2. Дифференциация холерного и холероподобного вибрионов

3. Вибрион	Ферментация углеводов				гемолиз эритроци­тов	нитрозо-индоловая реакция	растворе­ние холер­ным фагом	Агглютина­ция 0-1 холерной сывороткой
   	Триада Гейберга			крахмал
   	манноза	сахароза	арабиноза
   холерный	+		—	+	±		±	+
   холероподоб­ные	—	_	—	—	+	-	—	—

7. Отличия классического холерного вибриона от вибриона эль-тор

Признаки	Классический биовар	Биовар эль-тор
1. Лизис cparoMlVI типа	+	—
2. Агглютинация куриных и бараньих эритроцитов	-	+
3. Лизис бараньих эритроцитов	—	+
4. Устойчивость к полимиксину В	чувствителен	устойчив

ГРИПП

Грипп - острое респираторное заболевание вирусной этиологии, протекающее с явлениями общей интоксикации и поражением респираторного тракта.

Основные клинические симптомы. До 1933 года возбудителем гриппа считалась гемофильная палочка Афанасьева-Пфейффера Haemophilus influensa. Достоверно вирусная природа гриппа установлена в 1933 году в Англии Смитом, Эндрюсом и Лейдлоу, выделившими специфический пневмотропный вирус из легких хомячков, зараженных смывами из носоглотки больных гриппом, и обо­значенный ими как вирус гриппа типа А - Myxovirus influenzae А. В 1940 году Френсис и Мэд-жил открыли вирус гриппа типа В, а в 1947 году Тейлор выделил еще один новый вариант вируса гриппа - типа С (Эталон С/Тейлор/1233/47).

Классификация.Вирус гриппа является представителем рода Influenzavirus семейства Orthomyxoviridae группы Миксовирусов (myxum - слизистые). Имеет три серотипа - А, В и С. Тип А делится на подтипы и штаммы.Номенклатура вируса включает тип, источник изоляции, место, номер, год изоляции, анти­генная формула для типа А.

Морфология и химический состав.Вирусы гриппа относятся к группе РНК-содержащих вирусов с размерами частиц 80-120 нм. Форма вируса чаще сферическая, но может быть и нитевидной. В центре вируса спирале­видный нуклеопротеид. РНК вирусов однонитчатая, состоит из 8-и самостоятельных отрезков. Это определяет высокую изменчивость вируса. Нуклеопротеид покрыт белковым капсидом и двуслой­ной липидной оболочкой - суперкапсидом, из которого торчат как шипы по 10 нм молекулы ге-магглютининов и нейраминидаз. Известно 15 разновидностей гемагглютининов и 10 разновидно­стей нейраминидаз.

Антигенные свойства.В составе вирусов гриппа присутствуют различные антигены:

1. S-антиген (solution - растворимый), или внутренний нуклеокапсид, включает в себя рибонуклеиновую кислоту и вирусный белок, составляя 40% массы вириона. Отличается высокой стабильностью, общий для определенного типа вируса. Неинфекционный, неимму-ногенный.

2. В наружной оболочке вириона содержится поверхностный V-антиген (viral -вирусный). В его составе гемагглютинин (антиген Н) и нейраминидаза (антиген N). Опре­деляет подтип и штамм вирусов гриппа типа А. Согласно современной номенклатуре виру­са гриппа типа А, принятой ВОЗ в 1980 году, у вирусов гриппа, выделенных от человека, уста­новлено наличие 4 подтипов антигена Н (НО, HI, Н2, НЗ) и 2 подтипов антигена N (N1 и N2). Поя­вился новый подтип H3N8 - вирус птичьего гриппа.

Вирусы гриппа типов В и С практически не изменяют своей антигенной структуры, тогда как вирус гриппа типа А быстро изменяется, образуя новые подтипы и антигенные ва­рианты. Антигенная структура вирусов гриппа типа А претерпела значительные изменения. У вируса гриппа типа А выделяют два механизма изменения генетической структуры - анти­генный шифт и антигенный дрейф. Первый вариант приводит к грубым изменениям в структуре гемагглютинина или нейраминидазы и обусловливает появление новых подтипов вируса внутри типа А. Новые антигенные варианты вируса вызывают более тяжелые по те­чению и более массовые по характеру распространения эпидемии гриппа. Их появление связывают с возможной циркуляцией вируса в межэпидемический период в организме жи­вотных (главным образом - свиней и кур) - реассортация вирусов гриппа птиц и человека (обмен генами). Антигенный дрейф приводит к менее значимым изменениям и определяет появление новых штаммов вируса.

Культивирование.Вирусы гриппа накапливают на 5-7 дневном курином эмбрионе 36-48 часов или различных клеточных культурах - первичные культуры эмбриональных почечных клеток обезьян, человека, свиней и телят, куриные фибробласты (HeLa, KB, клетки сердца, кишечника и другие первичные диплоидные и гетероплоидные клетки к гриппу нечувствительны). Можно заражать новорожден­ных мышей и хомячков интраназально. У них развивается пневмония. Из легких получают взвесь вирусов.

Резистентность.Вирусы гриппа обладают слабой устойчивостью к действию физических и химиче­ских факторов и разрушаются при комнатной температуре в течение нескольких часов, в то время как при низких температурах (от -25°С до -70°С) сохраняются несколько лет. Быстро погибают при нагревании, высушивании, а также при воздействии небольших концентраций хлора, озона, ультрафиолетовой радиации. Под воздействием УФО вирус сначала теряет инфекционность, затем - гемагглютинины, после чего - погибает.

Патогенность для животных.Наиболее чувствительны к гриппу индюки и куры. Перелетные птицы являются ос­новными распространителями вирусов птичьего гриппа. Хорошо известны подтипы H5N1 и H7N7. Из-за вспышки 2003 года, вызванной вирусом подтипа H7N7 в Голландии было унич­тожено около 20 млн. кур. В 2003 году отмечено 11 случаев заболеваний человека, вызван­ных вирусом подтипа H7N7, из которых 8 закончились смертью пациентов.

Эпидемиология.Источником гриппозной инфекции является больной человек с явными и стертыми фор­мами заболевания и, возможно, птицы. Путь передачи инфекции - воздушно-капельный. Возможен контактно бытовой путь передачи, отмеченный преимущественно при передаче птичьего гриппа. Максимальная заразительность наблюдается в первые дни болезни, когда при кашле и чихании с капельками слизи вирус выделяется во внешнюю среду. Выделение вируса при неосложненном течении гриппа заканчивается к 5-6-му дню от начала заболевания. В то же время при пневмонии, осложняющей течение гриппа, вирус обнаруживается в организме до 2-3 нед от начала заболевания. Повышение заболеваемости и вспышки гриппа наблюдаются в холодное время года. Эпидемии, вызываемые вирусом гриппа типа А, повторяются каждые 2-3 года и имеют взрывной характер (в течение 1-1,5 мес заболевает 20-50% населения). Эпидемии гриппа В возникают через 3-6 лет, распространяются медленнее, длятся 2-3 мес и поражают не более 25% населения. Ввиду того, что гриппом переболевает не все население одновременно и продолжительность иммунитета различная, периодически образовывается значительная не­иммунная прослойка, особенно восприимчивая к новым заносным вариантам вируса. Ме­стные штаммы вирусов гриппа чаще обусловливают лишь сезонный подъем заболеваемо­сти. Грипп С не дает эпидемических вспышек, заболевание носит лишь спорадический ха­рактер.

Патогенез.Вирус гриппа избирательно поражает эпителий респираторного тракта (преимущест­венно трахеи). Проникновение в клетки происходит при участии гемагглютининов и нейра-минидазы. Гемагглютинины прикрепляются к рецепторам а2,6 клеток слизистых оболочек (и эритроцитов), а нейраминидаза разрушает сиалосодержащие белки мембраны, формируя в ней отверстие, через которое и проходит вирус. Этот же механизм приводит и к выходу ви­руса из клетки. Размножаясь в клетках цилиндрического эпителия, вызывает их дегенера­тивные изменения, используя содержимое эпителиальных клеток для построения новых ви­русных частиц. Массированный выход зрелых вирусных частиц нередко сопровождается гибе­лью эпителиальных клеток, а некроз эпителия и связанное с этим разрушение естественного защитного барьера приводят к вирусемии. Токсины вируса гриппа вместе с продуктами распада эпителиальных клеток оказывают токсическое действие на сердечно-сосудистую, нервную (цен­тральную и вегетативную) и другие системы организма. Гриппозная инфекция приводит к по­давлению иммунитета, а при внедрении вторичной бактериальной флоры через некротизиро-ванную поверхность слизистой оболочки дыхательных путей могут возникнуть различные ос­ложнения.

В патогенезе гриппа выделяют пять основных фаз патологического процесса: 1. Репродукция вируса в клетках дыхательных путей;

II. Вирусемия, токсинемия, токсические и токсико-аллергические реакции;

III. Поражение дыхательных путей с преимущественной локализацией процесса в каком- либо отделе дыхательного тракта;

4. Возможные бактериальные осложнения со стороны дыхательных путей и других систем организма;

5. Обратное развитие патологического процесса.

В основе поражения различных органов и систем при гриппе ведущую роль играют цир-куляторные расстройства, причиной которых являются нарушения тонуса, эластичности и про­ницаемости сосудистой стенки, прежде всего капилляров, развивающиеся на фоне эндогенной интоксикации продуктами распада пораженных вирусом клеток. Повышение проницаемости со­судистой стенки приводит к нарушению микроциркуляции и возникновению геморрагического

синдрома (носовые кровотечения, кровохарканья, а при тяжелом течении - кровоизлияния в ве­щество и оболочки головного мозга, в альвеолы, что проявляется синдромом инфекционно-токсической энцефалопатии или геморрагическим токсическим отеком легких).Грипп обусловливает снижение иммунологической реактивности. Это приводит к обост­рению различных хронических заболеваний, а также к возникновению вторичных бактериаль­ных осложнений. Наиболее частое и серьезное осложнение гриппа - острая пневмония. В на­стоящее время общепризнано, что пневмония при гриппе носит смешанный вирусно-бактериальный характер вне зависимости от сроков ее возникновения.Воспалительный процесс в легких может быть обусловлен присоединением различной бактериальной флоры (чаще пневмококками), но в последние годы все большее значение при­обретает золотистый стафилококк, грамотрицательная флора либо сочетанная инфекция.

Клиника.Инкубационный период продолжается от 12 до 48 ч. Различают следующие клинические формы болезни: типичный грипп и атипичный (афебрильный, акатаральный и молние­носный); по тяжести течения - легкий, среднетяжелый, тяжелый и очень тяжелый грипп; по наличию осложнений - осложненный и неосложненный грипп.

Иммунитет.Постинфекционный иммунитет стойкий, возможно - пожизненный. Иммунитет типо-, подтипо- и штаммоспецифический. Основную роль играют вируснейтрализующие антитела про­тив гемагглютининов внеклеточных вирусов. Антитела появляются в крови через 3-4 дня после начала заболевания и достигают пиковых концентраций через 2-3 недели. Секреторный SIgA обеспечивает защиту слизистых оболочек, препятствуя адгезии вирусов на клетках эпителия (свя­зывание гемагглютининов). Интерфероны а и Р блокируют развитие вируса внутри пораженных клеток. NK-клетки вызывают гибель пораженных вирусом клеток, что приводит к прекращению репликации вируса.

Лабораторная диагностикаИсследуемый материал: смыв из носоглотки, мазок из полости носа, мокрота, сыворотка крови.

1. Экспресс-диагностика.

Для быстрой диагностики гриппа используют метод обнаружения вируса гриппа с помощью флюоресцирующих антител в мазках из полости носа в первые дни болезни. Мазки обрабатывают специфическими гриппозными флюоресцирующими сыворотками. Образовавшийся комплекс антиген-антитело ярко светится в ядре и цитоплазме клеток цилиндрического эпителия и отчетливо виден в люминесцентном микроскопе. Ответ можно получить через 2-3 ч.

2. Вирусологический метод.

• Культивирование вируса осуществляется на курином эмбрионе или различных клеточных культурах — первичные культуры почечных клеток обезьян, человека и телят (HeLa, KB, клетки сердца, кишечника и другие первичные диплоидные и гетероплоидные клетки к гриппу нечувствительны).

• Для индикации проводится РГАдс или РГА через 3-4 дня.

• Для идентификации — РТГА со специфическими противогриппозными диагностическими сыворотками.

3. Серодиагностика.

Серологические исследования помогают ретроспективной диагностике гриппа. Исследуют парные сыворотки крови, взятые у больных в острый период болезни (до 5-го дня от начала заболевания) и в период реконвалесценции — через 12-14 дней. Наиболее показательными в серологической диагностике являются РСК и РТГА с гриппозными антигенами. Диагностическим считается нарастание титра антител в 4 раза и более.

Профилактика

• Вакцинация.

Существует 12 вакцин, содержащих антигены вирусов H1N1, H3N2 и В.

1. Живые (2) — российского производства. Интраназальные. Не применяются.

2. Инактивированные цельновирионные (3) — интраназальные или инъекционные.

3. Субъединичные (7) — гриппол (с иммуномодулятором полиоксидонием), аггрипак, ваксигрипп, инфлювак, флюорикс и др.

• Иммуноглобулин нормальный донорский (в двойной дозировке).

• Интерферон лейкоцитарный человеческий — интраназально.

ТерапияПри гриппе применяют комплекс этиотропных, патогенетических и симптоматических

средств, направленных на возбудителя заболевания, дезинтоксикацию организма,

повышение защитных сил, ликвидацию воспалительных и других изменений.

Лечение легких и среднетяжелых форм гриппа проводят в домашних условиях, тяжелых и

осложненных — в инфекционном стационаре.

Противовирусная терапия

Ремантадин эффективен при лечении гриппа, вызванного вирусом типа А, и лишь при раннем его использовании — в первые часы и сутки от начала заболевания. Нарушает репликацию вируса гриппа А. Противовирусный эффект реализуется путем блокирования ионных каналов М2 вируса, что сопровождается нарушением его способности проникать в клетки и высвобождать рибонуклеопротеид. Тем самым ингибируется важнейшая стадия репликации вирусов. У вирусов может развиваться резистентность к ремантадину, частота которой достигает 30%.

При гриппе, вызванном вирусом типа А и В, эффективно назначение препарата озельтамивир (тамифлю) взрослым и детям старше 12 лет. Препарат ингибирует нейраминидазу вируса. Эффективен для лечения птичьего гриппа.Реленца (занамивир) — структурный аналог нейраминовой кислоты. Конкурирует с ней за места связывания нейраминидаз вирусов гриппа. Эффективен для лечения птичьего гриппа.Арбидол эффективен в отношении вирусов гриппа А и В и возбудителей других ОРВИ. Назначают его взрослым и детям старше 12 лет.Амиксин эффективен как против вирусов гриппа, так и против возбудителей всех ОРВИ. Неовир применяется при лечении гриппа и ОРВИ, вызванных вирусами парагриппа, риновирусами, PC-вирусом, аденовирусами, герпесвирусами.Циклоферон — индуктор эндогенного интерферона с выраженной противовирусной, иммуномодулирующей и противовоспалительной активностью.

При гриппе, протекающем в легкой и среднетяжелой неосложненной форме, используются препараты «-интерферона — в частности, человеческий лейкоцитарный интерферон (ЧЛИ) с низкой противовирусной активностью (до 10 тыс ME). Симптоматическая и патогенетическая терапия

Во время лихорадочного периода больному гриппом необходимы постельный режим, тепло, обильное горячее питье с большим количеством витаминов, особенно С и рутина (чай, компот, настой шиповника, фруктовые соки, морс). Для профилактики геморрагических осложнений, особенно пожилым людям с повышенным АД, необходим зеленый чай, варенье или сок черноплодной рябины (аронии), грейпфруты, а также витамины группы рутина (рутин, кварцетин) в сочетании с 300 мг аскорбиновой кислоты в сутки.Для уменьшения сильной головной и мышечной боли, укорочения проявлений токсикоза и воспалительных изменений в дыхательных путях используют комплексный препарат «антигриппин». Можно использовать также колдрекс или аспирин UPSA с витамином С, предварительно растворив таблетку этих препаратов в полустакане теплой воды, либо анальгетики — панадол, темпалгин, седалгин. Жаропонижающие средства следует принимать лишь при высокой температуре тела, достигающей 39°С и более и 38°С — у детей и пожилых лиц.Обязательно назначение комплекса витаминов («Ревит», «Гексавит», «Ундевит», «Декамевит»), аскорбиновой кислоты до 600-800 мг/сут и укрепляющего стенки сосудов рутина до 150-300 мг/сут.Для улучшения дренажной функции бронхов и усиления эвакуации слизи и мокроты необходимо проведение теплых влажных ингаляций, содержащих соду и бронходилататоры (солутан, эуфиллин, эфедрин). При выраженном рините для интраназального введения используют 2-5% раствор эфедрина, 0,1% раствор (или эмульсию) санорина, нафтизин, галазолин.Назначение антибиотиков или сульфаниламидов для профилактики осложнений (пневмоний) у больных с неосложненным течением гриппа неоправданно, так как нередко способствует развитию этих осложнений