33. Представления об основных личностных структурах в современном психоанализе

Одна из популярных и удобных способов классификаций личностных организаций была предложена Кернбергом и затем дополнена Мак Вильямс. В этой классификации структура характера определяется через 2 измерения – уровня развития личностной организации и защитного стиля внутри этого уровня. Первое измерение отражает уровень индивидуации пациента или степень патологии (психотический, пограничный, невротический, “нормальный”); второе обозначает тип характера человека (параноидный, депрессивный, шизоидный и так далее).

1. Уровень личностного расстройства ( По Кернбергу)

Людей, подверженных психозам, можно рассматривать как психологически фиксированных на ранней симбиотической фазе; людей с пограничной личностной организацией следует описывать в терминах их озабоченности проблемами сепарации-индивидуации; людей с невротической структурой можно понять в эдиповых терминах. Кернберг проводит различие между невротическим, пограничным и психотическим уровнями организации характера в нескольких аспектах : предпочитаемые защиты, уровень интеграции идентичности, адекватность тестирования реальности, способность наблюдать свою патологию, природа основных конфликтов и особенности переноса и контрпереноса.

Характеристики структуры личности невротического уровня : 1.высокий уровень способности функционирования, 2.защиты: в основном, зрелые, примитивные защиты как правило в ситуациях стресса. интегрированным чувством идентичности 4. Тестирование реальности: адекватное Патологические черты воспринимают как Эго-дистонные, 6. Характер проблем: конфликты между своими желаниями и теми препятствиями,. 7. Особенности переноса и контрпереноса: ощущение терапевтом прочного рабочего альянса.

Характеристики структуры личности психотического уровня: 1.защиты: - исключительно примитивные , защищают психотическую личность от архаического страха, 2.идентичность: серьезные трудности с идентификацией –полностью уверены в собственном существовании. 3. Тестирование реальности: . Они обычно далеки от общепризнанных в их культуре представлений о “реальности” или совершенно запутаны в них4. Способность наблюдать свою патологию: неспособность отстраняться от своих психологических проблем 5. Характер проблем: Экзистенциальный : сомневаются в своем праве на существование в качестве отдельной личности, или, быть может, совсем не знакомы с чувством существования. 6. Особенности переноса и контрпереноса: контрперенос - положителен. ощущается большее могущество, родительский протекционизм

Характеристики пограничной (borderline) структуры личности: 1.защиты: примитивные защиты . Поскольку они полагаются на архаичные защиты, то, когда они регрессируют, их бывает трудно отличить от психотиков. Важным различием между пограничным и психотическим типом людей в сфере защит является следующее: когда терапевт дает пограничному пациенту интерпретацию примитивной формы ощущений, тот обнаруживает некоторую временную способность реагировать. Если терапевт делает аналогичную интерпретацию с психотически организованным человеком, тот станет еще более беспокойным. 2.идентичность: диффузная.- противоречий и разрывов. Трудности в описании себя и значимых Других. Пограничные пациенты могут иметь проблемы с идентичностью, но они знают, что таковая существует. + проявление враждебности к вопросам о собственной идентичности и идентичности других людей. 3. Тестирование реальности: хотя пограничные и психотические пациенты схожи в предыдущих 2 пунктах, в этом они дифференцируются отчетливо. . Пограничные клиенты, , демонстрируют понимание реальности, сколь бы сумасшедшими или кричащими ни казались их симптомы.Для установления дифференциального диагноза между пограничным и психотическим уровнями организации Кернберг советует обратить внимание на необычные черты, интересуясь у пациента, понимает ли он, что это может показаться странным другим. Пограничный пациент признает, что это действительно необычно, психотик, скорее всего, испугается и смешается, поскольку ощущение того, что его не понимают, глубоко его беспокоит. 4. Способность наблюдать свою патологию: особенности психопатологии почти всегда Эго-синтонны 5. Характер проблем: панические атаки, депрессия 6. Особенности переноса и контрпереноса: зачастую первые интервенции терапевта встречаются атаками со стороны пациента, тк у него отстутствует наблюдающее Я, достижение рабочего альянса сначала затруднено, Контрпереносы с пограничными клиентами часто бывают сильными - либо чрезмерное сочувствие либо чрезмерно карательно

2. Характеристики различных личностных расстройств

1.Нарциссическая личность. – в данный момент очень широко распространено, вероятно в связи с патогенным влиянием современого общества. По мнению Гундерсона можно выделить три основных критерия патологического нарциссизма: Грандиозность, Потребность в восхищении, Зависть Психоаналитики выделяют следующие особенности НЛ : 1) 2 основных драйва НЛ – агрессия и перфекционизм, нарциссы плохо справляются с ними 2) эмоциональная триада нарциссизма: зависть, стыд (и страх почувствовать стыд), депрессия (разные воззрения на причины депр.у НЛ – а) Кохут :нет контакта с Я-репрезентациями, связанными с положительными аффектами б) Кернберг : депр-маскированный гнев 3) Основные защитные механизмы –Идеализация/обесценивание, Нарциссическое расширение (когда собственные дети используются в качестве объектов нарциссического удовлетворения родителей,), Перфекционизм (как защита от чувства никчемности) 4) Эго. Кернберг и Шваркич: Я нарцисса фрагментировано: На поверхности находится раздутое Грандиозное Я. (Прямые проявление Грандиозного Я: грандиозность и эксгибиционизм. Непрямые проявления Грандиозного Я: эмоции (гипоманиакальные экзальтации), когнитивные процессы (эгоцентризм мышления, особая речь, критиканство, фантазии). ) На глубинном уровне существует искалеченное Реальное Я. Феноменология Реального Я, которую можно прямо наблюдать: Гиперсензитивность и ощущение небезопасности, Постоянная погоня за «великим объектом», благодаря которому изменится вся жизнь, Пустота, усталость, утомленность, Частичное осознание того, как зависть «отгораживает» от других, Ипохондричность, Черно-белое восприятие мира.

Есть несколько разных представлений об этиологии, нак данный момент наиболее распространены в психодинамическом подходе идеи Розенфельда, Кохута, Кернберга.

1. Классический психоанализ: Зигмунд Фрейд. Первое понимание – нарциссизм как сексуальная перверсия (гомосексуальный выбор объекта), второе понимание – нарциссизм как стадия развития, промежуточная между аутоэротизмом и объектной любовью (объектом любви на стадии нарциссизма становится Я как целое), третье понимание – концентрация либидо в собственном Я (постулируется равновесие между Я-либидо и объектным либидо, при нарциссизме одно заполняется другое истощается). При «нарциссическом неврозе» пациент регрессирует до ранних этапов развития в связи с чем не может развивать трансфер в психоанализе, следовательно – психоанализ этим больным не показан. Карл Абрахам. Описал нарциссическую форму сопротивления, когда пациент идентифицируется с врачом, и ведет себя как супераналитик (так он избегает сближения с терапевтом и зависимости от него). Отто Ранк. Женский нарциссизм: 1) естественная любовь к собственному телу, 2) самолюбование собой вследствие непонимания женской красоты мужчинами. Позднее Ранк о таком механизме нарциссизма как «самообожествление индивидуальной воли» (самонадеянное желание быть Богом). 2) Неофрейдисты: Эрих Фромм. По Фрейду получается (вследствие концепции фиксированного либидо), что нарцисс полноценней, чем человек, у которого любовь во вне. Это не так, ибо человек который любит не только себя, не истощается, а обогащается! Карен Хорни. Нарциссизм – это защита от тревожности через идентификацию с воображаемым «идеальным Я». Нарцисс, любящий фантазийный идеальный образ, не способен к истинной заботе о себе. Современные психодинамические подходы: Герберт Розенфельд. Идет от Кляйн. При нациссизме происходит всемогущая интроекция «хорошей груди» и дальнейшая всемогущая проекция собственного Я на этот объект, на хорошую грудь. Ребенок теперь обладает хорошей грудью, обладает матерью и за счет этого происходит контейнирование боли и тревоги (за счет проекции). Отрицается сепаратность Я от внешнего объекта, за счет чего пациенты могут отрицать потребность в какой-либо зависимости от этого объекта. Зависимость – это потребность в объекте любви, который может фрустрировать и поэтому этот объект ненавидится, а ненависть приобретает форму зависти. Зависть – самая первая форма агрессии в объектных отношениях. Нарциссические объектные отношения позволяют избежать агрессивных чувств, возникающие из-за фрустрации и любого осознания зависти. Пациент нуждается во внешних объектах для проекции всех неприемлемых частей, аналитик же используется как «уборная». Хайнц Кохут. Нарциссизм – это форма нормального развития либидо, а не патологическое отклонение в процессе развития либидо. Патологический нарциссизм – результат задержки развития, которая происходит, когда такие важные структуры личности, как Грандиозное Я и «идеализированный родительский образ» не интегрированные должным образом. Это происходит в результате травмирующего разочарования, вызванного матерью, которая была недостаточно утвердительна в ее эмоциональных реакциях на ребенка или, наоборот, не позволила ребенку оценить ее реальные пределы. Т.о., архаическое чувство грандиозности и идеализированный родительский образ разделены и становятся причиной повторяющихся бессознательно мотивированных попыток их реализации. Лечение: сочувствующий психотерапевт, который работает над решением задач развития путем ослабления чувства грандиозности пациента и принятия им разочарования, которое возникает при осознании того, что у идеализированных людей имеются реалистические пределы. Отто Кернберг. Этиология – выраженная фрустрация оральных нужд в период 4-12 мес. Мать: хорошая хозяйка, предсказуемая в своих действиях, но при этом безразличная, бездушная, бессердечная, перфекционисткая, манипулятивная, опасная. Нарциссические пациенты от рождения обладали особым качеством, объективно вызывающим зависть и восхищение. Виды нарциссизма: Нормальный инфантильный; Нормальный взрослый; Патологический. При патологическом нарциссизме Я целостно (в отличие от настоящей пограничной патологии), но оно патологично, это Грандиозное Я, и именно туда вложено либидо (при патологическом нарциссизме речь не идет о либидозном вложении в нормально интегрированную Я-структуру). В контексте агрессии при патологическом нарциссизме Кернберг разделяет следующие варианты: 1) Пограничное функционирование нарциссических личностей: импульсивность, паранойяльность, гнев.2) Манифестация садистических перверзных фантазий. 3) Малигнантный (злокачественный) нарциссизм: пациент может перенести свой страх и боль только путем причинения боли и страха другому. Лечение: психоаналитическая психотерапия с интерпретациями грандиозности, как в негативном, так и в позитивном трансфере.

2. Пограничная личность : существует 2 основные точки зрения на пограничную личность – это уровень патологии (в классификации Кернберга, и пограничной может быть любой тип – шизоидный, гистрионный и др) или тип патологии (как отдельный вариант растройства личности, наряду с другими).

ПЛ как уровень характеризуется выше уже опсиаными особенностями : примитивными защитными механизмами, дифузией идентичносьти, слабостью Эго, недостаточной интегрированностью Супер Эго. ПЛ как расстройство описано в кластере B ДСМ и арактеризуется устойчивым паттерном нестабильности настроения, межличностных отношений и представления о себе (самооценки), начинающийся в ранней молодости и проявляющийся в разных житейских ситуациях. Эти пациенты импульсивны, ск лонны ксуицидальному поведению, часто испытвают чувство скуки и ужас перед тем, чтобы быть покинутыми.

Вне зависимости от решения данного вопроса, все авторы акцентируются на вопросах этиологии данного нарушения: 1) Мастерсон видели фокус проблемы в нарушениях, особенно на стадии сепарации-индивидуации, описанной Малер 2) Кернберг   предполагал   об  отклонении  от  нормы  в  отношениях родители-ребенок на ранней стадии детского развития. 3) ряд авыторов говорит о роли наслесдвтенности в формировании этого нарушения 4) многие описывают роль таких факторов как трудности определения границ между членами семьи, а так же роль насилия.

3.Истерическая личность – театральные, демонстартивные, с выраженным сексуальным поведением. Считается, что в основе истерической организации личности лежит опора на защитные механизмы «вытеснения», «сексуализации» и «регрессии». Кроме того, такие люди часто могут прибегать к контрфобическому «отыгрыванию» (то есть активному приближению пугающего события), что обычно связанно с озабоченностью вымышленной властью и опасностью, исходящими от противоположного пола. Иначе говоря, истероид имеет повышенную склонность вытеснять из сознания (забывать) «неприемлемые» мысли и желания, причём «неприемлемыми» им считаются, в первую очередь, сексуальные желания. Истероиды часто очень сексуально-провокативны, но не осознают этой составляющей своего поведения и часто бывают глубоко шокированы, когда их действия воспринимаются как приглашение к сексу. Постоянная «рассеянная» тревожность истерических личностей интерпретируются как следствие большого количества подавляемых желаний, одновременно присутствующих в бессознательном. Аналогичным образом интерпретируются «истерические конверсии» — как непосредственное выражение бессознательных конфликтов. Наиболее распространённой причиной формирования истерической личности в психоанализе считается семья, в которой ребёнку так или иначе передаётся послание, что люди разного пола не одинаково обладают не одинаковой ценностью и властью. Ребёнок усваивает как часть своего опыта, что его пол является его недостатком, и даже может быть опасен людям противоположного пола, но, через эту опасность, даёт ему определённую власть. Основы истерической личности формируются в период полового созревания, когда формирующаяся сексуальность девочки (или, реже, мальчика) отвергается: родитель противоположного пола становится всё более отстранённым, а родитель своего пола — всё более конкурирующим. То, что от ребёнка требуют чтобы он, с точки зрения сексуальности, оставался ребёнком и ведут с ним себя соответствующе — закладывает в нём склонность к регрессии. Необходимость сдерживать и скрывать свою сексуальность — формирует опору на вытеснение. Наконец, то, какое сильное влияние проявления сексуальности обладают над родителями — закладывает в ребёнке опору на сексуализацию. В представлениях истерической личности о мире обычно наличествует бессознательная гипотеза о слабости и низкой ценности своего пола и, в то же время, об опасности и силе пола противоположного. Жизнь такого человека зачастую оказывается организована вокруг попыток «захватить власть» над лицом противоположного пола и, одновременно, попыток избежать контактов с ним, так как оно кажется опасным и неконтролируемым. Согласно Кернбергу люди с истерическим расстройством личности: зачастую совершают совершенно неадекватный выбор партнера в личной жизни; обычно обладают «импрессионистским когнитивным стилем» — быстро ухватывают общую картину «грубыми мазками» и игнорируют детали, что может приводить к ошибкам.

3) Шизоидное личностное расстройство. Считается что для шизоидной организации личности характерна опора на защитное фантазирование — уход во внутренний мир, фантазии. Кроме того, одной из наиболее характерных защит для шизоида является интеллектуализация, которая позволяет снижать эмоциональное значение происходящего, не теряя с ним связь. Кроме того, шизоидные личности часто опираются на сублимацию, которая может опираться на плоды богатой фантазии шизоида. Предполагается, что первичный конфликт, формирующий шизоидную личность, лежит в области отношений и касается проблем сближения/отдаления. Шизоид постоянно выдерживает значительную дистанцию с людьми, из-за чего вечно жаждет близости. Вместе с тем, близость ассоциируется у него с нарушением границ и поглощением, что заставляет шизоида сохранять дистанцию, для обеспечения собственной безопасности. Для шизоидных личностей часто характерна эксцентричность, игнорирование социальных норм. Одно из объяснений этой особенности заключается в том, что шизоиды понимают «похожесть» на других как состояние «поглощённости». Шизоид может прикладывать значительные усилия для того, чтобы не вписываться ни в какие рамки. Значительную популярность имеет гипотеза о влиянии противоречивых двойных посланий на формирование в ребёнке шизоидного типа личности.