Плевральная пункция.

Лечение:

• Консервативное лечение:

• Коррекция волемических нарушений – вместе с оттекающим гноем и мокротой теряется большое количество белка и электролитов. Общие белковые потери у больных эмпиемой плевры от 7 до 20 г азота в сутки, что эквивалентно утрате 44–125 г белка или 300–500 г мышечной ткани. Такие потери обязательно должны быть восполнены частичным парентеральным питанием. Для этого используют аминокислотные смеси, белковые гидролизаты (аминопептид, гидролизат казеина, гидролизин), а также протеин, плазму из расчета 1–2 г белка на 1 кг массы тела. Для утилизации вводимых белков необходимо поступление достаточного количества небелковых энергетических ресурсов из расчета 15–25 ккал на 1 кг массы тела в сутки. Такой калораж могут обеспечить жировые эмульсии, концентрированные (50%) растворы глюкозы 600–1000 мл в сутки с обязательным добавлением инсулина. Без введения носителей энергии большая часть вводимого азота идет на восполнение энергетических затрат.

• Антибиотикотерапия – подбор антибиотиков осуществляют на основе чувствительности к ним микрофлоры плевральной полости, мокроты или крови (при положительных результатах их посевов). В качестве препаратов первого ряда, назначаемых до получения данных бактериологического исследования, рекомендуются цефалоспорины II и III поколения: цефокситин, цефтриаксон, активные как в отношении грамположительной, так и грамотрицательной флоры. При неэффективности этих препаратов назначают аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин) или карбапенемы. Антибиотики лучше вводить внутривенно капельно в сочетании с метронидазолом.

• Иммунотерапия - применение УФО крови, гемосорбции, плазмафереза и плазмоцитофереза, способствующих нормализации гомеостаза, снижению интоксикации организма и повышению его иммунорезистентных возможностей.

• Хирургическое лечение:

  • Местного лечения эмпиемы плевры – эффективное опорожнение ее полости от гнойного содержимого. С этой целью используют различные методы дренирования и промывания плевральной полости путем введения в нее дренажей из силиконовой резины. Наиболее эффективным является сочетание активной аспирации гнойного выпота с капельным введением в полость растворов антисептиков (фурациллин, фурагин, диоксидин) с добавлением протеолитических ферментов и фибринолитических препаратов. При наличии плевральных осумкований иногда приходится каждую полость дренировать отдельно.

Дренирование плевральной полости при помощи троакара.

Активная аспирация гнойного выпота из плевральной полости.

• Блокада несущих свищи бронхов – бронхоплевральные свищи затрудняют адекватный лаваж эмпиематозной полости. В этих случаях применяют временную блокаду их с помощью различных обтураторов, вводимых при бронхоскопии.

• Лечебная торакоскопия – применяется для расправления коллабированного легкого, во время которой разрушают рыхлые сращения и снимают с поверхности висцеральной плевры наложения фибрина.

• Декортикацию легкого – при образовании плотных шварт, что становятся препятствием к расправлению легкого, удаляют утолщенную и ригидную висцеральную плевру, а при необходимости сочетая эту операцию с резекцией разрушенных отделов легкого.

• Эмпиемэктомия - при осумкованной эмпиеме удаляют весь эмпиематозный мешок целиком.

Гнойный перикардит – острое гнойное воспаление висцерального и париетального листков перикарда.

 Этиология:

Возбудители гнойного перикардита – стафилококки, энтеробактерии, гонококк, туберкулезная палочка.

Причинами гнойного перикардита являются:

• Прямой переход воспаления при гнойном заболевании органов грудной полости (медиастиниты, плевриты, распадающиеся опухоли легких и пищевода).

• Военная или бытовая травма, когда имеется повреждение грудной клетки с инфицированием перикарда.

• Лимфогенные или гематогенные метастазы при остеомиелитах, пневмококковых пневмониях, дифтерии.

• Распространение воспаления через диафрагму при перитоните, поддиафрагмальных абсцессах.

Патогенез:

Воспаление сопровождается накоплением воспалительного экссудата в околосердечной сумке, количество которого может достигать 1 л и более. Накопление большого количества экссудата в полости перикарда может привести к развитию сердечной недостаточности (сердце не способно будет расширяться, чтобы выталкивать кровь). Внутриперикардиальный экссудат вначале серозный, затем становится гнойным. Отложение фибрина на листках перикарда приводит к образованию спаек и облитерации полости перикарда. Иногда рубцовый процесс переходит на окружающие органы, что приводит к сращению перикарда с передней грудной стенкой и сзади с позвоночником. Это так называемый медиастино-перикардит, т.е. сочетание перикардита с медиастинитом.

Классификация:

• По характеру выпота в полости перикарда:

• Серозный перикардит – экссудат прозрачный.

• Серозно-гнойный перикардит - количество лейкоцитов в серозном экссудате настолько велико, что он становится мутным.

• Фибринозно-гнойный – преобладает в экссудате фибрин и гной.

• Гнойный перикардит – экссудат состоит из чистого гноя. Клиника:

Основными симптомами являются боль в области сердца и одышка. Боли по своему характеру острые, нарастают в своей интенсивности, иррадиируют в спину и надплечья. Из-за болей больной принимает вынужденное согнутое кпереди положение. При сдавлении перикардиальным экссудатом пищевода, возвратных и диафрагмальных нервов могут наблюдаться затруднения при глотании, икота, охриплость голоса. При обследовании выявляют умеренный цианоз, выбухание межреберных промежутков в области сердца. Верхушечный толчок ослаблен или не прощупывается. При скоплении в перикарде значительного количества выпота (свыше 300 мл) отмечают расширение абсолютной сердечной тупости. Тоны сердца становятся глухими, выявляется шум трения перикарда. Характерны выраженные симптомы интоксикации и выраженные нарушения гемодинамики. При рентгенологическом исследовании находят расширение тени сердца, контуры которой приобретают треугольную или шаровидную форму. Рентгенокимограмма регистрирует снижение пульсации сердца. На электрокардиограмме по мере накопления экссудата определяют снижение вольтажа основных зубцов, смещение интервала S-Т и деформацию зубца Т, что свидетельствует об уменьшении диастолического расслабления сердца и нарушении питания миокарда. При лабораторных исследованиях находят лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом формулы крови влево, увеличение СОЭ. При быстром накоплении в полости перикарда большого количества экссудата может развиться тяжелая картина тампонады сердца. Клинически она проявляется нарастающей тахикардией, снижением артериального давления, резким цианозом, набуханием шейных вен, увеличением печени, симптомами развивающегося отека легких.

Лечение:

• Консервативное лечение – назначают анальгетики, сердечные средства, антибиотики широкого спектра действия, оксигенотерапию, мочегонные препараты.

• Х ирургическое лечение – при гнойных перикардитах и угрозе тампонады сердца производят однократные или повторные пункции перикарда, которые предпринимаются с целью эвакуации выпота и местного введения антибактериальных препаратов. Пункцию перикарда производят в левом реберно-мечевидном углу. Если повторные пункции эффекта не дают, то производят перикардиотомию: после резекции VII реберного хряща широко рассекают париетальный листок перикарда; выпот аспирируют, полость перикарда промывают и дренируют.