19. Когнитивно-бихевиоральный подход к психотерапии личностных расстройств.

I. Познание и поведение в теориях психотерапии: Даже ещё до Фрейда существовали предпосылки для возникновения психотерапевтического подхода, ориентированного на поведение и познавательные способности человека (условные рефлексы Павлова, рациональная психотерапия Дюбуа, разъяснительная терапия советских психиатров).

Структура когнитивно-бихевиоральной психотерапии:

1. Терапия, ориентированная на модификацию поведения. Виды психотерапии:

Поведенческая психотерапия Вольпе и Михельбаума.. Теория психопатологии: все неврозы – это выученное поведение, значит, можно сформировать более здоровое поведение. Основные методы: 1) Систематическая десенсибилизация. Этапы: 1) пациента обучают техникам релаксации; 2) пациент должен проранжировать свои симптомы от более или менее переносимых до вовсе непереносимых («Тревога за 10 дней до экзамена – 5%», «Тревога по дороге до универа во время экзамена – 95%»); 3) на сеансе во время релаксации пациент представляет себе эти ситуации – от самой легкой до самой тяжелой. На определенном этапе пациент может проводить эту процедуру у себя дома. 2) Экспозиция in vivo. Вольпе понял, что на одном воображении далеко не уедешь (многие пациенты просто не могли представить себе те или иные ситуации), но бросать пациента сразу в брутальную действительность его страхов тоже нельзя (травма!). Был найден компромисс, в виде процедуры, наиболее четко разработанной Бандурой. Это вовлекающее моделирование с участием. Пример: арахнофобия. Лечение (психотерапевт всегда рядом и поддерживает пациента): показываем пациенту схематическую картинку паука, потом фото, потом много фото, потом фильмы, потом он смотрит на паука издали, потом ближе, ближе, трогает его палочкой, трогает его в перчатках, а потом и руками. Около 15 сессий нужно. 2) Тренинг ассертивности (уверенного поведения). Смысл – научить пациента отрыто выражать собственные негативные эмоции. Ничего аморального тут нет. Дело в том, что пациенты с тревожными расстройствами неспособны выражать недовольство, гнев и т.п., когда их откровенно притесняют, а это ведет к дезадаптации больных. 3) Биологическая обратная связь. Человек сам регулирует свои эмоциональные состояния, ориентируясь на собственные физиологические изменения, регистрируемые психофизиологической аппаратурой.

Психотерапия, основанная на модификации познавательных процессов. Это КТ и РЭТ.

2. II. Когнитивная психотерапия А. Бека

Создатель системы – Аарон Бек. Профиль: когнитивная терапия (КТ) депрессий. Система возникла в конфронтации с психоаналитическими направлениями в психотерапии, однако сейчас наблюдаются тенденции к сближению. Методология. На сегодняшний день, КТ находится на стыке когнитивизма, бихевиоризма и психоанализа.

Особенности КТ: 1.Естественнонаучный фундамент: наличие собственной психологической теории нормального развития и факторов возникновения психической патологии. 2. Высокая эффективность, подтвержденная многочисленными исследованиями, поведенными на разных нозологических группах (клиническая направленность): депрессии, тревожно-фобические расстройства, психосоматические заболевания, одиночество, анорексия, булимия, личностные расстройства, шизофрения. 3. Мишене-ориентированность и технологичность: для каждой нозологической группы существует психологическая модель, описывающая специфику нарушений; соответственно выделены «мишени психотерапии», ее этапы и техники. 4. Краткосрочность и экономичность подхода (в отличие, например, от психоанализа): от 20-30 сеансов. 5. Наличие интегрирующего потенциала, заложенного в теоретических схемах КТ (и экзистенциально-гуманистическая направленность, и объектные отношения, и поведенческий тренинг и проч.). Основные теоретические положения КТ:

1. Способ структурирования индивидом ситуаций определяет его поведение и чувства. Т.о., в центре стоит интерпретация субъектом внешних событий. Схема: внешние события (стимулы) → когнитивная система → интерпретация (мысли) → аффект (или поведение). Если интерпретации и внешние события сильно расходятся, это ведет к психической патологии.

2. Аффективной патологией является сильное преувеличение нормальной эмоции, возникающее вследствие неправильной интерпретации под действием многих факторов (см. пункт № 3). Центральный фактор – «частные владения (личное пространство)» (personal domain), в центре которого лежит Эго: эмоциональные нарушения зависят от того, воспринимает человек события как обогащающие, как истощающие, как угрожающие или как посягающие на его владения. Примеры: а) Печаль возникает в результате утраты чего-либо ценного, т.е. лишения частного владения. Б) Эйфория – ощущение или ожидание приобретения. В) Тревога – угроза физиологическому или психологическому благополучию. Г) Гнев является следствием ощущения прямого нападения (намеренного или непреднамеренного) или нарушения законов, моральных норм или стандартов данного индивида.

3. Индивидуальные различия. Они зависят от прошлого травматического опыта (один раз застрял в лифте, теперь боится пользоваться лифтами и т.п.) и биологической предрасположенности (конституциональный фактор). Е.Т. Соколова – дифференциальная диагностика и психотерапия двух видов депрессии (КТ + объектные отношения):

   • Перфекционистская меланхолия (возникает у т.н. «автономной личности», по Беку). Провоцируется фрустрацией потребности в самоутверждении, достижении (сверхдостижении!), автономии. Следствие: развитие компенсаторной структуры «Грандиозного Я». Т.о., здесь речь идет об нарциссической личностной организации. Стратегия психотерапевтической работы: «контейнирование» (бережное отношение к обостренному самолюбию, уязвленной гордости и чувству стыда).

   • Анаклитическая депрессия (возникает у т.н. «социотропной личности», по Беку). Связана с эмоциональной депривацией. Следствие: неустойчивые паттерны межличностных отношений, где эмоциональное избегание, изоляция и «эмоциональная тупость» сменяются сверхзависимостью и эмоциональным прилипанием к Другому. Стратегия психотерапевтической работы: «холдинг» (эмоциональное «до-питывание»).

4. Нормальная деятельность когнитивной организации тормозится под влиянием стресса. Возникают экстремистские суждения, проблемное мышление, нарушается концентрация внимания и проч.

5. Психопатологические синдромы (депрессия, тревожные расстройства и проч.) состоят из гиперактивных схем с уникальным содержанием, характеризующих тот или иной синдром. Пр.: депрессия – утрата, тревожное расстройство – угроза или опасность и т.п.

6. Напряженное взаимодействие с другими людьми порождает замкнутый круг неадаптивных когниций. Страдающая депрессией жена, неверно трактуя фрустрацию мужа («Мне всё равно, она мне не нужна…» вместо реальной «Я ничем не могу ей помочь»), приписывает ей негативный смысл, продолжает негативно думать о себе и своих отношениях с мужем, отстраняется, и, как следствие, ее неадаптивные когниции ещё более усиливаются.

Ключевые понятия:

1. Схемы. Это когнитивные образования, организующие опыт и поведение, это система убеждений, глубинные мировоззренческие установки человека по отношению к самому себе и окружающему миру, влияющие на актуальное восприятие и категоризацию. Схемы могут быть: адаптивными/ неадаптивными , позитивными/негативными , идиосинкразическими/универсальными , Пр.: депрессия – неадаптивные, негативные, идиосинкразические.

2. Автоматические мысли. Основные характеристики автоматических мыслей: Рефлекторность, Свернутость и сжатость, Неподвластность сознательному контролю, Быстротечность, Персевераторность и стереотипность.

Автоматические мысли не являются следствием размышлений или рассуждений, субъективно они воспринимаются обоснованными, даже если они представляются окружающими нелепыми или противоречат очевидным фактам.

3. Когнитивные процессы (когнитивные ошибки). Это сверхвалентные и аффективно-заряженные схемы непосредственно вызывающие когнитивные искажения. Они характерны для всех психопатологических синдромов. Виды:

1. Произвольные умозаключения – извлечение выводов в отсутствие подтверждающих фактов или даже при наличии фактов, противоречащих заключению.

2. Сверхобобщение – умозаключения, основанные на единичном эпизоде, с последующей их генерализацией.

3. Избирательное абстрагирование – фокусирование внимания индивида на каких-либо деталях ситуации с игнорированием всех остальных ее особенностей.

4. Преувеличение и преуменьшение – противоположные оценки самого себя, ситуаций и событий. Субъект преувеличивает сложность ситуации, одновременно приуменьшая свои возможности с ней справиться.

5. Персонализация – отношение индивида к внешним событиям как к имеющим к нему отношение, когда этого нет на самом деле.

6. Дихотомичное мышление («чёрно-белое» мышление или максимализм) – причисление себя или какого-либо события к одному из двух полюсов, положительному или отрицательному (в абсолютных оценках). Е.Т.: защитный механизм расщепления, что свидетельствует «диффузности самоидентичности».

4. Когнитивные содержания («темы»). Для каждой психопатологии свои.

Теория психопатологии:

1. Депрессия. Депрессия – это преувеличенное и хроническое переживание реальной или гипотетической утраты. Когнитивная триада депрессии: 1) Негативные представления о себе 2 ) Негативная оценка окружающего мира и внешних событий: 3) Негативная оценка будущего. Кроме того: повышенная зависимость, паралич воли, суицидальные мысли, соматический симптомокомплекс. На базе депрессивных схем формируются соответствующие автоматические мысли и имеют место когнитивные ошибки практически всех видов. Темы: 1) Фиксированность на реальной или мнимой утрате (смерть близких, крушение отношений, потеря самоуважения и проч.) 2) Негативное отношение к себе и окружающим, пессимистическое оценка будущего 3) Тирания долженствования

2. Тревожно-фобические расстройства. Тревожное расстройство – это преувеличенное и хроническое переживание реальной или гипотетической опасности или угрозы. Фобия – преувеличенное и хроническое переживание страха. Пр.: страх утраты контроля (например, перед своим организмом, как в случае страха заболеть). Клаустрофобия – боязнь замкнутых пространств; механизм (и при агорофобии в целом): страх того, что в случае опасности помощь может не подойти вовремя Темы: 1) Предвосхищение отрицательных событий в будущем, т.н. «антиципация всевозможных несчастий». При агорофобии: страх умереть или обезумить. 2) Расхождение между высоким уровнем притязаний и убежденностью в собственной некомпетентности 3) Опасение потерять поддержку. 4) Устойчивое представление о неизбежном провале в попытке наладить межличностные отношения, оказаться униженным, осмеянным или отвергнутым.

Техники КТ. Суть: КТ в варианте Бека – это структурированное обучение, эксперимент, тренировки в ментальном и поведенческом планах, призванные помочь пациенту овладеть следующими операциями: Обнаруживать свои негативные автоматические мысли, Находить связь между знаниями, аффектами и поведением, Находить факты «за» и «против» этих автоматических мыслей, Подыскивать более реалистичные интерпретации для них, Научить выявлять и изменять дезорганизующие убеждения, ведущие к искажению навыков и опыта.

Конкретные методы выявления автоматических мыслей:

1. Эмпирическая проверка («эксперименты»). Способы: Найти аргументы «за» и «против» , Построение эксперимента для проверки суждения , Терапевт обращается к своему опыту, к художественной и академической литературе, статистике , Терапевт уличает: указывает на логические ошибки и противоречия в суждениях пациента.

2. Методика переоценки. Проверка вероятности действия альтернативных причин того или иного события.

3. Децентрация. При социофобии пациенты чувствуют себя в центре всеобщего внимания и страдают от этого (мне бы их проблемы! ). Тоже – эмпирическая проверка.

4. Самовыражение. Депрессивные, тревожные и проч. Пациенты часто думают, что их недомогание контролируется высшими уровнями сознания, постоянно наблюдая за собой, они понимают, что симптомы ни от чего не зависят, а приступы имеют начало и конец. Сознательное самонаблюдение.

5. Декатастрофикация. При тревожных расстройствах. Терапевт: «Давайте посмотрим, что было бы, если бы…», «Как долго вы будите испытывать подобные негативные ощущения?», «Что будет потом? Вы умрете? Мир разрушится? Это испортит вашу карьеру? Ваши близкие откажутся от вас?» и т.п. Пациент понимает, что всё имеет временные рамки и автоматическая мысль «этот ужас никогда не кончится» исчезает.

6. Целенаправленное повторение. Проигрывание желаемого поведения, многократное опробование различных позитивных инструкций на практике, что ведет к усилению самоэффективности.

7. Использование воображения. У тревожных пациентов преобладают не «автоматические мысли», а «навязчивые образы», т.е. дезадаптирует скорее не мышление, а воображение (фантазия). Виды:

• Методика прекращения: громкая команда «прекратить!» – негативный образ воображения разрушается.

• Методика повторения: многократно ментально прокручиваем фантазийный образ – он обогащается реалистическими представлениями и более вероятными содержаниями.

• Метафоры (видимо притчи и стихи тоже туда).

• Модифицирующее воображение: пациент активно и постепенно меняет образ от негативного к более нейтральному и даже позитивному, тем самым, понимая возможности своего самосознания и сознательного контроля.

• Позитивное воображение: положительный образ заменяет отрицательный и оказывает релаксирующее действие.

• Конструктивное воображение (десензитизация): пациент ранжирует ожидаемое событие, что приводит к тому, что прогноз лишается своей глобальности.

Эффективность КТ. Всё просто, об этом говорилось выше:

1. Личность психотерапевта: генуинность, эмпатийность, конгруэнтность. Неспецифический фактор. 2.Правильные психотерапевтические отношения. Учёт автоматических мыслей пациента о психотерапевте и о предлагаемых заданиях.

2. Качественное применение методик, неформальный подход к процессу КТ. Техники должны применяться согласно конкретной ситуации, а не абы как; формальный подход резко снижает эффективность КТ и часто может сформировать новые автоматические мысли или фрустрировать пациента. Систематичность. Учёт обратной связи.

3. Реальные проблемы – реальные эффекты. Эффективность снижается, если терапевт и клиент занимаются всякой ерундой, игнорируя реальные проблемы.

III. Рационально-эмотивная терапия А. Эллиса.

Цель РЭТ – показать клиентам, что их внутренние вербализации являются источником их же эмоциональных нарушений, доказать нелогичность и иррациональность этих вербализаций, скорректировать мышление клиентов так, чтобы их внутренние вербализации стали более логичными и эффективными. Модель А-В-С. Это одновременно и теория поведения и теория личностных и эмоциональных нарушений. Модификация бихевиористской схемы S → R. Модель: Activation events (активирующее событие) Beliefs (система убеждений человека по поводу событий): Рациональная система убеждений (и последствия рациональные будут), Иррациональная система убеждений Consequences (последствия): Рациональные Иррациональные – эмоциональные нарушения, невротическое поведение (см. выше).

Психотерапия добавляет: D. Disputing – оспаривания E. Effects – эффектов, среди которых можно выделить: Желаемые когнитивные эффекты Эмоциональные эффекты Поведенческие эффекты Вывод: не ситуация прямо влияет на наше поведение и на наши переживания, а субъективное отражение ситуации, конкретные установки и убеждения по отношению к ней.