20. Современные представления психодинамических теорий.

1) Мелани Кляйн.

Вводит понятие позиция (альтернативное понятию фаза) – для характеристики уровня психической организации, предполагает относительно устойчивую структуру и динамику объектных отношений, преобладающих защит, типов тревоги и ведущих аффективных состояний. В ходе психического развития ребенок занимает несколько таких базовых позиций:

1) параноидно-шизоидная (0-3мес). Объе ктные отношения: дезинтегрированным расщепленным состоянием Я и первичных объектов Тревога: ужасом надвигающейся фрагментации (распада) и аннигиляции (уничтожение). Когда этот страх спроецирован вовне – он выгляди как ужас/страх преследования. Основные механизмы защиты – расщепление, проективная идентификация, примитивные формы отрицания, идеализация, обесценивание. Проективную идентификацию ввела Кляйн – фантазии выбрасываются во внешний мир, чтобы с ними справиться (могут выбрасываться и позитивные переживания). То, что испытывает ребенок, можно заставить испытать мать, если это не работает – человеку трудно реинтегрировать свои части и тогда это является основой для психозе. Расстройства этой позиции – риск паранояльных или шизоидных расстройств.

2) депрессивная позиция (3-6мес): в депрессивной позиции Я и объекты воспринимаются более интегрировано, зд. Целые объекты, которые воспринимаются более реалистически и отношения с которыми становятся триадными. Объект может вступать в отношения с кем-то еще. Зд. Преобладает депрессивная тревога – комбинация беспокойства по поводу состояния объекта, страха смерти или невосполнимого повреждения объекта, чувство вины за вред, причиненный объекту (попытка возместить объекту нанесенный урон). Если мать устойчивая, то у ребенка страх деструктивности уменьшается, появляется доверие и желание сделать что-то хорошее для объекта. Защита для депрессивной тревоги – маниакальная реакция. Если это неэффективно, то происходит сдвиг на более раннюю позцию и человек может прибегнуть к более ранним защитным механизмам.

Шизоаффективный психоз – динамическое состояние, когда одна фаза сменяет другую.

Переработка депрессивной тревоги ведет к тому. Что ребенок интернализует хороший объект.

Томас Огден – вводит аутистическо-сенсорную позицию, которая предшествует параноидно-шизоидной позиции.

2) Концепция сепарации-индивидуации М.Малер.

Работы Маргарет Малер о фазах и подфазах процесса сепарации-индивидуации (задача, получающая свое разрешение примерно к трем годам) стали еще одним шагом в осмыслении структуры личности. Ее теорию относят обычно к теориям объектных отношений, но в ее внутренних предпосылках о фиксации чувствуется влияние фрейдовской модели развития. Подобно Эриксону, разделившему оральную фазу, Малер разделила две первые фазы Фрейда, оральную и анальную, и рассматривала развитие ребенка как движение от относительного неосознавания других (фаза первичного аутизма, длящаяся около шести недель) к симбиотической связанности (длящейся приблизительно следующие два года — причем, этот период также подразделяется на подфазы “вылупливания”, “практики”, “воссоединения” — “репрошман” — и “на пути к постоянству объекта”) и к относительной психологической отделенности (сепарации) и индивидуации.

Сепарация или разделение – процесс, в ходе которого младенец постепенно формирует внутрипсихическую репрезентацию самого себя, отличную и отделенную от репрезентации его матери. Индивидуация – усилия ребенка по построению собственной уникальной идентичности, восприятию своих индивидуальных характеристик, восприятию самого се бя как отличающегося от всех других людей.

1. Аутистическая фазат (3-4недели), не диффиренцирует Я и не-Я, другой безличен, необходим для снижения внутреннего напряжения.

2. Фаза нормального симбиоза (2-6мес) – это преобъектная фаза, целостный и конкретно-индивидуальный образ матери отсутствует, он соединен с разлитой чувственностью младенца и матери. Постпенно в число нужд младенца начинают включаться интерактивные элементы общения (улыбка, звук голоса и т.д.)

3. Фаза сепарации-индивидуации:

- 6-10мес.:подфаза дифференциации – способность к перцептивному различению и усложнению дистантной сенсорики

- 10-11 – 1,5года: подфаза практикования – открытия благодаря локомоторным движениям, активное освоение пространства.

-18мес-2,5года: подфаза сближения или воссоединения – добавляется овладение языком, речью, что расширяет возможности жизненного пространства. Постепенно включаются третьи лица.

- подфаза либидинальной константности объекта: образование внутреннего стабильного и позитивного образа самого себя и образа матери в их отдельности. Достигнута интеграция позитивных и негативных материнских интроектов, т.е. в значительной степени преодолено примитвное расщепление.

Отто Кернберг

Кернберг занимался прежде всего интеграцией психоаналитических теорий. Кернберг предлагает теорию, согласно которой аффекты являются главной мотивационной системой младенца; они организуются в либидные и агрессивные влечения с помощью прямого взаимодействия с человеческим объектом. Ид, Эго и Суперэго формируются на основе репрезентаций "я" и объекта, интернализуемых под влиянием различных аффективных состояний. Эти состояния окрашивают или определяют характеристики того, что интернализуется – например, будет ли Суперэго суровым и жестким или будет ли Эго справляться с задачами, которые ему придется решать.

Кернберг модифицировал временные рамки развития пограничной патологии - отнес начало возникновения пограничной патологии на подфазу "воссоединения" процесса сепарации/индивидуации по Малер , Кернберг придерживался последовательности развития психопатологии, помещающей генезис психоза на первый год жизни, пограничные и личностные организации - между 9 месяцами и 3 годами жизни, и неврозы и невротические патологии характера после этого времени - на начало эдипальной фазы, когда будут активизироваться защиты более высокого уровня и патология зрелого супер-эго с ощущением интернализованной вины. Кроме того, на основании этих выводов была предложена схема структурного диагностического интервью. Вклад в теорию нарциссической и пограничной личности. Нарциссы относятся к подгруппе пограничных, отличаются от них 1) лучшей социальной адптированностью, 2) контроль импульсивности, 3) выше толерантность к тревоге 4) раздутое представление о себе, потребность в восхищении. Основной принцип психотерапии – интерпретация проявлений грандиозного Я в позитивном и негативном трансферах. Интерпретация механизма всемогущего контроля. Сочетание стратегий: толерантность аналитика+интерпретация патологических личностных механизмов пациент может интегрировать позитивные и негативные аспекты в трансфере. Поддерживающая терапия с проработкой защит неинтерпретативным путем – в случаях тяжелой самодеструкции. При ПЛР: ограничения в сеттинге (звонки, частая критика терапевта, отреагирование агрессии во вне) +ясная структурация терапевтического процесса во времени, пространстве, отношениях с терапевтом+ эмоциональная поддержкавозможность начать осознавать и реинтегрировать расщепленные части Я.

Джеймс Мастерсон

Этиология ПЛР: задержка развития на субфазе «восстановление дружественных отношений» (16-24 мес.) процесса сепарации-индивидуации по Малер. Мать не поощряет стремление сепарироваться, вознаграждает регрессию и симбиоз. Отец не поддерживает индивидуацию. В итоге имеем пограничного пациента. Ведущее переживание – чувство покинутости+депрессия, гнев, паника, вина, пассивность, беспомощность, пустота. Два типа интерперсональных отношений матери и ребенка (нет любяще-понимающей поддержки усилий сепарации-индивидуализации+поощрение регрессии) интернализуются, образуя пограничную расщепленную структуру Эго. Две единицы интрапсихической структуры: 1) агрессивная (лишающая поддержки): не поддерживающая, враждебная мать – покинутая, плохая, пустая частичная Я-репрезентация 2) либидозная (вознаграждающая): поощряющая регрессию и зависимость мать – хорошая, пассивная, исполнительная частичная Я-репрезентация.

Психотерапия. Основная цель – создание новой интрапсихической единицы объектных отношений. Психотерапевт интернализуется в качестве позитивной объект-репрезентации, поощряющей сепарацию-индивидуацию  появляется способная, развивающаяся личность, которая становится новой Я-репрезентацией.

В общем о психотерапии: Пограничные р-ва (принципы терапии): 1. Контроль деструктивного поведения - медикаментозной лечение, структурировании окружающей обстановки. 2. Понимание того, что пациент стремиться донести на интеллек. и эмоциональном уровне. 3. Интерпретация негативного переноса и искаженного восприятия реальности с должным тактом. 4. Интерпретация примитивных защитных механизмов. Сдерживание и понимание контрпереносных р-ций.. Необходимо прояснить восприятие клиента блокировать его отреагирование и осторожно интерпретировать его примитивные защитные механизмы. Следует также внимательно подбирать понятные для пациента слова, т.к. в его семье те же слова имели противоположное значение.

Принципы терапии нарц. р-в: Пациенты с этими р-вами как и пограничные характеризуются недостатком доверительности и интимности в общении. Однако здесь больше забота о сохранении хрупкого самоуважения. 2 типа трансферных связей у этих пациентов: а) они есть «грандиозные люди» и поэтому требуют к себе внимания; б) идеализируют аналитика, с чьим превосходством они себя идентифицируют. Они воспринимают терапевта как продолжение себя, поступая как и ребенок, который заявляет о своем исключительном праве на внимание со стороны матери, не обращая внимания на ее потребности. В общем интерпретации здесь направляются на недостаток самоуважения и тоску по родительским объектам, которые должны восхищать, моделировать и точно отражать личность пациента. В этой связи контрпереносные трудности, испытываемые аналитиком, вызывают у него дискомфорт из-за того, что пациент рассматривает его как продолжение своего я. Кроме того, аналитику приходится выдерживать и одновременно интерпретировать требования восхищения и безоговорочной защиты.

1. Хайнц Кохут

Селф-психология в первую очередь рассматривает потребность организации психики индивида в единое, связное, непрерывное целое субъективное «Я» (селф, самость) как фундаментальную, а установление стабильных отношений между «Я» и его окружением, поддерживающих целостность и единство «Я», считает основной задачей как индивидуального развития, так и психотерапии. Понятие нарциссизм является для Кохута центральным, поэтому всю патологию он объясняет через нарциссизм. Развитие Я ребенка: Переживание ребенка своего «Я» основывается на откликах восхищения со стороны матери (это идеализированное родительское имаго). Так как «Я» младенца еще очень хрупкое, мать должна способьствовать интеграции - . через эмпатию материнской фигуры, ее отзеркаливающую функцию. В процесс этого взаимодействия у ребенка формируется нарциссическое либидо. Кохут разделяет: Объектное либидо: Катектирует (извлекает энергию, развивается) на «истинных» объектах, сепаратных (отдельных) от субъекта. Нарциссическое либидо: Катектирует на Я-объектах, где объект переживается как продолжения «Я». Ранний опыт ребенка формируется из двух источников: 1) Грандиозные «Я»-конфигурации, связанные с отзеркаливающими «Я»-объектами («Я совершенен, ты оцениваешь и отражаешь мое совершенство»). 2) «Я»-образы, слитые с архаическими идеализируемыми Я-объектами («Ты совершенен, и Я часть тебя»). Затем в процессе развития ребенок претерпевает разочарования и в самом себе и в родительских фигурах. Начинается процесс трансмутирующей интернализации. Начинается формирование «Я» ребенка (зрелого Эго). Он все меньше распространяет свое «Я» на другие объекты (в норме «Я»-объекты должны превратиться в сепаратные объекты), а первоначальные нарциссические связи с другими объектами превращаются в нормальную идеализацию: в самоуважение, амбиции и способность к удовольствию- в один из фрагментов Супер-Эго, выполняющий функции, связанные с идеалами и целями. Нарциссическая патология наблюдается в следствие эмпатической слабости материи, ее недостаточной способности к отзеркаливанию .

Нет эмпатии – нет зеркальной функции матери – не происходит формирования тех аспектов Эго, которые выполняют функцию внутренней саморегуляции и самоуважения.

Поэтому нарцисс, вследствие недостатка внутреннего самоуважения пытается постоянно доказывать себе и всем, что он лучший, постоянно подтверждая тем самым свою значимость.

Х. Кохут развивает теорию дефицита, в отличие от фрейдовской теории конфликта. Вследствие дефицита эмпатии материнской фигуры, формируется нарциссическая патология. Кохут утверждает, что нарциссическая патология подходит для психоанализа. Однако, надо учитывать специфические для этих пациентов трансферентные манифестации (особый вид трансфера, переноса). Виды трансфера: Идеализирующий трансфер: идеализация объекта (в частности, аналитика) Зеркальный трансфер: идеализация себя, распространение грандиозного Я на аналитика Аналитик должен реконструировать этот дефицитарный процесс, то есть быть эмпатичным, чтобы запустить этот процесс формирования внутренней структуры самоуважения и саморегуляции.