещевой пятнистой лихорадки. Возбудитель локализуется в цитоплазме и ядре.

R. ricketsii — возбудитель пятнистой лихорадки Скалистых гор и бразильского сыпного тифа. Эндемичен для Северной и Южной Америки. Резервуар — клещи и дикие животные. Переносчики — клещи.

R. conorii — возбудитель марсельской средиземноморской лихорадки. Резервуар и переносчик — собачий клещ. Заболевание регистрируют в бассейнах Средиземного, Черного, Каспийского морей, в Кении и Индии.

Для заболевания характерен первичный аффект, возникающий в месте укуса клеща и имеющий вид красноватого инфильтрата, покрытого темной корочкой. R. sibirika — возбудитель клещевого сыпного тифа Северной Азии. Регистрируется в Сибири, некоторых регионах Средней Азии, на Дальнем Востоке. Резервуар — грызуны. Переносчики — иксодовые клещи.

R. australis — возбудитель североавстралийского клещевого тифа. Вспышки спорадически наблюдают в Северном Куинсленде (Австралия). Предположительный переносчик — клещ Yxodes holocyelus. Резервуар — клещи и мелкие грызуны.R. arari — возбудитель осповидного (везикулярного) риккетсиоза. Резервуар — мыши и крысы. Переносчик — гамазовые клещи. Заболевание регистрируется в США, Южной Европе и Центральной Америке.Первичный аффект в месте укуса имеет вид пузырька, впоследствии изъязвляющегося с образованием черного струпа.

3. Группа цуцугамуши. -4-

Лихорадка цуцугамуши известна с глубокой древности, еще в 3 веке до н.э. она была распространена под названием «ша-ши» (заболевание, передающееся с укусами мелких красных насекомых).

В настоящее время заболевание регистрируют в Восточной и Юго-Восточной Азии, Индии, Северной Австралии, Приморском крае РФ.

Trombidiidae. Резервуар — клещи-краснотелок семейства крысы, мыши и бандикуты (сумчатые барсуки семейства Peramelidae). Первичный аффект (выявляют у 60-100% больных) имеет вид плоской язвы 0,3-2 см диаметром, может быть покрыт плоской темной корочкой. Часто наблюдают пятнисто-папулезную сыпь, появляющуюся к концу первой недели. У 50% больных — умеренное увеличение селезенки. Поражение печени и почек нехарактерно.

К заболеваниям этой группы можно отнести пароксизмальный клещевой риккетсиоз — спорадическое доброкачественное заболевание без первичного аффекта и сыпи (возбудитель не идентифицирован).

Род Coxiella. Представлен короткими толстыми палочками 0,2-0,4; 0,2-1 мкм. Размножаются в вакуолях и фаголизосомах клеток, хорошо растут в желточном мешке куриного эмбриона. Образуют споры, обеспечивающие устойчивость к высоким температурам и высушиванию.

Вид С. burnetii вызывает заболевание, известное как Q-лихорадка. Заболевание регистрируют повсеместно, особенно в районах с развитым животноводством. Переносчики — многие виды иксодовых, аргасовых и газамовых клещей. Резервуар — клещи, грызуны, птицы, домашние животные (крупный рогатый скот). Заражение возможно воздушно-пылевым, алиментарным и трансмиссивным путями. Инкубационный период варьирует от 10 до 26 суток. Первичный аффект и сыпь обычно отсутствуют. Наиболее постоянный симптом — лихорадка, которая начинается с озноба. На 2-3-е сутки температура достигает 39^40°С, длится 3 недели и снижается за 2-4 суток. Характерны ретробульбарные и головные боли, артралгии и миалгии. Особенно характерны поражения легких в виде пневмоний, которые возникают при ингаляции возбудителя.

Лабораторная диагностика.Возбудитель может быть выделен от больных и трупов, из переносчиков и (при эндемических риккетсиозах) от диких животных (обычно грызунов). При всех риккетсиозах исследуемый материал от больного человека — кровь, взятая из вены больного в ранние сроки лихорадки.

1. Экспресс-диагностика.

Для выявления R. rickettsii используется прямая РИФ, позволяющая идентифицировать Аг возбудителя в кожных биоптатах (чувствительность достигает 70%). Это дает возможность диагностировать заболевание на 3-4-е сутки.

2. Биологическая проба (проба Музера-Нейла).

Для проведения пробы наиболее приемлемы самцы морских свинок, которым материал вводят внутрибрюшинно. При большинстве эндемических риккетсиозов у животных развивается периорхит с накоплением риккетсий в мезотелии влагалищных оболочек яичка (клетка Музера).

Для выявления возбудителей везикулярного риккетсиоза и лихорадки цуцугамуши можно заражать белых мышей.Для диагностики Q-лихорадки рекомендуют заражать морских свинок непосредственно в тестикулы. Однако для выделения риккетсий Провачика эти методы малоэффективны. Выделение возбудителя сыпного тифа можно провести, используя платяных вшей, в желудках которых риккетсий активно размножаются. После кормления вшей инфекцию воспроизводят на чувствительном животном (возбудитель в очень большом количестве накапливается в головном мозге). Таким образом, биопробу можно использовать для дифференциации возбудителей эндемических риккетсиозов от риккетсий Провачика. Для выделения возбудителя используют также желточные мешки куриных эмбрионов и заражение клеточных культур.

Для обнаружения риккетсий в органах зараженных животных и в культурах клеток готовят препараты и окрашивают их по методу Здродовского и по методу Романовского-Гимзе, затем микроскопируют.

ЛЮБЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ С ВОЗБУДИТЕЛЕМ ПРЕДСТАВЛЯЮТ БОЛЬШУЮ ОПАСТНОСТЬ.

3. Серологические реакции — составляют основу современной лабораторной диагностики.

Получение надежных (достоверных) результатов возможно лишь к концу первой недели заболевания, и лечение следует начинать эмпирически, не дожидаясь результатов лабораторного исследования (имеют больше эпидемиологическое значение).

1. Реакция Вейля-Феликса основана на способности сыворотки пациентов, страдающих различными риккетсиозами, аглютинировать ОХ-штаммы (особенно ОХ-19, ОХ-2) Proteus vulgaris.

Следует помнить, что Ат к возбудителю сыпного тифа перекрестно реагируют только с бактериями штамма ОХ-19, реакция обусловлена структурным сходством поверхностных Аг.

2. РСК — обладает достаточной чувствительностью и специфичностью, мало пригодна для диагностики «свежих» случаев, т.к. для выявления достоверного увеличения титров Ат необходим большой временной интервал. Исследование проводят в парных сыворотках (титры 1:20—1:80).

РСК ставят по обычной методике с использованием корпускулярных и растворимых Аг риккетсий. Специфичность данной реакции позволяет дифференцировать риккетсиозы.

3. РА применяется для специфической диагностики всех риккетсиозов и характеризуется высокой специфичностью. Ставится реакция в пробирках с разведениями сыворотки 1:50, 1:100 и т.д. в объеме 0,25 мл. К каждому разведению сыворотки добавляют по 0,25 мл. соответствующего Аг. Через 18 ч инкубации при 37°С учитывают результаты реакции, не встряхивая пробирок.

4. РПГА ставят с растворимым Аг, адсорбированным на поверхности эритроцитов. Исследуемые сыворотки разводят от 1:250 до 1:64000. В отличие от РСК по РПГА нельзя провести внутригрупповую дифференцировку риккетсиозов. Однако РПГА позволяет определить фазу инфекции, поскольку гемаглютинирующие Ат накаплаваются в высоком титре на протяжении инфекционного процесса и титр их быстро падает в период реконвалисценции, а через 6 месяцев после выздоровления они исчезают. Использование РПГА в сочетании с РСК позволяет дифференцировать текущее заболевание от перенесенного в прошлом.

Серологическая дифференциация первичного (эпидемического) и повторного сыпного тифа (болезнь Брилля-Цинссера) основана на образовании при этих двух формах болезни различных классов Ig — Ig М и Ig G, которые отличаются по чувствительности к действию редуцирующих веществ: 2-меркаптоэтанола, цистеина и др., вызывающих разрывы дисульфидных связей в молекулах Ig М и их распад на субъединицы, лишенные антительной активности. Под действием той же концентрации 2-меркаптоэтанола на молекулы Ig G их целостность и антительная активность сохраняется. Ставят РСК с исходной сывороткой и сывороткой, обработанной 2-меркаптоэтанолом или цистеином. В случае первичного сыпного тифа, для которого характерно преобладание Ig М, наблюдается снижение титра Ат в РСК с обработанной сывороткой.